Présenté par Dre Julia Shaw 7 octobre Objectif

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1 Présenté par Dre Julia Shaw 7 octobre 2015 Objectif À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de Faire le counselling approprié du dépistage prénatal Connaître les différences entre les diverses méthodes de dépistage prénatal Savoir quand et comment référer pour un test diagnostique Connaître les bases du programme québécois Savoir comment faire une demande de dépistage prénatal en Outaouais Se situer par rapport aux nouveautés en dépistage prénatal 1

2 Plan Couselling prétest Méthode de dépistage au premier trimestre Méthode de dépistage au deuxième trimestre Méthode de dépistage intégré (DPI) Le rôle de l échographie de semaines dans le dépistage Les tests diagnostiques en gros Le programme québécois de dépistage prénatal Comment faire en Outaouais Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Counselling prétest Est-on obligé d en parler à nos patientes La patiente est-elle obligée de faire ce test Pourquoi offrir le dépistage La patiente peut-elle changer d idée en cours de route Le dépistage prénatal est-il indiqué chez les femmes de plus de 40 ans 2

3 Counselling prétest Généralités Le médecin a une obligation LÉGALE de discuter du dépistage prénatal à toute patiente enceinte, sans égard de l âge Le dépistage prénatal est un choix pour la patiente. Le counselling doit être non directif. La patiente peut changer d avis en cours de processus Les trisomies 21, 18 et 13 sont les anomalies chromosomiques les plus fréquentes. La trisomie 21 représente 1/800 naissances au Québec 80% des T18 et T13: Mort foetale entre 12 et 40 semaines 30% des T21: Mort foetale entre 12 et 40 semaines La trisomie 21 est associée à un retard mental de degré variable, un risque d Alzheimer précoce, un risque de malformation cardiaque, un risque d hypothyroïdie, un risque augmenté de leucémie... Counselling prétest Généralité (suite) L échographie de semaines est normale dans 50% des cas de trisomie 21 Des marqueurs mineurs peuvent être présents et venir modifier le risque établi par l âge maternel ou le dépistage prénatal Le risque de trisomie 21 augmente avec l âge maternel, surtout après 35 ans Cependant, la majorité des mères d enfant trisomiques ont moins de 35 ans 3

4 Counselling prétest Un bon test de dépistage? Le dépistage prénatal n est pas un test diagnostique Il comporte des faux positifs et des faux négatifs Une bonne méthode de dépistage prénatal doit AU MINIMUM offrir Un taux de diagnostic d au moins 75% avec un taux de faux positif de 3% ou moins pour les tests au premier trimestre Un taux de diagnostic de 75% avec un taux de faux positif de 5% ou moins pour les tests au deuxième trimestre Counselling prétest Facteurs qui influencent les résultats Dating adéquat Poids maternel Origine ethnique Diabète sous insuline Âge maternel ATCD d anomalie congénitale Fertilisation in vitro Âge maternel = âge du donneur d ovule 4

5 Counselling prétest Counselling prétest Patiente de plus de 40 ans Selon la SOGC, on devrait abandonner la stratification du risque selon l âge seulement Le dépistage en fonction de l âge maternel s avère inférieur aux récentes approches de dépistage qui font appel à de multiples marqueurs biochimiques, avec ou sans évaluation échographique de la clarté nucale au premier trimestre. Les femmes de 40 ans ou plus ne devraient pas se voir offrir une amniocentèse en l absence de dépistage préalable, puisque l obtention d un résultat négatif au dépistage fait en sorte que leur risque de connaître un risque significatif d'anomalie chromosomique sur le plan clinique demeure inférieur à 1/200. sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui261cpg1107e.pdf 5

6 Counselling prétest Patiente de plus de 40 ans Si on utilise un cut-off de 1/385, le taux diagnostique en utilisant l âge maternel est de 44% et le taux de faux positif est de 16% sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui261cpg1107e.pdf Méthodes au premier trimestre Clarté nucale seule Taux de diagnostic 69 à 75% Taux de faux positif de 5-8,1% Associé à trisomie 21, mais aussi à d autres malformations chromosomiques et à des malformations non chromosomiques telles des malformations du coeur 1/33 avec CN a/d du 95e% et 1/16 avec CN a/d du 99e% et caryotype NORMAL ont une malformation cardiaque. Demander un écho foetal cardiaque ou de niveau II vers semaines à ces patientes ATTENTION!! Il y a des variations opérateur dépendant. Un contrôle de la qualité est donc nécessaire (pas fait partout) 6

7 Méthodes au premier trimestre Conclusion: Clarté nucale seule = NON Méthodes au premier trimestre Test biochimique seul PAPP-A: Diminuer avec T21 hcg : augmenté avec T21 Les deux ensemble ont un taux de diagnostic de 61% et un taux de faux positif de 5% 7

8 Méthodes au premier trimestre Conclusion: Test biochimique seul en T1 = NON Méthodes au premier trimestre Clarté nucale + biochimique + âge maternel Si on utilise un cut-off de 1/300, le taux de diagnostic est de 83% de la T21 et le taux de faux positif est de 5%, ou 78% des T21 si on veut un taux de faux positif de 3%. Ne détecte pas les MTN. On doit donc ajouter un dépistage exhaustif des MTN par écho à semaines ou une mesure de l AFP en T2 (si écho exhaustive pas dispo) 8

9 Méthodes au premier trimestre Conclusion CN + Biochimique + âge maternel = OUI Méthode de dépistage au deuxième trimestre Triple test ue3 + hcg + AFP entre 15 et 20 semaines Cut-off de 1/385: Taux de diagnostic de la T21 de 72% Taux de faux positif de 7% 9

10 Méthode de dépistage au deuxième trimestre Conclusion Triple test = NON Méthode de dépistage au deuxième trimestre Quadritest ou Maternal Serum Screening test (MSS test) ue3 + hcg + AFP + inhibin A entre 15 et 20 semaines Cut-off de 1/230: Taux de diagnostic de 75-80% Taux de faux positif de 3-5% 10

11 Méthode de dépistage au deuxième trimestre Conclusion Quadritest = OUI Dépistage prénatal intégré (DPI) Quadritest + Dépistage biochimique du 1er trimestre: OUI/NON? Triple test + Dépistage biochimique du 1er trimestre + Clarté nucale: OUI/NON? Quadritest + Dépistage biochimique du 1er trimestre + Clarté nucale: OUI/NON? 11

12 Dépistage prénatal intégré (DPI) Quadritest + Dépistage 1er trimestre (DPI sérique): Cut-off 1/200, taux de diagnostic 85% et faux positif environ 4,4% (OUI) Triple test + Dépistage 1er trimestre + Clarté nucale: Cut-off 1/200, taux de diagnostic 88% et faux positif 3% (OUI!) Quadritest + Dépistage 1er trimestre + Clarté nucale (DPI): Cut-off 1/200, taux de diagnostic de 87% et faux positif environ 1,9% (OUI!!) Dépistage prénatal intégré (DPI) 12

13 Le rôle de l échographie de semaines dans le dépistage L échographie détecte: Les anomalies majeures La majorité des MTN Les marqueurs mineurs Ceux-ci MODIFIENT le risque de base qu'on a établi, idéalement avec un moyen de dépistage fiable ou au pire selon le risque lié à l'âge maternel sogc.org/wp-content/uploads/2013/02/162f- CPGJuin2005.pdf Les test diagnostiques L'amniocentèse ou l'échantillon de villus chorionique Lorsqu'un test est positif, la patiente a la possibilité d'aller faire un test diagnostique Ces tests se font en génétique. On y sort le caryotype du foetus et on diagnostique la présence ou l'absence de trisomie 21, 18, 13, ainsi que d'autres anomalies chromosomiques Pour l'amniocentèse, selon la littérature, le risque de perte fœtale varie de 1/100 à 1/700 13

14 Les tests diagnostiques Quand référer la patiente pour un test diagnostique : Dépistage prénatal positif Trouvaille majeure à l'échographie (ex: clarté nucale augmentée) FIV par injection de sperme intracytoplasmique Patiente ou son partenaire ont eu un enfant ou fœtus avec une anomalie chromosomique Patiente ou son partenaire sont porteurs d'un réarrangement chromosomique pouvant mener à une anomalie chromosomique Le programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 14

15 Le programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 Dépistage biochimique intégré AVEC écho dating PAPP-A entre semaines HCG + AFP + ue3 + inhibin A en 2e trimestre ad 20 semaines Pour un seuil de 1/300, le taux de diagnostic est de 85% avec un taux de faux positif de 3% pour la trisomie 21 Peut détecter d'autres trisomies et les MTN. Tout résultat anormal, ex AFP élevé, seront marqués. Les modalités d'investigations reviendront au médecin qui fait le suivi de grossesse Le programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 La clarté nucale sera introduite de manière progressive avec approbation du MSSS, sur recommandation du comité de coordination du programme et fera l'objet de suivi. Pour pouvoir soumettre une CN, le professionnel doit répondre à des critères stricts Titulaire d'un certificat de compétence de la Fetal medicine foundation pour les clarté nucales Faire minimum 50 CN/an Être inscrit au registre du programme 15

16 Le programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 Disponible dans les régions suivantes: Bas Saint-Laurent Saguenay-Lac-Saint-Jean Capitale nationale Mauricie et Centre-du-Québec Estrie Montréal Abitibi-Témiscamingue Côte-Nord Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine Chaudière-Appalache Laval Lanaudière Laurentides Montérégie Nunavik Terre-Crie-de-la-Baie-James Outaouais (1er novembre 2013) Comment faire en Outaouais Historique Jusqu au 1er novembre 2013, l Outaouais ne participait pas au programme québécois de dépistage prénatal Nous avions depuis un certain temps une entente avec CHEO nous permettant d avoir un DPI avec clarté nucale qui se faisait à Ottawa gratuitement ou au 4 Taschereau ($). Les prises de sang étaient envoyées à CHEO avec les résultats d écho Nous avons adhéré au programme québécois à la condition de maintenir l entente avec les hôpitaux d Ottawa afin de continuer d offrir la clarté nucale gratuitement à nos patientes 16

17 Comment faire en Outaouais Clinique échographique du 4 Taschereau Clarté nucale et quadritest Environ 150$ Comment faire: Remplir une feuille du 4 Taschereau et écrire de faire le DPI dessus. La prise de sang peut se faire au laboratoire se trouvant dans le bâtiment. Comment faire en Outaouais Ottawa: Gratuit pour patiente résidente en Outaouais Pour la clarté nucale, remplir la feuille verte de l'ontario. Ne pas oublier d'y mettre la DDM. Faxer au fax central. Ils contacteront la patiente avec un rendez-vous au bon moment selon sa DDM Assurez-vous du numéro de téléphone de la patiente (cell??) 17

18 Comment faire en Outaouais Comment faire en Outaouais Remplir les 2 premières sections avec les renseignements du médecin et les renseignements de la patiente Obtenir la signature de la patiente si elle accepte et indiquer dans la case appropriée si elle refuse Garder la copie Médecin pour numériser au dossier, et remettre les autres à la patiente. Lui mentionner qu elle doit emmener son paquet de feuilles carbonés pour son écho et ses deux prises de sang Les prises de sang doivent être faites au QUÉBEC 18

19 Comment faire en Outaouais Si la patiente est entre 13 et 20 semaines Quadritest (ou Maternal serum screening test) Remplir la feuille du programme québécois La patiente ne fera que la deuxième prise de sang et ils feront le Quadritest Comment faire en Outaouais 19

20 Comment faire en Outaouais Dépistage positif: VOUS êtes responsable d'aviser la patiente, pas le laboratoire ni l'hôpital Rappelez à la patiente que c'est un test de dépistage et donc il est possible que ce soit un vrai positif ou un faux positif Offrez-lui de la référer pour un test diagnostique et donnez-lui un peu d'information (voir test diagnostique) Comment faire en Outaouais Dépistage positif (suite) Remplir la requête spécifique en génétique et la remettre à la patiente avec les informations suivantes Copie des feuilles Copie des échos Copie du DPI DDM Groupe sanguin Faxer la requête en génétique * Si vous référez avant le DPI, même manière sauf que vous faxer le tout en génétique dès le début 20

21 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel C est quoi? La mère et le foetus produisent tous les deux de l ADN non cellulaire (cell-free DNA) Des fragments foetaux de cell-free DNA sontdétectables à partir de 4 semaines, mais suffisants à partir de 7-10 semaines On l obtient selon diverses techniques. Chaque laboratoire utilise une technique qui peut être différente Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Shotgun massively parallel sequencing : des millions de brins d ADN foetal sont mappés pour obtenir un génome correspondant. Les aneuploïdie auront un excès ou déficit du chromosome en question 21

22 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Targeted massively parallel sequencing : amplifie de manière sélective le chromosome recherché (21, 18, 13) (ok si jumeaux) Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Maternal DNA substracted out : L ADN foetal est séquencé (pas si jumeaux) 22

23 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel C est un test de dépistage, pas de diagnostic Avantages : résultats rapides, facile (1 prise de sang), pas de risques de FC, précis à plus de 99% pour T21, moins de faux positif (0,2%) Désavantages : Coût, échec du test dans 2-4% des cas, limité dans ce qu il détecte (vs amniocentèse qui teste pour ++ anomalies), perte des bénéfices des autres dépistages (ex. aug du PAPP-A peut indiquer un risque plus élevé d anomalie placentaire et n est pas dépistée avec ADN foetal) Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Des études sur ce nouveau moyen de dépistage ont été faites d'abord sur de petites cohortes, mais plus récemment sur des cohortes plus larges Limité à des patientes à haut risque selon l'âge, un dépistage positif ou des anomalies échographiques Elles comparent l'adn foetal dans le sang maternel à des échantillons de villus chorionique ou de l'amniocentèse (échantillon sanguin suivi du test diagnostique) Variations dans la méthodologie et l'analyse qui ne permettent pas de résumer les résultats, mais utilisaient les mêmes technologies. Par contre, le taux de diagnostic approchait 100% avec un taux de faux positif de moins de 1% 23

24 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Les études étaient Surtout sur la trisomie 21, mais les tests sont utilisés aussi pour T18 et T13 Plus de variations dans la détection, mais si utilisé avec une approche séquentielle, serait ok Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Avant que ces tests ne remplacent les autres tests de dépistages, des études sur des populations à risque normal doivent être faites, ainsi que des études coûtbénéfice car $$$ Par contre les femmes à risque élevé ou avec DPI positif ou avec trouvailles à l'écho, devraient se voir offrir ces tests (au privé donc $$), après un counselling (ADN fœtal n'est pas un test Dx, limite du test, ) 24

25 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Recommandations de la SOGC La recherche d'adn fœtal est une option qu'on peut offrir aux femmes à risques élevés au lieu d'une amniocentèse d'emblée, après counselling Aucune décision obstétricale irrévocable ne devrait être prise si le test d'adn fœtal est positif sans confirmer avec un test invasif Quoique prometteur pour le dépistage, des études sur les femmes à risques normaux et une baisse significative du coût doivent être faits. Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Le petit nouveau : Nukléo Test maison élaboré par la clinique OVO Études faites par la clinique OVO, aucune autre étude faite, moins de recul que pour les autres tests En ce moment, OVO offre le test nukléo EN MÊME TEMPS que le test Harmony. (Raison???) Avantage : moins cher, mais surtout, a fait baisser le prix des autres tests (compétition) 25

26 Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Nukléo: 21, 18, : n existe pas 2015: 495$ Harmony (ok si jumeaux) 21, 18, 13 +/- chromosomes sexuels 2014 : 795$ à 815$ 2015: 495$ Panorama (pas si jumeaux) 21, 18, 13, X, Y et triploïdie, sexe 2014 : 795$ 2015: 565$ Plus si ajoute certaines autres recherches (ex. DiGeorge, cri-du-chat,...) ex; ad 795 avec panorama pour le test étendu Les prix peuvent varier Le dépistage prénatal par ADN foetal dans le sang maternel Comment fait-on en Outaouais On fait une prescription pour le test sur une feuille de prescription (papier jaune) vs formulaire en ligne (ex. site Dynacare pour Harmony) Harmony : Dynacare blv Gréber, Gatineau ( ) blv Montclair, Gatineau ( ) rue de l Atmosphère ( )... Panorama : Lifelabs O Connor street, Ottawa ( ) 1919 Riverside Dr Suite 105, Ottawa... 26

27 Questions Références publication.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/do cumentation/2010/ pdf sogc.org/wpcontent/uploads/2013/01/gui 261CPG1107E.pdf sogc.org/wpcontent/uploads/2013/04/gui 287CPG1302E.pdf NIPT, William Ehman MD, présenté en novembre 2014 durant le forum de médecine familiale du collège des médecins de famille du canada 27