ANEMIES. Dr Eric DECONINCK Service d hématologie BESANÇON

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1 ANEMIES Dr Eric DECONINCK Service d hématologie BESANÇON

2 ANEMIES -L anémie : le diagnostic le plus fréquent en hématologie. -Parvenir à faire le diagnostic physiopathologique d une anémie doit faire partie du bagage de tous praticiens. -L anémie par carence martiale ou ferriprive est la première cause d anémie.

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4 Anémies - Définitions Rappels: Hématies; durée de vie 120 Jours Anémies régénératives = réticulocytes > 150 G/L Définition de l anémie ; diminution de la masse d hémoglobine circulante Anémie = baisse de l hémoglobine circulante Éliminer les fausses anémies par hémodilution et ne pas sous-estimer en cas d hémoconcentration Hyperprotidémie Perfusions trop abondantes Déshydratation, Diurétiques

5 Anémies - Définitions Signes biologiques Diagnostic positif Taux d Hémoglobine : < 11.5 g/dl chez la femme adulte < 13 g/dl chez l homme adulte Pas le nombre de GR, pas l hématocrite Diagnostic étiologique Volume Globulaire Moyen : 80 à 100 fl = normocytaire < 80 fl = microcytaire > 100 fl = macrocytaire CCMH : 32 à 36 = normochrome < 32 = hypochrome Réticulocytes : < /l = non régénérative > /l = régénérative

6 Anémies - Clinique Signes cliniques & éléments de tolérance 1. La pâleur: 2. La symptomatologie fonctionnelle anoxique Généralisée Cutanéo-muqueuse (unguéale & conjonctives) Signes de gravité: Hb ~ Signes fonctionnels+++ Signes fonctionnels Asthénie Dyspnée Vertiges, céphalées Tachycardie Fonction de l âge, rapidité, pathologie Décompensation pathologie cardio-vasculaire ++++

7 ANEMIES - Mécanismes Anémies Central = arégénératives Trouble de la production Synthèse de l Hb (Fer, folates, B12) < synthèse de l EPO Atteintes des progéniteurs des GR, ou de la cellules souche > synthèse d inhibiteurs (TNF..) envahissement médullaires fibroses médullaires Périphériques = régénératives Perte excessives hémorragies ++ hémolyse pathologiques! Mécanismes intriqués existent

8 Anémies Classification à usage clinique Anémie Si Hb < 115 g/l (femme) < 130 g/l (homme) Anémie isolée VGM > 80 fl & CCMH > 31% Réticulocytes > 120 = A. régénératives VGM < 80 & CCMH < 31% réticulocytes VGM > 100, Réticulocytes < 120 = A. macrocytaires arégénératives A. Microcytaires ou hypochrome VGM < 100 Réticulocytes < 120 = A. normocytaires arégénératives

9 ANEMIES Classification à usage clinique Anémies microcytaires à Fer sérique diminué Carence martiale Anémie inflammatoire à Fer sérique normal ou augmenté Anomalies de l Hémoglobine ou du GR Bilan martial +++

10 ANEMIE Classification à usage clinique Anémies régénératives normo / macrocytaires Hémorragies aiguës Hémolyses Bilan d hémolyse +++

11 Souvent associées à d autres anomalies de la NFS +++ ANEMIE Classification à usage clinique Anémies macro/ normocytaires non régénératives Macrocytaires Alcoolisme chronique Carence vit B12/ folates Hémopathies Normocytaires Insuffisances endocriniennes ou rénales Hémopathies

12 Anémies microcytaires Anémie isolée!!! VGM < 80 & CCMH < 31% A. Microcytaires ou hypochromes Fer sérique & transferrine, VS Fer N VERIFIE Fer < & transferrine > Fer < & transferrine < + VS>, hyper 2, >fibrinogène EP de l Hb Anémie par Carence martiale +++ Anémie inflammatoire Thalassémies

13 Anémies microcytaires Fer < & transferrine > Anémie par Carence martiale +++ «Indication du dosage du fer & de la transferrine ou de la ferritine» A. /carence martiale A. inflammatoire Thalassémies Fer bas bas N Transferrine haute N ou basse N Ferritine basse N ou > N ou > Remarque; la ferritine renseigne sur les réserve en fer; elle est donc augmentée dans les surcharge en Fer

14 Anémies Métabolisme du fer Fer alimentaire mg/jour Erythroblastes Fer Transferrin e mg mg Globules Rouges 90% Ferritine mg Macrophages Pertes 1mg (ho) 3mg (Fe)

15 Anémies par carence martiale Anémie par Carence martiale Investigations étiologiques Ménorragies ++ (tumorales) Digestive (hautes ++, ou basses) Carences d apport

16 Anémie par carence martiale - Clinique Anémie par Carence martiale Autres symptômes: neutropénie, thrombocytose fissures commissures labiales altération des ongles & glossite

17 Carence martiale - Traitement Le traitement curatif d'une anémie par carence martiale comporte la prescription d'un sel de fer per os à la posologie de 2 à 3 mg de fer métal/kg/jour, et ce pendant une durée minimale de 4 à 6 mois. Le traitement parentéral doit être réservé aux rares cas où un traitement per os bien conduit s'avère impossible ou inefficace. Les présentations à usage parentéral ne doivent pas être prescrites par voie orale ou sublinguale. Le traitement curatif doit être accompagné d'un traitement de la cause. Vérifier la normalisation de l'hémogramme et des réserves martiales (ferritinémie) à la fin du traitement. Ne pas oublier! Traitement de la cause ++++ En l absence de normalisation Prise du médicament? Cause associée (Fer + folates) (carence martiale + inflammation saigne) cancer colique infecté qui

18 Thalassémies! Bassin méditerranéen +++ Afrique Asie

19 ANEMIES Anémies normocytaires non régénératives Anémie isolée Anémie = pas hémodilution Isolée = pas neutropénie pas de thrombopénie VGM > 80 & CCMH > 31% réticulocytes Éliminer 3 causes avant de faire un myélogramme! Syndrome inflammatoire (vs, CRP, hyper 2, fibrine) Insuffisance rénale (créatinine) TSH +/- hormones sexuelles VGM < 100 Réticulocytes < 120 = A. normocytaires arégénératives

20 ANEMIES Anémies normocytaires non régénératives II VGM < 100 Réticulocytes < 120 = A. normocytaires arégénératives 3 causes éliminées Myélogramme Erythroblatopénie - Isolée - Thymome - Maladie AI Envahissement médullaire LA, MM, LNH, LAT, cancers MDS +++ Moelle pauvre Non diagnostique BM Aplasies Fibroses

21 ANEMIES Anémies régénératives normocytaires Anémie isolée VGM > 80 & CCMH > 31% réticulocytes Rechercher d URGENCE Un saignement aiguë ++++ Un ictère Une splénomégalie > bilirubine non conjuguée < de l haptoglobine Réticulocytes > 120 = A. régénératives Hémorragie = urgence En fait réticulocyte augmentent en 3-4 jours Rechercher ++ H non extériorisée; TR +++

22 ANEMIES Anémies régénératives normocytaires II Anémie isolée VGM > 80 & CCMH > 31% réticulocytes Réticulocytes > 120 = A. régénératives Saignement =0 Bilirubine NC > Haptoglobine basse = A Hémolytique cf. Bilirubine NC = N Haptoglobine = N =régénération médullaire après Tt /Fer, folates, B12 post-chimiothérapie Sédation SD inflammatoire

23 ANEMIES Anémies hémolytiques: mécanismes AH corpusculaire Congénitales++: Membrane Déficits enzymatiques Hémoglobinopathies Acquise: HPN AH extra corpusculaire Acquise: immunologique & autoimmune infectieuse (paludisme++) toxique (venin, toxique, plomb) mécaniques (MAT, prothèse cardiaque & CEC)

24 ANEMIES Causes multiples! Anémies hémolytiques Dans un contexte aigu Éliminer +++ Septicémies Médicaments toxique ou immuno allergique Rechercher des schizocytes (signes de MAT ++) La démarche diagnostique est centrée, en dehors d un contexte évocateur sur le test de Coombs et la morphologie des GR

25 ANEMIES Anémies hémolytiques (en dehors d un contexte évocateur) Test de Coombs & frottis sanguin Coombs + Hémolyse autoimmune Pneumopathie à mycoplasme Médicaments Virus LED, sclérodermie Hémopathies lymphoïdes Coombs - & anomalies frottis P congénitales (drépanocytose, MC) MAT autres Coombs - & frottis N HPN (thromboses, cytopénies?) P congénitales enzymatiques (G6PD)

26 ANEMIES Anémie isolée Alcoolique patent +/- cirrhotique Macrocytose modéré = stop! (souvent hypersplénisme) VGM > 80 & CCMH > 31% Systématiquement penser à l insuffisance thyroïdienne (TSH) réticulocytes En dehors de ces 2 cas et si le VGM > 110 Myélogramme +++ VGM > 100, Réticulocytes < 120 = A. macrocytaires arégénératives

27 ANEMIES Anémie macrocytaire arégénérative (2 causes exclues) Myélogramme MDS Cause la + fréquente +++ Souvent neutropénie et/ou thrombopénie La cytologie permet la Distinction des sous types AR, AREB, AREB-t, ASAI Cf. Ce n est pas un MDS Moelle mégaloblastique Dosage vitamine B12 et Folates sériques & érythrocytaires PN hyper segmenté mégaloblastes Plus rarement autres hémopathies malignes (MM, LAM)

28 ANEMIES Moelle mégaloblastique Folates N ou > B12 basse Maladie de Biermer C est la cause la plus fréquente Sd neurologique?, vitiligo ++ Dyspepsie ++ Neutropénie et thrombopénie fréquente Tubage gastrique achlorhydrie R à l histamine Ac anti-fi, FI. Autres causes Gastrectomie totale, résection iléale Pullulation microbienne, bothriocéphale M cœliaque, M de Crohn Folates bas B12 N Carences d apport ++ Régimes pauvres en légumes, alcool Sd de malabsorption, sprue tropicale Médicaments (anti-convulsivant, MTX, TMP) Augmentation des besoins Grossesse +++, croissance Alcool A hémolytiques chroniques Pertes excessives hémodialyse

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30 ANEMIES Principes du traitement de l anémie de Biermer et des carences en folates A) Traitement des carences en vitamine B12 (! Tt à vie +++) Il repose sur un traitement parentéral de vitamine B12 en 2 temps. Le premier pour reconstituer le stock et le deuxième pour empêcher la carence de se reproduire. Traitement d attaque : 1000 intra musculaire, 10 injections au total ( cyanocobalamine) Le traitement d entretien repose sur l injection par voie IM de Vitamine B12 4 fois par an, à vie. En cas d intolérance on utilise la Vitamine B12 en sub lingual B) Traitement des carences en folates Il repose sur la prise de 1 comprimé de foldine per os : SPECIAFOLDINE à 5 mg pendant 2 à 3 mois, jusqu'à normalisation des réserves ou en prophylactique chez les femmes enceintes. Il est inutile d augmenter la dose, la foldine est absorbée à 100% par le tube digestif. Les formes apportant de l acide folinique : OSFOLATE per os ou LERDERFOLINE en ampoule ne doivent être prescrites que dans : Les malabsorptions digestives Les alimentations parentérales

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33 ANEMIES Cas cliniques

34 Cas cliniques 1 ANEMIES Femme de 73 ans Chute dans un escalier fracture de la hanche Histoire de diarrhée depuis 1 mois Comportement bizarre Examen: Pâleur et ictère Tachycardie à 120/min Ecchymoses aux 4 membres Langue lisse et dépapillée Perception vibratoire abolie aux 2 pieds

35 Cas cliniques 1 ANEMIES

36 Cas cliniques 1 ANEMIES Macrocytose PN hyper segmentés

37 Cas cliniques 1 ANEMIES Anémie macrocytaire arégénérative Neutropénie Thrombopénie moelle mégaloblastique myélogramme Quels examens Demandez vous?

38 Cas cliniques 1 ANEMIES ACIDE FOLIQUE: L) (serum) ACIDE FOLIQUE: nmol / L) (érythrocytes) 12 nmol/l (N = 4-22 nmol / 421 nmol/l (N = Folates N ou >; B12 basse Maladie de Biermer Autres causes Gastrectomie totale, résection iléale Pullulation microbienne, bothriocéphale M cœliaque, M de Crohn VITAMINE Maladie B de 12 : Biermer 52 pmol/l (N = pmol / L) C est la cause la plus fréquente Sd neurologique?, vitiligo ++ Dyspepsie ++ Neutropénie et thrombopénie fréquente Tubage gastrique achlorhydrie R à l histamine Ac anti-fi, FI. Traitement d attaque : 1000 intra musculaire, 10 injections au total ( cyanocobalamine) Le traitement d entretien repose sur l injection par voie IM de Vitamine B12 4 fois par an, à vie.