Hygiène, Risque et Qualité : une collaboration efficace au profit de la gestion des risques en endoscopie :

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1 Hygiène, Risque et Qualité : une collaboration efficace au profit de la gestion des risques en endoscopie : A. BOUDILMI : Ingénieur qualité / Gestion des risques B. GRISI : Praticien en Hygiène ARLIN Rhone Alpes 19 novembre

2 Contexte 2012 Nouvelle Circulaire Prion déc Inspection ARS sur la pratique des duodénoscopies interventionnelles Groupe de travail certification 2013 : GDR a priori et a posteriori en endoscopie ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

3 Endoscopie à l Hôpital Nord Ouest Villefranche Digestive 3000 endoscopies Bronchique 500 endoscopies Pneumo + Réanimation 3 sites 35 appareils 1 LDE - 0 Eset Autres ORL Mise en place d une Activité d Urologie Anesthésistes p/audit/endoscopie ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

4 Réalité du risque infectieux en endoscopie 1 Risque de contamination Bactérienne : Risque endogène par passage systémique à partir de la flore du patient : Bactériémies le plus souvent asymptomatiques Dilatations, gastrostomies Sclérose de varices Risque exogène : via le Matériel d endoscopie Biopsie et aiguilles de sclérose sont à UU Via l environnement : eau, air surfaces et LDE Risque de transmission Virale Hépatite C Prion Théorique = Principe de Précaution ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

5 Réalité du risque infectieux en endoscopie 2 Risque de transmission Bactérienne Risque endogène par passage systémique à partir de la flore du patient : Bactériémies le plus souvent asymptomatiques Dilatations, gastrostomies Sclérose de varices Risque exogène : via le Matériel d endoscopie Biopsie et aiguilles de sclérose sont à UU Via l environnement : eau, air surfaces et LDE Risque de transmission Virale Hépatite C Prion Théorique = Principe de Précaution ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

6 Les mesures de prévention du risque infectieux en endoscopie 1 Respect des bonnes pratiques d hygiène Précautions standards HDM EPI Entretien des Surfaces Gestion des produits Entretien des endoscopes et matériel annexe Les procédures d entretien manuel, automatisé les prélèvements : procédures, résultats et CAT les produits : choix La maintenance Entretien de l environnement Eset Qualité de l eau ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

7 Les mesures de prévention du risque infectieux en endoscopie 2 Respect des Bonnes pratiques d hygiène Entretien des endoscopes et matériel annexe Entretien de l environnement Précautions standards HDM EPI Entretien des Surfaces Les procédures d entretien manuel, automatisé les prélèvements : procédures, résultats et CAT les produits : choix et manipulation La maintenance Qualité de l eau Prélèvements LDE ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

8 Mais également d autres risques liés à l endoscopie Risques liés à la programmation Risques professionnels - non respect de la programmation - intervention non programmée - Identitovigilance : erreur de patient - patient non ou mal préparé - dossier absent, incomplet, mélangé - ignorance ou sous estimation d'un risque lié au patient - salle d acte non remise en état, non prête - Manutention de charges - Mauvaise posture, disposition du poste de travail - Accidents d exposition au sang - Contact avec un agent infectieux - Nuisances avec produits chimiques (vapeurs, contact) - Défaillance ou rupture de l informatique Risques Informatiques.. - Défaut de paramétrage du logiciel de désinfection (automate de désinfection) - Accès non autorisé aux données de traitement / Communication de mots de passe - Défaut de sauvegarde informatique des données de traitement des endoscopes - ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

9 Référentiels Manuel Assurance qualité en endoscopie CNITILS Recommandations SFED Recommandations CTINLIS Manuel de Certification V 2010 : PEP secteurs à risques Analyse à PRIORI CCLIN SUD OUEST ARLIN Rhône-Alpes 19 novembre

10 Recommandations SFED : Gestion du risque infectieux en endoscopie Evaluation du risque PRION Check List en endoscopie Positionnement sur ORDRE DE PASSAGE / VIH et hépatite C Douche preop 1 ENDOSCOPE/ 1 GESTE Réflexion sur l équipement minimum en fonction du nombre d endoscopie; ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

11 Méthode des 5M Audit 2007 ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

12 Audit PS en endoscopie 2005 HYGIENE DE MAINS : AVANT 50% - APRES 65% PORT DE GANTS 98% PORT DE TABLIER UU 17% PORT DE MASQUE 18% PORT DE LUNETTES OU VISIERE 6% Cclin sud ouest 2005 ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

13 Les incertitudes Concernant la prévention du risque infectieux CAT en fonction des résultats micro bio: ENQUETE rephh 2012 Les produits APA : désinfection de haut niveau Les nouveaux produits prionicides Les ESET Le carnet de vie de l endoscope ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

14 L inspection ARS Organisation générale de l activité de D I Autorisation activité, gestion des risque et vigilants, signalement des EIG Personnel Organigramme, qualification, formation & habilitation, hygiène et sécurité Contrôle du risque de transmission des ATNC Circulaire 1 er décembre 2011 a mettre en place Assurance qualité RAQ système documentaire Audit organisationnel ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

15 Etat des lieux Points forts Equipe d endoscopie constituée d IDE motivées et fédérées autour des médecins Locaux récents & LDE performant Services en pleine expansion Nouvelles activités intégrées au processus Actuellement 12 Ide concernées par cette activité ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

16 Etat des lieux Points d amélioration Procédures datant de 2006 non actualisée avec le changement des produits Précautions Standards peu suivies, non évaluées Réorganisation des Prélèvements endoscopes : /labo extérieur depuis 2011 Absence d Audit des procédures Pas de dépistage prion systématique Personnel : formation continue non formalisée Encadrement éloigné. Maintenance : information et coordination ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

17 Indicateur composite L Pineau SFED 2012 AUDIT ORGANISATIONNEL ET DE MOYENS FORMATION DU PERSONNEL EXISTENCE D UNE PERSONE RESSOURCE INDICATEUR COMPOSITE EVALUATION DES PRATIQUES PRELEVEMENT MICROBIO ENDOSCOPES ET LDE ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

18 Monter un Groupe de travail en endoscopie et travailler en démarche projet pour répondre aux exigences du critère PEP Coordonnateur projet : RAQ / Gestionnaire de risques Groupe de travail pluridisciplinaire : Chef de service Gastroentérologue, Cadre supérieur de santé, Cadre de santé, Médecin hygiéniste, Ingénieur informaticien, IDE bloc d endoscopie, IDE en Consultation d urologie, IDE en Consultation d ORL, IDE technique en réanimation, Technicien biomédical. 18

19 A partir de l état des lieux, faire travailler le groupe suivant un programme d actions pluridisciplinaires sur l année 2012 : Un état des lieux issu : De l autoévaluation du critère PEP Référence = Cotation C Résultat initial pour HNO en juin 2012 : 65.4%, recommandation si on reste en C Objectif : Eviter la recommandation en passant au minimum en B Échéance : Avant visite février 2013 Des résultats de l inspection ARS En complément, réalisation d un audit processus assurance qualité 19

20 A partir de l état des lieux, faire travailler le groupe suivant un programme d actions pluridisciplinaires sur l année 2012 : Synthèse du programme d actions : mise en place du système documentaire de management de la Qualité en endoscopie avec les professionnels de terrain, nomination d un cadre de santé responsable de la régulation de l activité d endoscopie, déploiement d un logiciel (IPOP) de prise en charge de l acte d endoscopie, analyse a priori des risques avec un plan d actions hiérarchisés sur des risques de criticité 3, mise en place d un CREX (analyse par les professionnels de terrain des Evénements indésirables porteurs de risques signalés) 20

21 A partir de l état des lieux, faire travailler le groupe suivant un programme d actions pluridisciplinaires sur l année 2012 : mise en place du système documentaire de management de la Qualité en endoscopie, S T R U C T U R E D O C U M E N T A I R E D E L A S S U R A N C E D E L A Q U A L I T E L e M a n u e l 1 e r n iv e a u Q u a lité L e s p ro c é d u re s 2 è m e n iv e a u g é n é ra le s L e s m o d e s o p é ra to ire s 3 è m e n iv e a u o u P ro to c o le s te c h n iq u e s L e s s u p p o rts d e n re g is tre m e n ts 4 è m e n iv e a u e t la d o c u m e n ta tio n q u a lité 21

22 Extrait du programme détaillé de travail ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

23 Gestion a priori des risques : Une méthodologie de travail et des outils 1 Analyse fonctionnelle du processus 3 Retour d expériences : Données locales ; Littérature ; 2 Définition spécifique à l étude : Liste générique de risques ; Grille de recueil ; Outils d évaluation (Vraisemblance, Gravité, Criticité ) 4 Analyse Préliminaire des Risques : visites auprès des professionnels 5 Plan d actions de maîtrise des risques hiérarchisés Schema méthodologique d analyse ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

24 1 Analyse fonctionnelle du processus ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

25 2 Définition spécifique à l étude : Des échelles d évaluation ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

26 4 Analyse Préliminaire des Risques : visites sur le terrain 5 Plan d actions de maîtrise des risques hiérarchisés (extrait en criticité 3) ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

27 Conclusion1 : bénéfice en qualité Mise en place un processus continu d amélioration de la qualité et de la sécurité en endoscopie (le PDCA ou la roue de Deming) 4 / ACT Agir et réagir Corriger Améliorer 1 / PLAN Prévoir Planifier Organiser Système documentaire d assurance qualité 3 / CHECK Evaluer Relever les points positifs Relever les écarts et les analyser 2 / DO Faire ce qui est prévu ARLIN Rhone Alpes 19 novembre Niveau de qualité et de sécurité 27 27

28 Conclusion 2 : bénéfice en HYGIENE Dépistage Prion : organisé en endoscopie digestive sous AG en bonne voie pour les autres actes ( uro,broncho ) et en consultation Procédures d entretien des locaux sont actualisées Matériel de Transport des endoscopes commandé Réflexion sur l organisation des taches Aide technique Vs désinfection du matériel en cours formation des personnels formation niveau 1 organisée Développer une collaboration avec le service BIOMEDICAL : Achat en amont, mise en service, maintenance ARLIN Rhône Alpes 19 novembre

29 Conclusion 3 Dynamique crée par la certification/inspection a permis de faire évoluer les pratiques d hygiène en endoscopie Développer la culture sécurité en endoscopie apparenté au secteur opératoire AUDIT désinfection programmée en 2014 Collaboration fructueuse entre équipe de Gestion Des Risques et Service d Hygiène reproductible sur d autres sujets : bloc opératoire, linge, déchets Améliore la lisibilité de nos actions au niveau institutionnel ARLIN Rhône Alpes 19 novembre