RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSURÉ

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1 A remplir par le secrétariat 24, rue du Rocher PARIS : : : prevoyancefer@wanadoo.fr Association régie par la loi du 1 er juillet 1901 ORIAS : SA à directoire et conseil de surveillance au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances RCS PARIS. Siège social : 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 N D IMMATRICULATION DATE D EFFET : Bulletin d adhésion relatif au contrat d assurance de groupe N 1648 R/85555 Formule de financement en prévision des frais d obsèques à retourner au secrétariat de Prévoyance Fer RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSURÉ Qualité civile : M Mme Mlle Situation de famille Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) PACSE Vie maritale Nom de naissance :... Nom d usage :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Dépt :... Si salarié ou pensionné SNCF Profession :... N d immatriculation SNCF... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Adresse : Commune :... Code postal :... Exemplaire Assureur Pièces justificatives d identité de l assuré (Joindre une copie recto/verso datée et signée d une pièce d identité en cours de validité) Nature (CNI, passeport ou titre de séjour) :... N de la pièce d identité :... Date de délivrance :... Date d expiration... Autorité ayant délivré la pièce d identité :... Lieu de délivrance :... Résident Fiscal Français : Oui Non, pays :... Nationalité : Française Autre, précisez obligatoirement :... L assuré s engage à informer Prévoyance Fer de tout changement de situation. Assuré majeur protégé (1) : Oui Non (si oui, remplir systématiquement le formulaire «document Multi Représentants») (1) pour les majeurs sous curatelle ou sauvegarde de justice

2 Garanties Je souhaitre être garanti pour un capital de : Mode de paiement Je choisis : une cotisation unique des cotisations temporaires fixes pendant 10 ans des cotisations viagères Pour les cotisations temporaires ou viagères, je choisis le barême : des primes annuelles correspondant à une cotisation de... (prélevé une fois par an) des primes mensuelles correspondant à une cotisation de... /mois La périodicité de prélèvement est fixée par Prévoyance Fer Je suis salarié ou pensionné de la SNCF, j autorise Prévoyance Fer à prélever le montant de mes cotisations sur mon salaire ou sur ma pension. Je suis conjoint (d un salarié ou pensionné de la SNCF), je demande à ce que mes cotisations soient prélevées sur son salaire ou sur sa pension. Dans ce cas, le conjoint salarié ou pensionné de la SNCF remplit le cadre ci-dessous. Je soussigné(e)... N d immatriculation SNCF autorise Prévoyance Fer à prélever les cotisations de mon conjoint sur mon salaire ou sur ma pension. Fait à... le... Signature Je suis ni cheminot, ni conjoint de cheminot, je fais remplir l attestation de parrainage ci-jointe et je choisis de régler mes cotisations : Par virement bancaire, par prélèvement SEPA, par chèque. Pour toute question, nous contacter au Bénéficiaires en cas de décès En cas de décès, je désigne comme bénéficiaire : La personne physique ou l entreprise de pompes funèbres ayant financé ou pris en charge mes obsèques (sur justificatifs ), à hauteur des frais engagés, le solde revenant à mes héritiers ou à mes bénéficiaires désignés ci-après. Désignation de bénéficaire(s) du reliquat éventuel en cas de décès (cocher les cases de votre choix) : En cas de décès, je désigne comme bénéficiaires : Mon conjoint (non séparé et non divorcé), à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part ses descendants par parts égales entre eux, à défaut les survivants par parts égales entre eux, à défaut ses héritiers par parts égales entre eux. Clause libre (indiquez nom, prénom(s), date et lieu de naissance des bénéficiaires) A défaut mes héritiers. (A défaut de désignation, c est la première clause qui s applique). Ces justificatifs ne sont pas à fournir au moment de l adhésion. Page 2 sur 3

3 DÉCLARATION DE L ASSURÉ A compléter et à signer quelle(s) que soit(soient) la(les) garantie(s) choisie(s) Je soussigné(e),... m engage à assurer le paiement de mes cotisations. avoir donné mon adhésion aux statuts de l association. reconnais en application des articles L , A132-4 et L141-4 du code des assurances, avoir pris connaissance de la notice d information relative au contrat établie par l assureur et la conserve en ma possession. adhère au contrat d assurance de groupe n 1648 R souscrit par Prévoyance Fer auprès de CNP Assurances. m engage à aviser immédiatement Prévoyance Fer de tout changement de domicile et de toutes modifications de ma situation familiale. m engage à transmettre à Prévoyance Fer la photocopie recto verso, datée et signée, d une pièce d identité en cours de validité. donne mon accord à l utilisation par l assureur de la langue française pendant toute la durée de l adhésion. reconnais avoir été informé qu en cas d acceptation par le bénéficiaire, sa désignation devient irrévocable et que toute opération sur mon adhésion à ce contrat, notamment pour le changement de bénéficiaire, nécessitera son accord préalable. reconnais avoir également reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. peux renoncer à mon adhésion au contrat n 1648 R pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de prise d effet du contrat (date indiquée sur le certificat d adhésion). Cette renonciation peut être faite au moyen d une lettre recommandée avec avis de réception, dont un modèle est inclus dans le notice d information, envoyée au secrétariat de Prévoyance Fer. Conformément à la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je reconnais disposer d un droit d accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et ses prestataires. Sauf opposition de ma part auprès de CNP Assurances, les données recueillies pourront également être utilisées à des fins de prospection commerciale par CNP Assurances et ses partenaires. Fait en double exemplaire à..., le... Signature de l Assuré Signature du(des) représentant(s) de l Assuré majeur protégé (1) (Signature précédée des nom, prénom et qualité) (1) Pour les majeurs sous curatelle ou sous sauvegarde de justice Page 3 sur 3

4 24, rue du Rocher PARIS : : : prevoyancefer@wanadoo.fr Association régie par la loi du 1 er juillet 1901 ORIAS : SA à directoire et conseil de surveillance au capital de entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances RCS PARIS. Siège social : 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Bulletin d adhésion relatif au contrat d assurance de groupe N 1648 R/85555 Formule de financement en prévision des frais d obsèques exemplaire à conserver RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS DE L ASSURÉ Qualité civile : M Mme Mlle Situation de famille Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) PACSE Vie maritale Nom de naissance :... Nom d usage :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Dépt :... Si salarié ou pensionné SNCF Profession :... N d immatriculation SNCF... Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Adresse : Exemplaire Assuré Commune :... Code postal :... Pièces justificatives d identité de l assuré (Joindre une copie recto/verso datée et signée d une pièce d identité en cours de validité) Nature (CNI, passeport ou titre de séjour) :... N de la pièce d identité :... Date de délivrance :... Date d expiration... Autorité ayant délivré la pièce d identité :... Lieu de délivrance :... Résident Fiscal Français : Oui Non, pays :... Nationalité : Française Autre, précisez obligatoirement :... L assuré s engage à informer Prévoyance Fer de tout changement de situation. Assuré majeur protégé (1) : Oui Non (si oui, remplir systématiquement le formulaire «document Multi Représentants») (1) pour les majeurs sous curatelle ou sauvegarde de justice

5 Garanties Je souhaitre être garanti pour un capital de : Mode de paiement Je choisis : une cotisation unique des cotisations temporaires fixes pendant 10 ans des cotisations viagères Pour les cotisations temporaires ou viagères, je choisis le barême : des primes annuelles correspondant à une cotisation de... (prélevé une fois par an) des primes mensuelles correspondant à une cotisation de... /mois La périodicité de prélèvement est fixée par Prévoyance Fer Je suis salarié ou pensionné de la SNCF, j autorise Prévoyance Fer à prélever le montant de mes cotisations sur mon salaire ou sur ma pension. Je suis conjoint (d un salarié ou pensionné de la SNCF), je demande à ce que mes cotisations soient prélevées sur son salaire ou sur sa pension. Dans ce cas, le conjoint salarié ou pensionné de la SNCF remplit le cadre ci-dessous. Je soussigné(e)... N d immatriculation SNCF autorise Prévoyance Fer à prélever les cotisations de mon conjoint sur mon salaire ou sur ma pension. Fait à... le... Signature Je suis ni cheminot, ni conjoint de cheminot, je fais remplir l attestation de parrainage ci-jointe et je choisis de régler mes cotisations : Par virement bancaire, par prélèvement SEPA, par chèque. Pour toute question, nous contacter au Bénéficiaires en cas de décès En cas de décès, je désigne comme bénéficiaire : La personne physique ou l entreprise de pompes funèbres ayant financé ou pris en charge mes obsèques (sur justificatifs ), à hauteur des frais engagés, le solde revenant à mes héritiers ou à mes bénéficiaires désignés ci-après. Désignation de bénéficaire(s) du reliquat éventuel en cas de décès (cocher les cases de votre choix) : En cas de décès, je désigne comme bénéficiaires : Mon conjoint (non séparé et non divorcé), à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part ses descendants par parts égales entre eux, à défaut les survivants par parts égales entre eux, à défaut ses héritiers par parts égales entre eux. Clause libre (indiquez nom, prénom(s), date et lieu de naissance des bénéficiaires) A défaut mes héritiers. (A défaut de désignation, c est la première clause qui s applique). Ces justificatifs ne sont pas à fournir au moment de l adhésion. Page 2 sur 3

6 DÉCLARATION DE L ASSURÉ A compléter et à signer quelle(s) que soit(soient) la(les) garantie(s) choisie(s) Je soussigné(e),... m engage à assurer le paiement de mes cotisations. avoir donné mon adhésion aux statuts de l association. reconnais en application des articles L , A132-4 et L141-4 du code des assurances, avoir pris connaissance de la notice d information relative au contrat établie par l assureur et la conserve en ma possession. adhère au contrat d assurance de groupe n 1648 R souscrit par Prévoyance Fer auprès de CNP Assurances. m engage à aviser immédiatement Prévoyance Fer de tout changement de domicile et de toutes modifications de ma situation familiale. m engage à transmettre à Prévoyance Fer la photocopie recto verso, datée et signée, d une pièce d identité en cours de validité. donne mon accord à l utilisation par l assureur de la langue française pendant toute la durée de l adhésion. reconnais avoir été informé qu en cas d acceptation par le bénéficiaire, sa désignation devient irrévocable et que toute opération sur mon adhésion à ce contrat, notamment pour le changement de bénéficiaire, nécessitera son accord préalable. reconnais avoir également reçu et pris connaissance des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. peux renoncer à mon adhésion au contrat n 1648 R pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de prise d effet du contrat (date indiquée sur le certificat d adhésion). Cette renonciation peut être faite au moyen d une lettre recommandée avec avis de réception, dont un modèle est inclus dans le notice d information, envoyée au secrétariat de Prévoyance Fer. Conformément à la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je reconnais disposer d un droit d accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et ses prestataires. Sauf opposition de ma part auprès de CNP Assurances, les données recueillies pourront également être utilisées à des fins de prospection commerciale par CNP Assurances et ses partenaires. Fait en double exemplaire à..., le... Signature de l Assuré Signature du(des) représentant(s) de l Assuré majeur protégé (1) (Signature précédée des nom, prénom et qualité) (1) Pour les majeurs sous curatelle ou sous sauvegarde de justice Page 3 sur 3