RAPPORT D AUDIT SUR. La dénutrition À L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE SOULTZ-ISSENHEIM

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1 RAPPORT D AUDIT SUR La dénutrition À L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE SOULTZ-ISSENHEIM Date de l audit : 17, 18 et 21 décembre 2009 Audit réalisé par : Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé Rapport réalisé par : M Jean Jacques Schneider Mlle Christelle Koch, qualiticienne Services audités : Unité de soins de longue durée Établissement : site de Soultz Date de diffusion du rapport : Rapport diffusé à : Noms Fonction M. Herrgott Alain Directeur Dr Lalwani-Benabid Djamila Praticien Hospitalier Dr Fournier Jean Pierre Dr Louahla Mohamed M. Schneider Jean Jacques Cadre Supérieur de Santé Mme Schneiderlin Thérèse Cadre de santé Mme Brandhuber Marie Claude Cadre de Santé 1

2 SOMMAIRE 1. Thème 3 2. Auditeurs 3 3. Date de l audit 3 4. Objectifs 3 5. Audités 3 6. Déroulement 3 7. Rapport d audit 4 8. Conclusion. 2

3 1. Thème Mesure de la pratique : détection et prise en charge de la dénutrition chez le sujet âgé. 2. Auditeurs Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé M. Schneider Jean Jacques, cadre supérieur de santé 3. Date de l audit 17, 18 et 21 décembre Objectifs Evaluation de la prise en charge globale de la dénutrition, dépistage et prescription et mise en place du suivi. Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique courante Propositions d actions correctives 5. Audités Services de soins : USLD 6. Déroulement Le 17 décembre 2009, les auditeurs se sont rendus dans le service de soins de longue durée. Ils ont évalué l amélioration de la prise en charge de la dénutrition chez les patients âgés, la traçabilité de la prise de poids, du calcul e l IMC, de l analyse des causes de la dénutrition, de la prescription des compléments alimentaires, de l intervention de la diététicienne et de la mise en place d un suivi alimentaire. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ. Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l objet d une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. L audit s est déroulé le 17 décembre 2009 sur une demi-journée. Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat de transparence. La grille a été réalisée à partir des textes réglementaires et du protocole dénutrition. 3

4 7. Rapport d audit A - Choix de l échantillonnage 40 dossiers de patients ont été analysés. Ces patients étaient tous présents le jour de l audit et étaient présents depuis plus de 48h dans le service. Répartition Section USLD Sexe masculin 5 Age féminin 35-60ans Entre 60 et 70 ans Entre 71 et 80 ans Entre 81 et 90 ans + de 91 ans Nombre de personne par IMC IMC<23 IMC > 23 IMC non communiqué Nombre de personne B- - Résultats Critère 1 : Le patient est pesé une fois par mois. USLD 37 3 Constat : Etabli sur 2 mois Axe d amélioration : Le patient est pesé à son admission puis tous les mois. Critère 2 : Les résultats figurent dans le dossier du patient USLD 37 3 Constat : Les résultats sont globalement tracés dans le PSI. 4

5 Critère 3 : L IMC est calculé une fois par mois USLD 33 7 Constat : L IMC n est pas toujours tracée. Axe d amélioration : L IMC sera calculée tous les mois après la pesée et tracée dans le PSI (à vérifier). Critère 4 : Le résultat figure dans le dossier du patient USLD 34 6 Constat : Tous les résultats ne sont pas tracés (procédure). Axe d amélioration : Tous les résultats seront tracés et vérifiés. Critère 5 : Si IMC inférieur à 23 ou perte de poids importante, une analyse des causes est réalisée et tracée par le médecin USLD Constat: Aucune analyse avec IMC < à 23 n est notée sur la période concernée (2 mois). Axe d amélioration :Si perte de poids importante (préciser) ou IMC < à 23 ; La nature de la perte de poids doit être notée et un rappel à cette analyse consultable. Critère 6 : Le complément alimentaire est prescrit USLD Constat : Un complément alimentaire n est pas toujours prescrit. Noter si un complément alimentaire est nécessaire. 5

6 Critère 7 : Une corrélation existe entre la prescription et la carte repas USLD Constat : La corrélation n existe pas toujours. Axe d amélioration : La décision de prescription de régime doit être tracée et consultable pour établir une carte repas cohérente. Critère 8 : La diététicienne est intervenue suite à une modification du poids ou une variation de l IMC. USLD Constat : Pas d intervention de la diététicienne suite à une modification de poids ou variation IMC. Axe d amélioration : Le dossier du patient devrait être vu mensuellement. La diététicienne demande des informations au médecin quant à la prescription de régime. Critère 9 : Un suivi alimentaire a été mis en place USLD Constat : Un suivi alimentaire n est pas toujours réalisé. Axe d amélioration :Noter sur PSI si le suivi alimentaire est nécessaire. 6

7 POINTS FORTS Globalement les points forts sont le pesage et son traçage. Faisant suite à un précédent audit (2008) on peut dire que le suivi est effectué mais partiellement transcris sur PSI. En effet il est effectué et tracé sur le dossier médical papier. AXES D AMELIORATION : L analyse des causes est en rapport avec des résultats biologiques papier. Ils seront tracés sur le dossier informatique Si besoin d un complément alimentaire ou régime enrichi, une prescription sera faite sur PSI. Elle sera répercutée sur la carte repas. La gestion du régime est faite par la diététicienne. Elle procédera à l évaluation mensuelle de l IMC pour tous les patients et l équipe de soins aura tracé les poids des résidents le jour précédent l évaluation. Une information sera réalisée par les cadres de santé et une organisation prévue. 7