KIDSCANCER.BE Service d hématologie et oncologie pédiatrique Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL B Bruxelles

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1 KIDSCANCER.BE Service d hématologie et oncologie pédiatrique Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL B Bruxelles LE NEPHROBLASTOME Pr B. Brichard A SAVOIR Le néphroblastome est l exemple même d une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire. Son traitement associant chimiothérapie, néphrectomie voire radiothérapie dans les cas avancés ou de mauvais pronostic, permet actuellement une guérison dans plus de 80% des cas. Définition et épidémiologie La tumeur de Wilms ou néphroblastome est la tumeur rénale maligne la plus fréquente en pédiatrie( > 90% des tumeurs du rein de l enfant), affectant 1 / enfants. Elle représente environ 6% des cancers de l enfant et touche les 2 sexes. C est une tumeur qui se développe à partir de cellules embryonnaires participant à la formation du rein. Elle est spécifique des jeunes enfants puisque 75% des cas sont diagnostiquées avant l âge de 5 ans avec un âge médian au diagnostic de 3,2 ans. Il n y a pas de facteurs étiologiques clairement reconnus actuellement ; cependant dans 10% des cas de néphroblastomes, des malformations sont retrouvées chez ces patients. Manifestations cliniques Le plus souvent il s agit de la découverte fortuite d une masse abdominale (74% des cas), d apparition brutale chez un enfant par ailleurs en excellent état général (figure 1). Habituellement, la masse abdominale est notée par un parent lorsqu il donne le bain ou habille l enfant. Figure Plus 1: Le rarement néphroblastome des douleurs peut se abdominales (44%), une hypertension artérielle (12%), une hématurie manifester par (7%) une ou masse encore abdominale la fièvre seront les premiers signes révélateurs de la maladie.

2 Malformations associées Voici les malformations les plus fréquemment associées à un néphroblastome Anomalies Incidence (%) Cryptorchidie 2.8% Anomalies de l appareil urinaire 2.7% Hémihypertrophie 2.5% Hypospadias 1.8% Aniridie 0.8% Mise au point Examens radiologiques Les examens radiologiques ont pour but de visualiser la tumeur et de définir l extension tumorale au niveau locorégional et à distance. Au niveau local : 1ere étape : Echographie abdominale Devant toute masse abdominale, l échographie est un examen non invasif permettant de visualiser la tumeur, son extension locorégionale, ses relations avec les organes de voisinage (ganglions, vaisseaux) et d exclure des métastases au niveau du foie (figure 2). Le rein controlatéral sera Figure 2 : Echographie abdominale également bien examiné afin de s assurer qu il est indemne et fonctionnel. L aspect de la tumeur se présente le plus souvent sous forme d une masse hyperéchogène charnue à point de départ rénal. 2 e ième étape : Scanner abdominal Le scanner abdominal vient compléter les données échographiques et précise les liens entre la tumeur, les ganglions, les organes de voisinage et les vaisseaux (figure 3). Au niveau de l extension à distance: Radiographie du thorax La radiographie du thorax de face et profil est réalisée pour rechercher des métastases pulmonaires éventuelles Figure 3 : Scanner abdominale Le scanner thoracique Il complète des données de la radiographie standard des poumons et a une sensibibilité supérieure pour détecter les métastases thoraciques

3 La résonance magnétique nucléaire cérébrale Elle n est effectuée que dans des formes particulières et rares de tumeurs rénales (tumeur rhabdoide) Marqueurs biologiques Sur le plan des examens de laboratoire, il n y a pas de marqueur biologique spécifique du néphroblastome. Il n est pas rare cependant de détecter une anémie chez les enfants présentant un néphroblastome résultant de l hémorragie survenant au sein de la tumeur ; de même une élévation des plaquettes en réponse à l hémorragie est également fréquente. Un bilan de la fonction rénale et urinaire est également réalisé avec mesure de l urée, créatinine et des électrolytes de manière à éliminer toute anomalie de la fonction rénale. Le dosage des cathécolamines sur un débit d urines de 24 heures est essentielle pour exclure un neuroblastome. Scintigraphie osseuse au technetium 99 Cet examen réalisé afin de détecter des métastases osseuses n est effectué qu en cas de douleurs osseuses car le risque de métastases osseuses dans le néphroblastome est très faible (<1%). Facteurs de pronostic Le pronostic dépendra de l extension de la tumeur avec une stadification qui sera effectuée lors de l intervention chirurgicale mais également de l aspect histologique de la tumeur. On distingue 3 grands groupes histologiques : bas risque, risque intermédiaire et haut risque. L attitude thérapeutique postopératoire sera déterminée en fonction de ces 2 paramètres. Stades d extension tumorale Plusieurs systèmes de stadification tumorale sont utilisés. Ainsi la classification utilisée par le groupe national d étude des tumeurs de Wilms aux Etats-Unis utilise une classification au diagnostic et effectue d abord le temps chirurgical. En Europe, dans l étude des néphroblastome menée par la Société Internationale d Oncologie Pédiatrique (SIOP), cette classification ne se fera pas au diagnostic, le patient recevra d abord un mois de chimiothérapie avant d être opéré. Le but de cette stadification plus tardive est de réduire grâce à la chimiothérapie initiale le nombre de patients présentant des tumeurs de stades élevés et d essayer ainsi de réduire l intensité et la longueur du traitement de chimiothérapie postopératoire pour un maximum de patients. Voici la classification de la SIOP (classification postopératoire) qui comprend cinq stades (I à V)

4 Stades I II III IV V Définition Tumeur limitée au rein et résection complète Tumeur dépassant la capsule du rein à l histologie mais résection complète Tumeur dont la résection chirurgicale est incomplète ou envahissement ganglionnaire à distance Présence de métastases pulmonaires ou autres Tumeurs d emblée bilatérales Traitement Chimiothérapie préopératoire Elle comprend classiquement pendant le 1 er mois l association des 2 médicaments standards utilisés dans le traitement du néphroblastome : la vincristine (4 injections :1x/semaine) et l actinomycine-d (2 injections :1x/ 2semaines). La durée de ce traitement est de 1 mois. Le but de la chimiothérapie initiale est de réduire le nombre de patients présentant des tumeurs de stades élevés et d essayer Figure 3 : Traitement préopératoire ainsi de réduire l intensité et la longueur du traitement de chimiothérapie postopératoire pour un maximum de patients. (fig 4-5) Figure 4 : Avant chimiothérapie Figure 5 : Après chimiothérapie Chirurgie La chirurgie consiste dans la majorité des cas en une néphrectomie totale avec examen des ganglions régionaux. Elle se fait par une incision ventrale. Le chirurgien vérifie toujours l intégrité du rein controlatéral, le foie et le péritoine. Les tumorectomies sont réservées à des cas particuliers (p.ex : néphroblastomes bilatéraux).

5 Chimiothérapie postopératoire La durée de la chimiothérapie postopératoire dépendra de l extension de la tumeur (stadification opératoire ) et de son aspect histologique. Ainsi, pour une tumeur localisée, complètement réséquée, de bas risque histologique, aucun traitement postopératoire ne sera donné. A l'opposé, pour une tumeur de risque histologique élevé, la chimiothérapie sera de 34 semaines et associée à une radiothérapie locale. Figure 6 : Traitement postopératoire Radiothérapie Elle ne fait pas partie de l arsenal classique du traitement du néphroblastome. Elle n est utilisée localement que si les ganglions sont envahis à l histologie ou si la classification histologique révèle une tumeur de mauvais pronostic. Elle peut également être utilisées dans les métastases pulmonaires. Conclusion Si près de 90% des néphroblastomes vont guérir, le taux de guérison va cependant varier en fonction des facteurs de pronostic et peut aller de 100% de guérison dans les tumeurs favorables localisées à 60% dans les stades de haut risque. La progression importante des taux de guérison au cours de ces dernières décades dans le traitement du néphroblastome (de 20 à 90%) est le résultat des progrès tant de la chirurgie que de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Le néphroblastome illustre particulièrement l intérêt d une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire et spécialisée des cancers de l enfant.