FICHE ACTION. Si vous présentez plusieurs actions différentes, remplir une fiche par action et par lieu de réalisation

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1 FICHE ACTION Si vous présentez plusieurs actions différentes, remplir une fiche par action et par lieu de réalisation Nom de la structure : INTITULE DE L ACTION LIEU DE REALISATION 1. TYPE D ACTION Action de formation professionnelle pré qualifiante Action de formation professionnelle certifiante (visant une certification complète ou partielle) 2. LIBELLE EXACT DE LA CERTIFICATION PREPAREE Libellé de la certification Organisme certificateur Date de publication au JO 1 3. TYPE DE RECONNAISSANCE OU DE VALIDATION POUR LES ACTIONS NON CERTIFIANTES Préciser l intitulé du diplôme préparé : Le cas échéant, préciser les Unité(s) de diplôme dispensées : Préciser l intitulé du titre professionnel préparé : Le cas échéant, préciser les Certificats de compétences professionnelles dispensés : Délivrance d une attestation de compétences Oui Non Autre(s) : Préciser : 1 Pour les certifications inscrites au Répertoire National des Certifications Professionnelles [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 1

2 4. OBJECTIFS VISES (emploi(s), bénéfices attendus, ) 5. ARTICULATION AVEC L UNITE LOCALE D ENSEIGNEMENT Oui Non Si oui, préciser les modalités pédagogiques, la durée, le rythme, 6. PROCEDURE DE POSITIONNEMENT DES STAGIAIRES 7. PROCEDURE D ACCOMPAGNEMENT DES STAGIAIRES (TESTS, ENTRETIENS, BILANS, FREQUENCE ) 8. MODALITES D INDIVIDUALISATION ET DE REMEDIATION COGNITIVE 9. MODULARISATION DE L ACTION 10. CONSTRUCTION DE LA POURSUITE DE PARCOURS EN MILIEU OUVERT [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 2

3 11. MOYENS PEDAGOGIQUES : CONTENU DETAILLE DE L ACTION Matière, Module ou Atelier 2 Objectifs pédagogiques Durée en journées (1 journée = 6 ou 7 heures) Durée totale en heures TOTAL 2 Libellés et contenus détaillés. [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 3

4 12. MOYENS MATERIELS 12.1 MOYENS MATERIELS (OUTILLAGE ET EQUIPEMENT) MIS A DISPOSITION PAR L ETABLISSEMENT PENITENTIAIRE Oui Non Nature et type Nombre Observations Préciser, éventuellement, les équipements manquants pour mettre en œuvre la formation : 12.2 MOYENS MATERIELS (OUTILLAGE ET EQUIPEMENT) MIS A DISPOSITION DES STAGIAIRES PAR L ORGANISME DE FORMATION Oui Non Nature et type Nombre Observations [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 4

5 13. MOYENS HUMAINS 13.1 MODALITES DE COORDINATION DE L EQUIPE PEDAGOGIQUE : NOM ET COORDONNEES DU COORDONNATEUR, RYTHME DES REUNIONS En cas de recours à un intervenant spécialisé (psychologue, etc.). Préciser l articulation de son travail avec celui des formateurs Les membres de l équipe ont-ils bénéficié d un plan de formation? Si oui : combien de personnes ont-elles été concernées? Thèmes des formations sélectionnées? 13.2 COMPOSITION DE L EQUIPE PEDAGOGIQUE DEDIEE NOM - Prénom Domaine d intervention 3 Statut 4 Expérience en tant que formateur (en années) Ancienneté dans l organisme (en années) Expérience avec des publics en insertion au cours des 5 dernières années Nombre d années Préciser le public, le dispositif, Joindre les CV (voir liste des pièces à joindre) 3 Formateur référent, personnes chargées du positionnement, du bilan final (à indiquer obligatoirement), le cas échéant, personne responsable de l accompagnement, psychologue, orthophoniste, etc. Pour les formateurs, préciser la discipline. 4 CDI, CDD, vacataire, agent de la fonction publique, bénévole [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 5

6 14. COUT DE L ACTION (coûts pédagogiques, matière d œuvre, petit équipement, outillage, frais de jury) : Calendrier prévisionnel SESSION DU / / AU / / 201 SESSION DU / / AU / / 201 SESSION DU / / AU / / 201 Nombre de sessions Nombre de stagiaires par session Nombre de journées intervenant / groupe (toutes sessions confondues) Coût d une Journée en Intervenant / Groupe Coût total de l action (nombre de journées x coût d une journée) Dont part de la subvention Région demandée (nombre de journées x coût d une journée) Dont part du cofinancement FSE demandé s il y a lieu (nombre de journées x coût d une journée) [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 6

7 BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION CHARGES MONTANT en euros PRODUITS 5 MONTANT en euros 60 - Achat - Achats d études et de prestations de services (frais de jury, contrat de maintenance, ) - Achats non stockés de matières et de fournitures (matière d œuvre, ) - Fournitures non stockables (eau, énergie) - Fournitures d entretien et de petit équipement (outillage, ) - Autres fournitures (précisez) 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestations de services Vente de marchandises- Produits des activités annexes 74 - Subventions d exploitation -État (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) : 61 - Services extérieurs - Sous traitance générale - Locations - Entretien et réparation - Assurance - Documentation - Divers 62 Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Déplacements, missions - Frais postaux et de télécommunications Région Ile de France : Département(s) - Commune(s) : Organismes sociaux (à détailler) : - Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes - Fonds européens (FSE) - ASP (emplois aidés) - Autres recettes (précisez) : 64 - Charges de personnel - Rémunérations des personnels - ETAT - Charges sociales - Autres charges de personnel 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations 65 - Autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 Charges financières 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 77 - Produits exceptionnels 78 - Reprise sur amortissements et provisions 79 -Transfert de charges TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 86 - Emploi des contributions volontaires en nature - Secours en nature - Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Personnels bénévoles TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature -Dons en nature TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 5 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. [Dossier de demande de subvention année 2016] Page 7