Hémostase et foie. Physiologie normale et pathologie du foie : retentissement sur l hémostase. Armelle Poujol-Robert Hôpital Saint Antoine Mai 2014

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1 Hémostase et foie Physiologie normale et pathologie du foie : retentissement sur l hémostase Armelle Poujol-Robert Hôpital Saint Antoine Mai 2014

2 Physiologie hépatique normale et hémostase

3 Anatomie du foie

4 Anatomie du foie

5 Anatomie du foie

6 Fonction hépatique Métabolisme des glucides Maintien du taux de glucose sanguin Métabolisme des lipides Catabolisme des acides gras (production d énergie) Formation du cholesterol, d acides biliaires Métabolisme des protéines Synthèse d albumine et protéines de la coagulation Métabolisme de la bilirubine Les hématies sont détruites dans le foie (85%). L hemoglobine est formée d hème et de globine. L hème forme la bilirubine. Métabolisme des acides biliaires Facilite absorption des graisses Détoxification des médicaments

7 Les outils Biologie Bilirubine, ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines, GGT Hémostase Albumine Cholestérol Imagerie : Echographie, Scanner, IRM abdominaux Ponction biopsie hépatique Elastométrie impulsionnelle (Fibroscan)

8 Pathologie du foie : retentissement sur l hémostase

9 Définitions Hépatite : Lésion nécrotique et inflammatoire du foie Fibrose : Tissu cicatriciel se développe après une agression du foie Cirrhose : Remaniement de l architecture hépatique avec une fibrose entourant des nodules d hépatocytes Insuffisance hépato-cellulaire : Ensemble des manifestations liée à une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques

10 hépatites Hépatite Aigue Hépatite Chronique Délai > 6 mois

11 Hépatites aigues Hépatite Aigue Étiologies Virus Alcool Médicaments, toxiques Ischémie Auto-immune autres

12 Hépatites aigues Hépatite Aigue Non grave (90%) Sévère (10%) TP<50% hospitalisation +++ Grave (<1%) TP<50% + encéphalopathie (confusion) hospitalisation +++ Hépatite fulminante si signes neurologiques apparaissent dans les 15 jours après l ictère

13 Hépatites aigues Hépatite aigue grave Cause et pronostic Virus : survie 20 à 50% Paracétamol : survie 65% Origine indéterminée : survie <20% Insuffisance hépatique aigue TP, fct V et VII diminués++ Thrombopénie fréquente Traitement (traiter la cause, Transplantation) Critères de Transplantation en Super Urgence: encéphalopathie et fct V <20% si age < 30 ans ou fct V <30% si age >30 ans Survie 70 à 80%

14 Hépatites chroniques et maladie chroniques du foie Causes de maladie chronique du foie Les maladies de vaisseaux Syndrome de Budd Chiari (obstruction des veines sus hépatiques) Les maladies du parenchyme hépatique Alcool Virus (VHB, VHD, VHC, coinfection avec le VIH) Métabolique Surcharge (fer, cuivre) Auto-immunes Les maladies biliaires

15 Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose Fibrose extensive Cirrhose: nodules entourés de fibrose

16 Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose 20 ans Fibrose extensive Cirrhose: nodules entourés de fibrose

17 Absence de Fibrose Fibrose minime Hépatite chronique Développement de tissu cicatriciel : fibrose 20 ans Fibrose extensive Cirrhose: nodules entourés de fibrose Pas de modification de l hémostase

18 Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications)

19 Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Insuffisance hépato-cellulaire Ictère Encéphalopathie (confusion) Bilirubine élevée Albumine diminue Cholestérol diminue TP diminue

20 Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) Insuffisance hépato-cellulaire Ictère Encéphalopathie Ongles blancs Erythrose palmaire Bilirubine élevée Albumine diminue Cholesterol diminue TP diminue Hypertension portale Splénomégalie Varices oesophagiennes ascite Thrombopénie Anémie leucopénie

21 Cirrhose compensée Cirrhose compensée (définition : asymptomatique, non compliquée) Cirrhose décompensée (définition : symptomatique, apparition de complications) 10 ans Insuffisance hépato-cellulaire Ictère Encéphalopathie Ongles blancs Erythrose palmaire Bilirubine élevée Albumine diminue Cholesterol diminue TP diminue Hypertension portale Splénomégalie Varices oesophagiennes ascite Thrombopénie Anémie leucopénie Cancer du foie TP remonte Fct V augmenté

22 Traitement Traitement de la cause de la maladie +++ Arrêt de l alcool et des toxiques Anti-viraux Immunosuppresseurs (mal. auto-immune) Tt du diabète, du surpoids etc. Traitement des complications de la cirrhose Transplantation si maladie grave et échec des traitements médicaux

23 Score de gravité Score de CHILD PUGH Child Pugh A: 5-6 points, B: 7-9 points, C: points

24 Score de gravité Score de CHILD PUGH Child Pugh A: 5-6 points, B: 7-9 points, C: points Survie en fonction du score de Child Pugh D Amico 2006, J Hepatol

25 Score de gravité Score de MELD Formule avec créatininémie, INR, Bilirubinémie Si MELD > 15 : patients tirent bénéfice de la transplantation Fait parti des critères d attribution des greffons en France

26 Nouveaux concepts autour de la cirrhose 1-Régression de la cirrhose possible après disparition du facteur à l origine de la maladie - Virus et antiviraux - Maladie auto-immune et immunosuppresseurs..

27 Nouveaux concepts autour de la cirrhose 2- Cirrhose : synonyme d hémorragie

28 Nouveaux concepts autour de la cirrhose 2- Cirrhose : synonyme d hémorragie Le risque d hémorragie par rupture de VO non corrélé au TP mais à la pression portale

29 Nouveaux concepts autour de la cirrhose 3 Concept de balance hémostatique Au cours de la cirrhose : Diminution des facteurs PRO coagulants (fct V etc.) Diminution des facteurs ANTI coagulants (protéine C, S, AT) Balance en faveur de l hypercoagulabilité Les remaniements de l architecture hépatique favorisent la stase vasculaire. Tout ceci favorise la formation de microthrombidans la circulation intra-hépatique qui pourraient participer à l aggravation des maladies hépatiques.