PERSONNE PHYSIQUE v

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1 R DEMANDE D'INSCRIPTION DES INTERMEDIAIRES DE REASSURANCES PERSONNE PHYSIQUE v Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances I INSCRIPTION Catégorie Courtier en réassurances Agent en réassurances Sous-agent en réassurances Intermédiaire(s) sous la responsabilité duquel (desquels) vous travaillerez 1 Votre inscription au registre des intermédiaires en assurances ou en réassurances a-t-elle déjà été retirée ou radiée? Oui Non Limitez-vous votre activité à certaines branches d'assurances? Oui Non Si oui, auxquelles? Offrez-vous des assurances accidents du travail au sens de la loi du 10 avril 1971 ou de la loi du 3 juillet 1967? Oui Non Exercez-vous une activité d intermédiation en assurances ou en services bancaires et d investissement? : (A) Intermédiaire en assurances (B) Intermédiaire en services bancaires et d investissement 2 Employez-vous dans votre entreprise plus de cinq personnes qui opèrent en matière d intermédiation en réassurances? Oui Non 1 Le courtier ou l agent pour lequel le sous-agent travaillera doit fournir une déclaration dont ressort que le sous-agent agit sous sa responsabilité, à joindre en annexe à cette demande 2 Loi du 22 mars 2006 relative à l'intermédiation en services bancaires et en services d investissement et à la distribution d instruments financiers 1

2 II IDENTITE DU DEMANDEUR Lieu de naissance Date de naissance / / Numéro du Registre National - Numéro d entreprise - - Dénomination commerciale 3 Adresse privée 4 Rue N Bte Numéro de fax Numéro de GSM Website III SIEGE CENTRAL OU L ACTIVITE D INTERMEDIATION EST EXERCEE 5 Adresse Rue N Bte Numéro de fax IV bre* AUTRES SIEGES D ACTIVITES EN BELGIQUE Succursale 1 *S'il y en a plus de deux, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même forme Adresse Rue N Bte Numéro de fax Succursale 2 Adresse Rue N Bte 3 Vous pouvez utiliser une dénomination commerciale Dans ce cas vous devez toujours mentionner également votre nom comme personne physique ainsi que votre numéro d inscription FSMA 4 Pour toute correspondance officielle dans le cadre de votre dossier d inscription il est fair élection de domicile à votre adresse privée telle que enrégistrée au Registre Nationale 5 Les données concernant le siège central ne doivent être complétées que si les activités d intermédiation ne s effectuent pas à votre adresse privée Dans le cas ou les activités d intermédiation sont effectuées à une deuxième adresse, celle-ci est considérée comme une succursale (voir IV) 2

3 V RESPONSABLE(S) DE LA DISTRIBUTION (RD) 6 bre* *S'il y en a plus de deux, mentionner toutes les informations requises dans un annexe selon la même forme Responsable de la distribution (RD 1) Lieu de naissance Date de naissance / / Numéro du Registre National - Adresse privée Rue N Bte Numéro de GSM Déjà enrégistré comme RD? Oui Non intermédiaire Adresse où l activité est excercée Siège social Succursale 1 Succursale 3 Siège central Succursale 2 Responsable de la distribution (RD 2) Lieu de naissance Date de naissance / / Numéro du Registre National - Adresse privée Rue N Bte Numéro de GSM Déjà enrégistré comme RD? Oui Non intermédiaire Adresse où l activité est excercée Siège social Succursale 1 Succursale 3 Siège central Succursale 2 VI PERSONNES EN CONTACT AVEC LE PUBLIC bre 6 Pour les intermédiaires visés à l'article 260 de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, les intermédiaires, personnes physiques ou personnes morales, occupant des travailleurs Dans le cadre de votre inscription au registre des intermédiaires vous pouvez désigner des personnes complémentaires en tant que responsables de la distribution 3

4 VII PASSEPORT EUROPEEN Exercice d une activité d intermédiation en réassurances dans un autre Etat de l Espace économique européen : o En libre prestation de services : o Par voie de succursale(s)* *S il y a plusieurs, mentionner les informations requises dans un annexe Adresse(s) Rue N Bte Tel GSM Fax Représentant Lieu de naissance Date de naissance / / VIII ASSURANCE DE RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE Entreprise d'assurances : Montant de la garantie par sinistre par année d'assurance Extensions de garantie non-souscrites Montant de la franchise (si le contrat le prévoit) : Si vous êtes dispensés de l obligation d assurer votre responsabilité civile professionnelle: l identité de l entreprise ou de l intermédiaire qui assume cette responsabilité: IX REGLEMENT EXTRA JUDICIAIRES DES PLAINTES Date de l adhésion au système extra-judiciaire de traitement des plaintes : Adhésion individuelle / / Adhésion via une fédération professionnelle 4

5 X DOCUMENTS Documents à envoyer Arrêté royal 7 Documents à tenir à disposition Intermédiaire 1 Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis Article 3, 1 moins de trois mois, du casier judiciaire 2 Diplôme(s) : Article 3, 2 Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Copie de(s) diplôme(s) de master en droit, économie ou sciences commerciales Copie du diplôme en gestion d entreprise pour les courtiers et agents 3 Formation(s) : Attestation de réussite d un cours spécialisé en réassurances agréé par la FSMA 4 Pour les personnes qui étaient déjà inscrites en personne physique ou désignées comme responsable de la distribution (RD), l'annexe 4 au formulaire 5 Attestation d'expérience professionnelle pour les courtiers et agents Article 3, 3 6 Attestation d'assurance de responsabilité professionnelle Article 3, 5 7 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie "courtiers en réassurances ", la déclaration sur l'honneur d'absence de tout contrat d'agence exclusive ou d'engagement juridique de placer la totalité ou une partie de sa production auprès d'une entreprise en réassurances, conformément à l article 263 de la loi 8 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «agent en réassurances», une liste des entreprises en réassurances au nom et pour le compte desquelles ils exercent des activités d intermédiation en réassurances 9 Pour les intermédiaires qui souhaitent être inscrits dans la catégorie «sous-agent en réassurances», une déclaration de l intermédiaire sous la responsabilité duquel le sous-agent travaillera 10 Preuve de l adhésion au système extrajudiciaire de traitement des plaintes Responsable(s) de la distribution Article 3, 8 1 Un extrait original (ni un scan, ni une copie) et récent, c'est à dire établi depuis moins de trois mois, du casier judiciaire 2 Diplôme(s) : Copie du diplôme donnant accès à l enseignement supérieur Copie de(s) diplôme(s) de master en droit, économie ou sciences commerciales 3 Formation(s) : Attestation de réussite d un cours spécialisé en réassurances agréé par la FSMA 4 Attestation d expérience professionnelle 5 Pour les personnes qui étaient déjà inscrites en personne physique ou désignées comme responsable de la distribution (RD), l'annexe 4 au formulaire Personne(s) en contact avec le public 1 Liste nominative des personnes en contact avec le public 2 Attestation de réussite d un cours spécialisé en réassurances agréé par la FSMA 7 Arrêté royal du 25 mars 1996 portant exécution de la loi du 27 mars 1995 relative à l'intermédiation en assurances et en réassurances et à la distribution d'assurances 5

6 Je m'engage à communiquer immédiatement à la FSMA toute modification aux renseignements précités ou aux données reprises dans le dossier d inscription J ai pris connaissance du fait que par l'introduction de cette demande, je devrai acquitter une contribution de 500 à la FSMA pour l'examen de celle-ci, et ce, quelle qu'en soit l'issue 8 Fait à, le Signature et prénom Les données à caractère personnel transmises par le biais du présent formulaire seront traitées, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, par l'autorité des services et marchés financiers (la FSMA), sise rue du Congrès 12-14, à 1000 Bruxelles La FSMA traite ces données en vue de contrôler le respect de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances Certaines données seront reprises dans le registre public tenu par la FSMA et diffusé via son site internet Les données traitées pourront éventuellement être transmises à des tiers dans les conditions prévues aux articles 74 et 75 de la loi du 2 août 2002 relative à la surveillance du secteur financier et aux services financiers Conformément aux articles 10 et 12 de la loi du 8 décembre 1992 susmentionnée et aux dispositions de l'arrêté royal du 29 avril 2009 portant exécution de l article 3, 5, 3, de la loi du 8 décembre 1992 en ce qui concerne la FSMA, vous disposez sous certaines conditions d un droit d accès et de rectification de vos données à caractère personnel Rue du Congrès, BRUXELLES - Téléphone 02/ Téléfax 02/ INTERNET : itp@fsmabe 8 Article 28, 2, de l'arrêté Royal du 17 mai 2012 relatif à la couverture des frais de fonctionnement de la FSMA 6