TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION

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1 TELEASSISTANCE CONDITIONS D ADHESION 1- CONDITIONS GENERALES : La téléassistance s adresse aux habitants de l Oise âgés de plus de 65 ans, aux personnes handicapées dont le taux d invalidité est supérieur ou égale à 80 % (photocopie de la carte d invalidité en cours de validité) ou aux personnes de moins de 65 ans subissant une maladie grave (avec certificat médical précisant la pathologie). 2- MODALITES PRATIQUES D INSTALLATION DE L APPAREIL L appareil dont vous trouverez les caractéristiques d utilisation dans le dépliant ci-joint est peu encombrant et peut être installé sur un petit meuble près de votre poste téléphonique. Une prise électrique doit être située à proximité de la prise téléphonique. Afin de vous assurer l intervention rapide d une aide en cas de besoin, il est nécessaire que vous désigniez deux personnes de votre entourage proche (famille, amis, voisins) qui assureront le rôle de priorité. Ainsi, en cas d appel de votre part, le service d écoute joindra l une de ces personnes afin qu elle se déplace chez vous pour apprécier votre difficulté. A défaut de priorité, le Département se réserve le droit d interrompre le service. Si l installation ne peut s effectuer dans les six mois qui suivent la demande de l usager, en dehors d un fait imputable au Département, celle-ci sera réputée caduque (cf hospitalisation vacances ). L usager devra alors formuler une nouvelle demande auprès du service téléassistance. Tout changement d opérateur ou toute modification concernant l abonnement téléphonique de l adhérent durant la vie de son contrat téléassistance devra impérativement être signalé au service téléassistance, afin qu il puisse continuer à proposer à l adhérent une prestation efficace et de qualité. Les installations, ainsi que l entretien des appareils sont effectués par un technicien du Conseil Général de l Oise. Celui-ci est muni d une carte professionnelle qu il pourra vous présenter à votre demande.

2 3- TARIF D ABONNEMENT : L assemblée départementale, réunie le 19 décembre 2013 a adopté de nouvelles modalités de tarification de la téléassistance, à compter du 1 er avril 2014, pour les nouveaux abonnés de ce service. - Les ressources du demandeur seront dorénavant prises en compte, via l avis d imposition (joindre la photocopie du dernier avis d imposition ou de nonimposition sur le revenu) - Le plafond de ressources, correspondant à l allocation solidarité personnes âgées, revalorisée chaque année, déterminera le coût de l abonnement pour l usager : Les ressources sont inférieures à l allocation solidarité personnes âgées : 6,45 par mois (tarif révisé annuellement en fonction de l évolution de l allocation solidarité personnes âgées. Les ressources sont supérieures à l allocation solidarité personnes âgées : 7,78 par mois. Ce tarif comprend la location de l appareil et du pendentif. Le Département se réserve le droit de revenir sur les critères d éligibilité et sur les modalités de calcul de cette participation.

3 TELEASSISTANCE DEMANDE D INSTALLATION Droit d accès : Les renseignements portés sur ce questionnaire sont indispensables pour mettre en œuvre les moyens de secours que peut éventuellement nécessiter votre état. Certains feront l objet d un traitement informatisé. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous pouvez demander qu ils vous soient communiqués et si besoin est, qu ils soient rectifiés. AVANT TOUTE INSTALLATION, IL EST NECESSAIRE DE VERIFIER LES MODALITES PRATIQUES FIGURANT EN ANNEXE 1 1 ABONNE PRINCIPAL MADAME MADEMOISELLE MONSIEUR NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : COMMUNE : ETAGE : ESCALIER : BATIMENT : CODE D ACCES : TELEPHONE : PORTABLE ( ) : Habitat : Immeuble Pavillon R.P.A. / Foyer Logement Mode de vie : Isolé(e) En couple Hébergé(e) (chez la famille) 2 INFORMATIONS RELATIVES A L ABONNE PRINCIPAL Vue Ouïe Elocution Mobilité Bonne Bonne Bonne Bonne Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Mauvaise Mauvaise Mauvaise Mauvaise Très mauvaise Très mauvaise Très mauvaise Très mauvaise

4 Carte d invalidité : OUI la photocopie) Taux : % (pour les personnes de moins de 65 ans joindre NON (pour les personnes de moins de 65 ans joindre un certificat médical précisant la pathologie) Informations complémentaires : 3 ABONNE SECONDAIRE NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : Vue Ouïe Elocution Mobilité Bonne Bonne Bonne Bonne Moyenne Moyenne Moyenne Moyenne Mauvaise Mauvaise Mauvaise Mauvaise Très mauvaise Très mauvaise Très mauvaise Très mauvaise Informations complémentaires : 4 a MEDECIN TRAITANT NOM : TELEPHONE : PRENOM : PORTABLE : ADRESSE : COMMUNE : 4 b SPECIALISTE NOM : TELEPHONE : PRENOM : PORTABLE : ADRESSE : COMMUNE :

5 5 DEPOSITAIRES DES CLES : Au moins un dépositaire de clés, à moins de 15 minutes du domicile du bénéficiaire, est indispensable pour la prise en compte du dossier. Pour la sécurité des abonnés, les dépositaires de clefs seront contactés par MONDIAL ASSISTANCE en fonction de leur proximité géographique (temps de trajet) et non l ordre dans lequel ils sont inscrits ci-dessous : 1) NOM : PRENOM : QUALITE : ANNEE DE NAISSANCE : ADRESSE : COMMUNE : TELEPHONE (Personnel) : (Portable) : (Professionnel) : CLES : OUI NON Temps de trajet : minute(s) 2) NOM : PRENOM : QUALITE : ANNEE DE NAISSANCE : ADRESSE : COMMUNE : TELEPHONE (Personnel) : (Portable) : (Professionnel) : CLES : OUI NON Temps de trajet : minute(s) 3) NOM : PRENOM : QUALITE : ANNEE DE NAISSANCE : ADRESSE : COMMUNE : TELEPHONE (Personnel) : (Portable) : (Professionnel) : CLES : OUI NON Temps de trajet : minute(s) 4) NOM : PRENOM : QUALITE : ANNEE DE NAISSANCE : ADRESSE : COMMUNE : TELEPHONE (Personnel) : (Portable) : (Professionnel) : CLES : OUI NON Temps de trajet : minute(s)

6 6 DIVERS Animaux domestiques : OUI NON Si OUI, précisez le nombre : chien(s) : chat(s) : autre(s) : Précisions sur les moyens d accès au domicile : Autres personnes vivants sous le même toit : NOM PRENOM : ANNEE DE NAISSANCE : LIEN AVEC L ABONNE : TELEPHONE ( ) : Opérateur téléphonique : INTERNET : OUI NON NOM DE L OPERATEUR : Informations complémentaires : Personne à contacter pour le rendez-vous : NOM PRENOM : LIEN AVEC L ABONNE : TELEPHONE : PORTABLE :

7 RAPPEL DES ELEMENTS A FOURNIR POUR PROCEDER A L INSTALLATION Pour installer votre appareil de téléassistance, vous devez fournir : > Photocopie du dernier avis d imposition ou de non-imposition sur le revenu > Pour les personnes de moins de 65 ans : photocopie de la carte d invalidité à 80% ou plus ou certificat médical précisant la pathologie pour les personnes subissant une maladie grave. Et être en possession de : > Une ligne téléphonique fixe > Une prise électrique à proximité de votre prise téléphonique ou une rallonge si la prise électrique n est pas à proximité de la téléphonique > Une multiprise si la prise électrique est déjà occupée > Adaptateur si le téléphone est branchée directement sur la box

8 ADHESION AU SERVICE «TELEASSISTANCE» AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Je vous prie de bien vouloir désormais faire prélever en votre faveur sur le compte référencé ci-dessous les sommes dont je suis débiteur au titre de mon adhésion au service vie à domicile téléassistance. Le prélèvement sera effectué chaque trimestre à terme échu le 8 du mois qui suit ou le 1 er jour ouvrable suivant selon le tarif en vigueur fixé par le Conseil général. Les présentes instructions demeureront valables jusqu à ce que j en aie demandé l annulation par lettre en temps utile au Conseil général de l Oise Service vie à domicile - Téléassistance. A... le... signature DESIGNATION DE L ORGANISME CONSEIL GENERAL DE L OISE SERVICE VIE A DOMICILE - TELEASSISTANCE 1 rue Cambry CS BEAUVAIS CEDEX IMPORTANT Prière de retourner les 2 parties de cet imprimé, en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire, postal ou de Caisse d Epargne. DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Compte à débiter CODES Clé Etabliss. Guichet N du compte RIB _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : Signature : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER PAIERIE DEPARTEMENTALE DE L OISE 2 RUE MOLIERE CS BEAUVAIS CEDEX Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. AUTORISATION DE PRELEVEMENT J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différent directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR N NATIONAL D EMETTEUR NOM ET ADRESSE DU CREANCIER PAIERIE DEPARTEMENTALE DE L OISE 2 RUE MOLIERE CS BEAUVAIS CEDEX Compte à débiter CODES Clé Etabliss. Guichet N du compte RIB _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Date : Signature : Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier sans les séparer en y joignant un Relevé d Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE)