Approche cognitivo-comportementale des addictions

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1 Approche cognitivo-comportementale des addictions Henri-Jean Aubin Centre d Enseignement, de Recherche et de Traitement des Addictions Hôpital Paul Brousse Villejuif France

2 Plan Les modèles de conditionnement Les modèles de prévention de la rechute A Marlatt Le modèle cognitif A Beck La prévention de la rechute en pratique clinique La thérapie de la pleine conscience

3 Les modèles de conditionnement

4 Conditionnement classique Pavlov 1927

5 Conditionnement opérant Skinner 1953

6 Effet du renforçateur en fonction du délai Delay discounting = taux d escompte psychologique Peters, J. & C. Buchel (2011) Trends Cogn Sci.

7 Conditionnement vicariant Comportements croyances - valeurs

8 Les modèles de prévention de la rechute A Marlatt

9 Déterminants de la rechute 1. déterminants intrapersonnels Auto-efficacité Attentes Craving Motivation Coping Etats émotionnels

10 Déterminants de la rechute 2. déterminants interpersonnels Soutien social Pression sociale Conflits

11 Prévention de la rechute: modèle initial (Marlatt, 1985) Gestion efficace Augmentation du sentiment d efficacité personnelle Réduction du risque de rechute Situation à haut risque Pas de gestion efficace Baisse du sentiment d efficacité personnelle Attente d effets positifs de la consommation 1ère consommation Effet de violation de l abstinence Augmentation du risque de rechute

12 Effet de violation de l abstinence Augmente le risque de rechute par la présence : Dissonance cognitive consommation / engagement dans l abstinence Émotions négatives, culpabilité, honte Attribution de «cet échec» à des facteurs internes stables

13 Critiques du modèle Trop hiérarchisé Peu de place pour le craving Nécessité d un nouveau modèle Moins hiérarchisé Prenant en compte la complexité des interactions entre les déterminants de la rechute

14 Prévention de la rechute: modèle dynamique (Witkiewitz & Marlatt, 2004) Facteurs SHR distaux chroniques proximaux fluctuants Réponses phasiques Usage de substances Effets perçus renforcement, effet de violation de l abstinence Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social Processus toniques Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving Symptômes physiques de sevrage Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, autorégulation Etat affectif

15 Prévention de la rechute: modèle dynamique (Witkiewitz & Marlatt, 2004) Risques SHR distaux proximaux Réponses phasiques Usage de substances Effets perçus renforcement, effet de violation de l abstinence Risques distaux antécédents familiaux, dépendance, soutien social Processus toniques Processus cognitifs Auto efficacité, attentes, motivation, craving Symptômes physiques de sevrage Stratégies de coping cognitivo-comportementales, approche/évitement, autorégulation Etat affectif

25 Modèle cognitif A Beck

26 Croyances dysfonctionnelles «Je ne peux pas être heureux sans consommer» «Je contrôle mieux la situation avec quelques verres» «Je ne peux pas m intégrer dans le groupe sans consommer» sevrage = menace fonctionnement bien-être suppression d une béquille contre la dysphorie

27 Croyances permissives «Si je ne consomme pas, je ne pourrais pas supporter l ennui / la douleur / il ne me restera plus rien dans la vie / je perdrais mes amis» «Je suis incapable de tenir» «De toutes façons je rechuterais» prophéties auto-réalisées

28 Modèle cognitif A Beck stimulus. Colère interne. externe attentes le tabac croyances permet de se détendre Une pensées cigarette va automatiques me calmer craving poursuite / reprise consommation de la consommation recherche de Point la substance de vente (action) Juste croyances une, permissives après j arrête

29 Prévention de la rechute en pratique clinique

30 Prévention de la rechute Thérapies cognitivo-comportementales Entraînement aux stratégies coping Exposition au stimulus Management des contingences

31 Entraînement aux stratégies de coping Entraînement à la prévention de la rechute pression sociale, pensées, envies, faux-pas Entraînement aux compétences sociales affirmation de soi Gestion des émotions négatives colère, anxiété, dépression

32 La TCC en pratique Le patient participe de façon très active Les thérapeutes adaptent le contenu, le déroulement et la façon de présenter le matériel à chaque patient = > importance de l analyse fonctionnelle C est la répétition et la pratique qui permettent de maîtriser les compétences

33 Paramètres de la TCC Format Durée Fréquence Cadre Nombre de patients Les thérapeutes processus contenu

34 Règles de fonctionnement du groupe participation à tout le programme ponctualité confidentialité alcool / drogues / médicaments évocation des faux-pas

35 Indications Dépendance alcool / tabac / drogues illicites / médicaments abstinence psychopathologie compatible avec un fonctionnement de groupe module 1 : indications larges module 2/3 : indications spécifiques

36 Module 1 Eviter les pièges de la rechute savoir refuser une consommation gérer ses envies de consommer gérer les critiques liées à son addiction gérer les pensées dangereuses les petites décisions apparemment sans conséquence avoir son plan d urgence pour la gestion d un faux-pas

37 Module 2 Compétences sociales engager la conversation donner et recevoir des compliments maîtriser sa communication non verbale expression et écoute des émotions savoir faire les critiques gérer les critiques Etre assertif savoir refuser développer les relations proches et intimes

38 Module 3 Gestion des émotions négatives relaxation (3 séances de 3 niveaux croissants) résolution de problèmes être conscient de sa colère gérer sa colère être conscient de ses pensées négatives gérer ses pensées négatives développer les activités de plaisir

39 Séance type (1) Chaque séance dure minutes Elle est divisée en trois parties

40 Séance type (2) Première partie: - Évaluer l'abus de substance, le craving, et les situations à haut risque depuis la dernière séance - Écouter / susciter les préoccupations des patients - Passer en revue et discuter l'exercice pratique

41 Séance type (3) Deuxième partie: Présenter et discuter le sujet de la séance Adapter le contenu de la séance aux préoccupations actuelles du patient

42 Séance type (4) Troisième partie: Explorer la compréhension du patient et ses réactions à propos du sujet Proposer un exercice pratique pour la prochaine séance Passer en revue les plans pour la semaine et anticiper les situations potentiellement à haut risque

43 La référence

44 Un succédané -Présentation du programme -Savoir refuser l alcool -Les pensées dangereuses -Gérer les critiques liées à l alcool -Petites décisions, conséquences lourdes -Avoir son plan d urgence en cas de faux pas -L entourage des patients Laboratoire MERCK Serono FRANCE

45 Mindfulness Thérapie basée sur la pleine conscience

46 TCC Vague 1 : changement comportemental Vague 2 : processus cognitifs Vague 3 : acceptation de l émotion

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50 Pleine conscience Attention intentionnelle sur l ici et maintenant Sans jugement Curiosité bienveillante Acceptation Kabat-Zinn 1990

51 Domaines explorés Douleur chronique Anxiété Prévention de la rechute dépressive Prévention de la rechute alcoolique

52 Gestion des émotions négatives événements pensées émotions

53 événements pensées négatives pensées positives émotions négatives émotions positives

54 émotions négatives événement pensées négatives pensées positives émotions positives

55 événements pensées émotions contrôle

56 Mindfulness événements pensées émotions contrôle

57 En pratique Se centrer sur sources sensorielles Sensations corporelles pensées

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60 Gérer les envies de consommer alcool / tabac / drogues /médicaments

61 Les envies de consommer alcool / tabac / drogues /médicaments «craving» phénomène normal situations déclenchantes symptômes physiques psychologiques vont par vagues

62 Les envies de consommer évolution dans le temps maximum au début de l abstinence puis s estompent incomplètement s estompent si on fait face augmentent si on cède

63 Gérer les envies de consommer 1. connaître les situations déclenchantes voir le produit (alcool / tabac / drogues ) voir d autres consommer situations auparavant associées au produit émotions négatives positives fatigue - tension

64 Gérer les envies de consommer 2. éviter les situations déclenchantes conserver le produit à la maison? aller à des soirées? aller au bistrot? contacter les amis consommateurs? se rendre sur les lieux de deal? Suivre les fumeurs à la pause cigarette?

65 Gérer les envies de consommer 4. s opposer à l idée de consommer (1)

66 Gérer les envies de consommer 4. s opposer à l idée de consommer (2)

67 Gérer les envies de consommer 4. s opposer à l idée de consommer (3) s opposer directement à l idée de consommer liste des bénéfices liés à l abstinence expériences pénibles avec le produit liste se représenter un souvenir pénible particulier dédramatiser «l envie ne va pas durer» Se donner un délai

68 Gérer les envies de consommer 3. mais aussi... s engager dans des activités de distraction lecture - films hobby exercice physique manger en parler : téléphone

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70 Avoir son plan d urgence pour la gestion d un faux pas

71 1.Situations à risque Générant des émotions positives ou négatives Séparations Problèmes de santé Ajustement à de nouvelles situations Problèmes d argent Perturbation de l entourage Travail Déménagement Naissance, rencontre affective,...

72 Plan d urgence Quitter la situation S opposer directement à l idée de consommer Penser à autre Se souvenir de sa réussite Chose Penser aux bénéfices liés à l abstinence Penser aux expériences pénibles avec le produit Demander de l aide (téléphone) Se donner un délai

73 La première consommation Les conséquences Augmentation du besoin de consommer Honte / culpabilité Baisse de la confiance en soi Et donc risque de : Perte de contrôle Rechute

74 Mais la rechute est-elle inéluctable?

75 Plan d urgence Face à une reprise de la consommation La rechute n est pas inéluctable : Se débarrasser du produit Quitter la situation Lutter contre les sentiments de culpabilité ou de dévalorisation S opposer directement à l idée de consommer Penser à autre chose

76 Plan d urgence Face à une reprise de la consommation Penser aux bénéfices liés à l abstinence Penser aux expériences pénibles avec le produit Se souvenir de sa réussite Demander de l aide (téléphone) Se donner un délai Prendre rendez-vous avec son médecin

77 Demande d aide Que peut faire votre interlocuteur? Vous déculpabiliser Vous encourager Vous faire parler Des bénéfices de l abstinence De ce que vous avez fait de positif depuis l arrêt de la consommation Vous aider à quitter la situation Importance de le choisir et de le «former»

78 Gestion de la situation à risque Gestion réussie = renforcement de l abstinence Confiance en soi Amélioration des compétences Gestion défaillante (reprise de la consommation) Analyse de la chaîne d événements et de pensées qui ont conduit à la reprise de la consommation Analyse de la gestion de la situation «Qu aurais-je pu faire de plus efficace?»

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80 Savoir refuser l alcool Centre de Traitement des Addictions Pierre Fouquet Hôpital Emile Roux Limeil-Brévannes

81 La pression des autres Situation à haut risque fréquente Une décision sincère d abstinence n est pas suffisante L évitement n est pas toujours possible Situations de types différents Bar, arrosage, apéritif, dîner, restaurant Connaissance du problème d alcool par les autres? Entraînement : réponse adaptée, efficace,

82 Savoir refuser l alcool 1. Pensées Choisir d avance sa consommation non alcoolisée Ne pas se sentir coupable

83 Savoir refuser l alcool 2. Comportement verbal Annoncer immédiatement le refus de boire Suggérer une alternative Éviter les réponses vagues ou les excuses Changer de sujet de conversation Demander de ne plus se faire offrir à boire

84 Savoir refuser l alcool 3. Comportement non verbal Voix claire, ferme, sans hésitation Regarder dans les yeux

85 Savoir refuser l alcool 4. Annoncer son problème d alcool Qui? Comment?

86 Savoir refuser l alcool 5. Exercice pratique Modeling Jeux de rôles

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88 Les petites décisions apparemment sans conséquence Centre de Traitement des Addictions Pierre Fouquet Hôpital Emile Roux Limeil-Brévannes

89 Les petites décisions Apparemment sans importance Peuvent mettre en position de faiblesse Risque de colère Risque d émotions négatives Rapprochement de l alcool Peuvent s accumuler

90 Que faire? Liste des options Peser le risque lié à chaque option Choisir l option à plus faible risque Ou alors prévoir un filet de sécurité

91 Décisions à discuter Conserver de l alcool à la maison Annoncer qu on a arrêté de boire Retourner au bistrot Passer devant les lieux à risque Se rendre à une soirée où les gens boivent Aller à une association d anciens buveurs Planifier son temps libre

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