SOINS PALLIATIFS MEDICAMENTS COURANTS HORS ANTALGIQUES

Transcription

1 SOINS PALLIATIFS MEDICAMENTS COURANTS HORS ANTALGIQUES Dr P. DELASSUS

2 Quand commencent les soins palliatifs?

3 La bouche sèche Prévention : Mesures d hydratation entre les soins : Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin Coca cola glacé

4 La bouche sèche Traitements : 1. Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium à 14 6 à 12 x/j par gargarisme ou application à l aide d un bâtonnet ou compresse 2. Application d un corps gras : AEQUASYAL autant de fois que cela est nécessaire ; (autre marque ARTISIAL ) ou Glycérine mentholée 3 à 4 x/j ou Vaseline pommade 3 à 4 x/j 3. Lutte contre le dessèchement des lèvres : application Bicarbonate de Sodium 14 puis corps gras (pommade labiale, Vaseline) Corps gras contre-indiqué si oxygénothérapie en regard de l application du produit.

5 La bouche sale Prévention : Mesures d hydratation entre les soins : Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin Coca cola glacé Lutter contre la bouche sèche

6 La bouche sale Traitements Préparation : Sérum physiologique NaCl 0,9% 75ml + Eau oxygénée 10 volumes 25ml Application 3 x/j en laissant agir qq min NE PAS AVALER Rincer abondamment qq min après application avec Sérum Physiologique NaCl 0,9% Possibilité de retirer les dépôts à l aide d un doigt ganté ou une compresse NE PAS PROLONGER LES SOINS + de 2 à 3 x/j puis poursuivre les soins de bouche avec Bicarbonate de Sodium à 14 6 à 12 x/j

7 La bouche malodorante Prévention : Mesures d hydratation entre les soins : Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin Coca cola glacé Lutter contre la bouche sèche

8 La bouche malodorante Traitements : Traitement local : FLAGYL (Métronidazole) buvable 4% ½ flacon (60ml) mélangé avec 250cc Bicarbonate de Sodium 14 ttes les 6h, en moyenne pdt 7 jours Traitement par voie générale, si besoin FLAGYL (Métronidazole) 500mg à 1500mg /j pdt 7 jours. Possibilité d associer à d autres soins de bouche, en alternance et en fonction de l état buccal.

9 La bouche mycosique Prévention : Mesures d hydratation entre les soins : Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin Coca cola glacé Lutter contre la bouche sèche

10 La bouche mycosique Traitements : 1. Soins de bouche au Bicarbonate de Sodium 14, 6 à 12 x/j 2. Puis application : DAKTARIN gel 2% : 2 c mesure 4x/j, à garder 2 à 3 min en bouche puis avaler, pendant 7 à 15 j Ne pas utiliser chez les patients sous AVK et sous sulfamides hypoglycémiants TRIFLUCAN 50 mg/5ml poudre pour susp buv 1 c mesure /j, pendant 7 à 14 j FUNGIZONE 10% suspension buvable 1 c à café 3 à 4 x/j, pendant 15 à 21 j (À long terme, chez les patients ne s alimentant plus, risque de dessèchement buccal, formation d un tapis marron sur la langue) - Pas toujours appréciée au goût. MYCOSTATINE Ul/ml susp buv Badigeonnage 4 à 6 x/j, pendant 14 à 21 j 3. Si croûtes noires, Cf soins de bouche «bouche sale»

11 La bouche ulcérée ou présentant des aphtes Prévention : Mesures d hydratation entre les soins : Humidification Brumisation Ananas frais ou en conserve Melon Glaçons aromatisés Eau gazeuse glacée, Vichy Célestin Coca cola glacé Lutter contre la bouche sèche

12 La bouche ulcérée ou présentant des aphtes Traitements : Traitement antalgique par voie générale Traitement local : XYLOCAINE VISQUEUSE 2% ½ à 1 c à café 3 x/j, 2h avt les repas (pour éviter les fausses routes) Soins de bouche : SOLUMEDROL 40 à 120 mg dans 250 cc Bicarbonate de Sodium 14, ttes les 6 à 8h puis recracher. En alternance avec : ULCAR : 6 sachets de 1g dans 250cc Bicarbonate de Sodium 14 ttes les 6 à 8h en gargarisme pendant 2 à 3 min puis avaler.

13 MORPHINE HORS ANTALGIE Dyspnée Accès de dyspnée : Titration IV : 0,05 mg /kg puis 0,025 mg /kg toutes les 5min Patient déjà sous morphine bolus 10% dose 24h Dyspnée permanente Morphine IV SE : ½ mg /kg /j Bolus 10% dose 24h Toux rebelle même schéma thérapeutique ou Codéine

14 MORPHINE HORS ANTALGIE Conseils : Relation dose-efficacité-tolérance très variable Pas de corrélation entre sévérité dyspnée et Sat O2 Corrélation avec taux anxiété Oxygénothérapie discutable +++

15 SCOPOLAMINE Indications : Hypersécrétion salivaire bronchique Scopoderm patch 1mg/72h temps latence 6h élimination lente 24h Scopolamine base ampoule 0,25 à 0,50mg SC ou IV toutes les 4h 0,75 à 2,50mg perfusion SC ou IV /24h Scoburen (scopolamine butylbromure) Ampoules de 20mg /ml Antisécrétoire et antispasmodique douleurs à type de coliques des occlusions 20 à 40mg ttes les 4 à 8h SC ou IV ou 60 à 120mg /j en perfusion IV ou SC

16 SCOPOLAMINE Effets secondaires Agitation, hallucinations, sédation (moins fréquents avec scoburen) Rétention d urines Conseils encombrement voies aériennes Arrêt fluidifiants apports aspirations bronchiques

17 NEUROLEPTIQUES Haldol Agitations confusionnelles 0,1 à 0,3 mg/kg/jour IV continu Angoisse avec hallucinations Nausées, vomissements 0,1 à 0,3 mg/kg/jour IV continu Voie IV - SC - PO

18 MIDAZOLAM Hydrosoluble IV SC IR buccale sublinguale Délai et durée action courte Indications Agitation, angoisse Prémédication actes douloureux Dyspnée (anxiété +++) Hoquet réfractaire Myoclonies ou crises comitiales Sédation fin de vie

19 MIDAZOLAM Effets paradoxaux Agitation, hallucination, cauchemars Idées délirantes Risques Hypovolémie Dépression respiratoire Précautions Introduction par palier Injection lente TITRATION IV Si injection IV rapide association morphine

20 MIDAZOLAM Posologies (à adapter en fonction poids, dénutrition, effet recherché et état de gravité) Anxiété : 0,02 mg/kg/h IV Agitation anxieuse +/- confusion hallucinatoire 0,02 mg/kg/h +/- bolus 0,02 mg/kg si agitation paroxystique Sédation 1. Titration +++ 0,02 mg/kg/ ttes les 5 min score 4 sur l Echelle de Rudkin (adolescent) score entre 11 et 17 sur l Echelle Comfort behavior (nouveau-né et petit-enfant) 2. Entretien Dose horaire = 50% dose utile induction en perfusion IV continu à défaut : voie SC IR gastrique

21

22

23 Sédation en fin de vie Éthique et Sédation Soulager le patient Demande ou consentement éclairé du patient Entourage informé de la décision Concertation au sein de l équipe Accompagnement maintenu P rofondeur et durée sommeil adaptée à situation malade Pratique de dernier recours 23

24 Indications du sommeil induit en fin de vie Sédation lors de soins difficiles ou douloureux Sommeil induit dans les situation d urgence en extrême fin de vie. Sédation destinée à «passer un cap». Sédation pour symptômes réfractaires. 24

25 Sédation en fin de vie Éthique et Sédation Soulager le patient et non hâter ou provoquer la mort Principe du «double effet» 25

26 Principe du «DOUBLE EFFET» «c est l intention qui compte» L intention du médecin = effet bénéfique mais un effet négatif peut découler de l acte thérapeutique (possibilité de raccourcir la vie) L effet négatif n est pas certain Il existe des raisons majeures et souhaitées par le malade pour accepter le risque lié à l effet négatif Il n y a pas d autre stratégie thérapeutique moins dangereuse pour obtenir l effet bénéfique recherché 26

27 Sédation en fin de vie Modalités de la sédation en fin de vie Questionnement préalable : Évaluation correcte et optimisation des traitements pharmacologiques? L information du patient et de l entourage a-t-elle été réalisée? Information de l équipe Prescription médicale écrite dans le dossier et si possible anticipée 27