Le système de santé allemand : impasse ou révolution?

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1 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? Ellen IiiERGUT

2 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE PLAN DU CHAPITRE 1. Fondement des caractéristiques du système allemand Le système de santé à la fin des années Après l'unification, La loi portant réforme de ia structure du système de santé de 1993 (Gesundheitsstrukturgesetz) Gel des cotisations et ticket modérateur en 1996 et La coalition vert-rouge I 7. Le paiement des hôpitaux La loi de modernisation des soins médicaux de La loi 2007 sur le renforcement de la concurrence de l'assurance maladie Conclusions : les leçons du système allemand Références 153 i I

3 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? IE SYSTÈME de santé allemand est connu à la fois pour sa grande stabilité et pour les nombreux blocages de son système politique et administratif, causes vraisem- Í&3ÍH! blables de cette stabilité. La structure législative de son système a été conçue en 1883 et, après quelques décennies conflictuelles entre groupes politiques et groupes d'intérêts, des organisations d'auto-administration du système par des associations corporatistes ont été mises en place et conservées jusqu'au début des années Malgré ce siècle de stabilité, depuis 1989 les gouvernements allemands ont introduit plusieurs réformes afin de changer radicalement les institutions existantes. Plutôt que de réorganiser directement le système de santé, ces réformes visent à provoquer le changement de structure, en modifiant les incitations et les contraintes des acteurs du système. Que ces réformes se révèlent être aussi révolutionnaires qu'espérées, cela reste à voir. Mais dans tous les cas, les projets de réforme depuis les années 1980 marquent une rupture totale avec les politiques du passé. Afin d'étayer cette interprétation des changements contemporains du système de santé allemand, cet article présentera, brièvement et de manière schématique, la description des caractéristiques de base du système, et les tentatives de réformes de l'après-guerre. Puis nous nous intéresserons au débat sur la réforme et les résultats politiques des années 1990 et Enfin, nous terminerons par une réflexion des leçons que l'on peut tirer du cas allemand. Néanmoins, une mise en garde doit être faite : cet article se concentre exclusivement sur la législation de la santé de l'allemagne de l'ouest. C'est-à-dire que l'impact de l'unification allemande ne sera considéré que du point de vue du système, et plus spécifiquement de sa législation. Nous n'avons pas choisi ici d'entreprendre une évaluation des résultats sanitaires de l'allemagne, en choisissant une perspective plus globale. 1. FONDEMENT DES CARACTÉRISTIQUES DU SYSTÈME ALLEMAND Le système d'assurance maladie allemand a été très affecté par des circonstances historiques, propres à la situation sociale, économique et politique allemande du début des années Quatre caractéristiques du modèle allemand se détachent plus spécifiquement : l'assurance maladie obligatoire dépend de l'appartenance professionnelle ; l'assurance maladie est auto-administrée par des institutions corporatistes ; les médecins sont directement payés par les caisses d'assurance maladie ; le secteur ambulatoire et le modèle ambulatoire de la médecine y ont une importance toute particulière. Toutes ces caractéristiques ne sont pas spécifiques à l'allemagne, mais l'allemagne se distingue par leur surprenante résistance, à travers des dizaines d'années de bouleversements politiques, économiques et sociaux - depuis son passage à la démocratie avec la république de Weimar, puis le retour à l'autoritarisme du National-socialisme, jusqu'au rétablissement de la démocratie avec la création de la République fédérale en 1949 et enfin l'extension de cette démocratie à l'allemagne de l'est après l'unification de LE SYSTÈME DE SANTÉ À LA FIN DES ANNÉES 1980 Jusqu'à la fin des années 1980, le système de santé allemand était encore essentiellement fondé sur un modèle de médecine corporatiste. La cou- 1. Selon les sources suivantes utilisées dans cet article : Alber 1992 ; Akenstetter et Busse 2005 ; Busse et Riesberg 2004 Giaimo 2001 ; jochem 2008 ; Moran 1999 ; Rosewitz et Webber 1990 ; Stone 1980 ; Wôrtz et Busse 2005).

4 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 verture de l'assurance maladie dépendait du statut professionnel des affiliés. Il était demandé aux ouvriers d'être assurés auprès de fonds d'assurance spécifiques que la référence soit une corporation, une usine ou un territoire. Les employés gagnant plus qu'un plafond étaient automatiquement assurés, mais pouvaient toutefois choisir parmi un plus grand éventail d'assurances. Ainsi, ceux qui touchaient plus que le plafond (4 300 DM par mois en en 2004) pouvaient volontairement adhérer à un régime d'assurance maladie obligatoire ou prendre une assurance privée (environ 7 % le firent). Les fonctionnaires et autres professions jouissaient de leurs propres régimes d'assurance maladie, quant aux travailleurs indépendants ils n'étaient pas contraints à une assurance, quelle qu'elle soit. Toutefois, en 1993, moins de 0,5 % de la population n'était pas assurée. Le passage d'une caisse à une autre n'était pas autorisé, car un grand nombre des membres étaient contraints de par la loi d'adhérer à une caisse d'assurance maladie particulière, et certaines clauses interdisaient de ré-adhérer à une caisse d'assurance après résiliation. Qui plus est, les primes des assurances privées, dont le capital dépendait plus des cotisations que des fonds propres, étaient calculées selon l'âge de la personne à la date d'adhésion. Les régimes obligatoires étaient considérés comme des «organisations de droit public» et étaient régis par des conseils représentatifs des employeurs et des employés (représentés par un ratio de 1/1 en accord avec la division à 50/50 de la contribution à l'assurance maladie). Ces régimes obligatoires étaient organisés sur une base locale ou provinciale, mais étaient aussi membres d'associations nationales (telles que le Bundesverbancl der allgemeinen OrLûrankenkassen - «Union fédérale des caisses locales de maladie», pour les caisses territoriales). De même, tous les médecins souhaitant traiter des patients assurés du secteur public, étaient obligés de faire partie d'une Association régionale d'assurance maladie de médecins (Kassenàrztîicbe Vereinigung) ces caisses étaient elles-mêmes membres d'une association nationale (.Kassenàrtzliche Bundesvereinigung). Les hôpitaux étaient représentés par des associations hospitalières, ainsi que des gouvernements des provinces et des organisations locales, car les hôpitaux publics étaient dirigés par les villes ou par les gouvernements des provinces {Länder). En le comparant aux médecins et aux régimes obligatoires, le secteur hospitalier était moins organisé sur des bases corporatistes. Néanmoins, dans le secteur hospitalier, comme dans le secteur ambulatoire, des organisations corporatistes étaient en charge de nombreuses missions publiques. Les régimes obligatoires pouvaient déterminer leurs propres taux de cotisation, ils négociaient et rémunéraient à la fois les médecins et les hôpitaux, La rémunération des médecins était négociée et payée sur une base collective. Les régimes d'assurance maladie et les associations des caisses de médecins arrêtaient la nomenclature des honoraires à l'échelon national afin de déterminer la valeur relative de tout traitement, chaque acte était mesuré en points. Chaque trimestre, les régimes d'assurance maladie des provinces et les associations de médecins négociaient également le montant de la rémunération collective versée. Il est important de noter, qu'il n'y avait qu'une seule Association d'assurance des médecins par Länder, en revanche il existait de nombreux régimes différents d'assurés à l'assurance maladie, ce qui était un avantage pour les médecins. La rémunération collective était alors répartie auprès de chaque association de médecins, qui la distribuait enfin à chacun des médecins, selon le nombre de points accumulé par celui-ci durant le trimestre. Les hôpitaux étaient payés à la journée selon des taux négociés entre les régimes d'assurance maladie et les fédérations hospitalières. Dans ce cas, les régimes d'assurance maladie ne couvraient que les dépenses courantes, alors que les investissements et les déficits étaient payés par les provinces {Länder). Au sein des hôpitaux, seuls les médecins-chefs avaient le droit d'avoir un secteur privé. Le marché des assurances complémentaires servait surtout à couvrir les suppléments pour chambres particulières privées ou semi-privées ainsi que les honoraires du médecin chef. Vers 1987, 34,9 % des hôpitaux allemands étaient

5 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? publics ; 34 % étaient des hôpitaux privés à but non lucratif (principalement religieux) ; 31,1 % privés à but lucratif. En termes de nombre de lits, 50,4 % des lits en 1987 étaient publics. 35 % privés à but non lucratif, et 14,6 % privés à but lucratif (Alber 1992 : p. 78-9). Ainsi, des organisations corporatistes - qu'elles représentent des membres affiliés de façon choisie ou imposée - étaient responsables de nombreuses décisions politiques, comme de leur mise en œuvre. Les régimes obligatoires avaient la liberté de déterminer leurs propres taux de cotisation ; les rémunérations entre les assureurs et les prestataires de soins étaient déterminées par négociation ; seuls les paramètres principaux du système étaient gérés par la loi. Au cours de la période de l'après-guerre, de nombreuses propositions, qui auraient pu faire converger le système allemand vers celui des autres pays de l'europe de l'ouest, ont été étudiées, mais rejetées, immédiatement après la seconde guerre mondiale, divers projets de caisse unique, de couverture d'assurance maladie universelle ou, à l'instar du Royaume-Uni, d'un système national de santé, furent repoussés par la coalition entre l'administration d'occupation américaine et le parti démocrate-chrétien majoritaire. Cependant, l'adhésion à l'assurance santé a été progressivement étendue à de nouveaux groupes de population et, pour les régimes obligatoires, l'extension s'est aussi faite par croissance du plafond. Pourtant, contrairement à la France, les caisses d'assurance maladie ont conservé leur statut public, et le système d'avant-guerre n'a pas été remplacé par un système universel de couverture des travailleurs salariés. Le pourcentage de la population assuré à l'assurance maladie obligatoire a augmenté, cependant, de 10,3 % en 1885 à 51,3 % en 1925, 83,1 % en 1961, 89,9 % en 1975 et 88,1 % en Au cours de la même période, le nombre des régimes a substantiellement baissé de en 1913 à 1992 en 1950, et en 1987 (Alber 1992 : p. 26). À la différence de beaucoup d'autres pays européens, l'après-guerre n'a pas été marqué par des relations particulièrement hostiles entre les associations de médecins et les régimes d'assurance maladie. Depuis son origine, le système allemand était fondé sur le règlement du tiers-payant, et si des conflits entre les médecins et les régimes d'assurance maladie eurent lieu entre 1910 et 1930, ils ont abouti à un accord institutionnel entre les deux parties. Le Berliner Abkommen («l'accord de Berlin») de 1931 mit un terme à l'importante grève des médecins. Il retira le droit aux régimes d'assurance maladie de signer des conventions individuelles avec les médecins et de décider les cabinets médicaux qui seraient conventionnés. En revanche, l'accord permit que le nombre des médecins conventionnés soit défini selon la population de la province, et que ce ne soit plus les caisses d'assurance maladie, mais les caisses de médecins, qui décident de conventionner les confrères. En '1931, après les conflits donc, un décret a défini le système qui allait permettre aux associations «assurance maladie» de médecins de recevoir une somme globale des caisses d'assurés et, ensuite, de la répartir à chacun des membres. De plus, le monopole d'exercice en cabinet leur fut accordé ainsi que l'absence d'une concurrence par les hôpitaux. Enfin, les régimes d'assurance maladie s'engagèrent à ne pas créer leurs propres centres de soins (polycliniques) avec des médecins salariés (Alber 1992). Le système du règlement collectif du tiers-payant créa un frein systémique aux augmentations d'honoraires des médecins. Les médecins facturaient donc leurs honoraires à leur «Association médicale d'assurance» sur la base d'une nomenclature négociée à l'échelon national. Puis, les associations médicales d'assurance traitaient avec les différents régimes d'assurance maladie le paiement global de chaque trimestre. Ce paiement était alors réparti entre les médecins selon leur nombre de points, c'est-à-dire la somme des valeurs relatives des actes réalisés par chacun d'entre eux. Il y eut par conséquent, un plafond automatique du coût des actes. Si les médecins assuraient plus d'actes dans une période donnée (et donc plus de points) la valeur absolue de chaque point baissait, à moins que des négociations n'aient permis d'augmenter la

6 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 somme globale à répartir 1. Pendant les années 1950 et i960, les médecins ont facilement obtenu une augmentation de leur rémunération. Mais au début des années 1980, leur rémunération globale a été réduite année après année. Les conventions collectives, au sens français du terme, étaient uniquement en vigueur pour les assurances privées et pour les fonctionnaires, dont les patients étaient remboursés sur présentation de facture (tiers garant), selon les taux fixés par la convention (Gebùhrenordnung Àrîzë). Simultanément cependant, nous pouvons noter, que les paiements étaient négociés séparément entre les associations de médecins et les différents régimes d'assurance maladie, permettant ainsi aux organismes prestataires de faire jouer la concurrence entre les organismes payeurs. Les médecins hospitaliers étaient salariés, à l'exception, comme nous l'avons vu, des médecins-chefs (présidents de CME) qui pouvaient avoir des malades privés. Grâce à de multiples négociations avec «l'association d'assurance des médecins» - qui représentait les médecins libéraux - de nombreuses contraintes ont été introduites dans le système pour obliger les médecins hospitaliers à renvoyer les patients à leur médecin traitant. Les assurés ne pouvaient pas se rendre directement à l'hôpital (ou chez un spécialiste) sans passer par un médecin libéral, exerçant en cabinet. Par ailleurs, les patients, une fois sortis de l'hôpital, devaient retourner chez leur médecin pour obtenir tout document, comme un arrêt maladie. Ils ne pouvaient revenir consulter un médecin hospitalier que s'ils étaient de nouveau envoyés par leur médecin traitant. Ce monopole des praticiens de médecine ambulatoire, exerçant en cabinet, a donné de l'importance à ce type de médecine et permis d'accroître l'usage de technologie médicale en ville. Le système d'assurance maladie allemand a également rendu possible un contrôle approfondi de l'activité des médecins et du comportement des patients. Les prescriptions, les autres traitements et les arrêts maladie des médecins conventionnés étaient contrôlés par les caisses d'assurance maladie ; si un médecin s'écartait statistiquement de la pratique moyenne, les régimes d'assurance maladie pouvaient attirer l'attention de la caisse d'assurance médicale locale qui devait alors l'analyser. La faute professionnelle flagrante était du ressort de la juridiction de la «Chambre des Médecins» locale (ou Ârtzekammer) représentée au niveau national par la «Chambre des Médecins fédérale» (Bundescirtzekammer), De même, si la fréquence des arrêts maladie des patients déviait, les caisses d'assurance maladie pouvaient faire intervenir leur propre personnel médical (Vertrauenàrlzlichen Dienst : «Service des médecins-conseil») pour examiner le patient, Malgré ces dispositifs de contrôle des prix et des volumes (principalement sur la médecine de ville et les arrêts de travail), le coût des soins continuait d'augmenter en Allemagne, il doit être souligné que le débat sur la croissance des coûts a un impact immédiat sur la question de l'augmentation des cotisations. En effet, le système allemand ne recevant aucune contribution financière de l'état, ses ressources dépendent donc directement des salaires bruts et de l'emploi. De surcroît, que les hausses des cotisations sociales soient dues à la croissance des dépenses de santé ou à la baisse de l'emploi ou des salaires, cette hausse a toujours été très visible et politiquement controversée, même si c'était les caisses maladie qui augmentaient les cotisations et pas le Gouvernement. Dans les années i960 et 1970, la proposition des libéraux de faire croître le ticket modérateur n'aboutit pas du fait de l'alliance, dans ce domaine, des sociaux-démocrates (SPD) et des démocrates-chrétiens (CDLJ). À la place, des méthodes corporatistes devaient maîtriser ces coûts, elles prirent la forme de «l'action concertée de l'assurance maladie» (Konzertierte Aktion Un Gesundheittvesen) qui fut introduite en Cet organisme était composé de représentants du Gouvernement, des caisses d'assurance maladie, des médecins, des hôpitaux, ainsi que d'économistes. Il devait établir les bornes économiques cadrant les nombreuses négociations entre les prestataires 1. C'est le système des lettres-clés flouantes.

7 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? de soins et les régimes d'assurance maladie. De plus, les recommandations de cet organisme allaient servir de référence à plusieurs propositions législatives. Ce type de régulation a souvent été considéré comme étant «dans l'ombre de l'état». parce qu'il jouait de la menace d'une régulation directe de l'état, au cas où les négociations entre les acteurs sociaux n'aboutiraient pas. Les comparaisons internationales permettent de dire que les méthodes corporatistes allemandes de maîtrise des coûts ont plutôt réussi. Les coûts de santé, qui croissaient au taux annuel de 17 % entre 1970 et 1975, ont été réduits à 7 % entre 1975 et 1980 ; toutefois après 1980, les résultats ont changé (Abel-Smith 1984). «L'Action concertée» avait un impact immédiat sur le paiement collectif des caisses d'assurance maladie aux praticiens exerçant en cabinet. En effet, elle restreignait le taux de croissance cie dépenses de médecine de ville au taux de croissance de la rémunération des salariés. Au début donc, les réformes destinées à accroître le ticket modérateur, à plafonner les dépenses de biologie et les dépenses hospitalières ont pris du retard par rapport aux contrôles des coûts du secteur ambulatoire. La loi de 1977 a introduit un ticket modérateur pour les médicaments, les soins dentaires et l'optique. En 1981, cette loi fut modifiée, le ticket modérateur augmenta et le ministre du Travail eut le pouvoir de publier la liste de médicaments pour traitements mineurs qui ne seraient pas couverts par les régimes d'assurance maladie obligatoire. (Ceci aurait pu se produire en application de la loi de 1977, mais la liste n'avait jamais été établie). Les gouvernements des provinces empêchèrent avec succès toute tentative d'inclure les hôpitaux dans cette action concertée. Auparavant, la loi de financement des hôpitaux de 1972 avait séparé les dépenses de fonctionnement des dépenses en capital des hôpitaux, demandant que l'argent des caisses d'assurance maladie ne finance que les coûts de fonctionnement, tandis que les investissements étaient financés à la fois par les provinces (Länder) et le Gouvernement fédéral. Ce système de «double financement» était destiné à améliorer le patrimoine hospitalier allemand et à mieux équilibrer la répartition des lits et des équipements. À cette fin, les provinces devaient bâtir un plan. La conséquence de cette loi fut une croissance rapide des dépenses hospitalières. La loi de 1982 pour le contrôle des coûts hospitaliers stipula que chaque province crée un comité conjoint des caisses d'assurance maladie et des hôpitaux afin de surveiller les activités économiques de ceux-ci et de faire des recommandations sur l'efficacité de leur gestion en général et de leurs dépenses de personnel en particulier, De plus, des recommandations portant sur les dépenses globales du secteur hospitalier devaient être incluses dans «l'action concertée». Cependant, comme le prix de journée devait couvrir les dépenses de fonctionnement, on ne savait pas très bien comment ces dépenses devaient être contrôlées. Les hôpitaux réussirent d'une part à éviter que l'on fasse un lien entre les dépenses hospitalières et l'indice des salaires et d'autre part que l'on définisse des indices nationaux cle lits ou d'équipements lourds. En 1984, les gouvernements des provinces regagnèrent leur complète responsabilité pour le financement du capital des hôpitaux. En 1985, un système de financement prospectif fut mis en place pour les hôpitaux avec un prix de journée calculé à partir d'un coefficient prévisionnel d'occupation des lits. Si «l'action concertée» était considérée comme le point culminant du modèle corporatiste, «l'acte de maîtrise des coûts» de 1989 en montra les limites. Passée en 1987, la «réforme» avait pour objectifs : d'augmenter le ticket modérateur des patients pour les assistants médicaux et les médicaments ; de renforcer le pouvoir de négociation des caisses d'assurance maladie à l'égard des hôpitaux en les impliquant dans la planification hospitalière et, en leur donnant le droit de résilier les contrats avec les hôpitaux qui dépensaient exagérément ; d'étendre le rôle de l'association des médecins contrôleurs pour suivre les médecins avec plus d'attention ;

8 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 i de rallonger la formation médicale afin de résoudre le problème du trop grand nombre de [ médecins. i Selon Rosewitz et Weber (1990) les groupes d'inj térêts habituels de la politique de santé allemande j ont réussi à repousser l'application de beaucoup j des aspects les plus controversés de la loi, empê- chant ainsi une réelle réforme «structurelle». Des contrôles de coûts encore plus approfondis devaient être introduits pour l'industrie pharmaceutique et l'hôpital - les deux secteurs qui avaient jusque-là largement échappé au contrôle effectif des coûts - et certains contrôles des médecins devraient être renforcés. Les patients devaient payer une part crois- santé de leurs soins, notamment pour la biologie! et pour la partie hôtelière des séjours hospitaliers, j mais en retour, le financement du long séjour devait être pris en charge par les caisses. Comme cela fut défini à la fin 1988, le projet de loi comprenait j un ticket modérateur accru pour les patients, le i financement du long séjour, un système de prix fixe pour les produits pharmaceutiques, mais peu de changements dans le domaine des coûts hospitaliers, le contrôle des médecins, ou la réforme des caisses d'assurance maladie. Le Bundesrat (le» Conseil fédéral»), qui représente les gouvernements des provinces, annula les dispositions prises pour les tarifs hospitaliers qui auraient pu être utilisées pour orienter les patients vers des hôpitaux moins coûteux. Le Conseil rendit plus difficile la résiliation des contrats par les caisses d'assurance maladie, et réaffirma que le coût à la journée devait couvrir les frais réels de fonctionnement. Après avoir étudié une contribution de l'industrie pharmaceutique aux caisses d'assurance maladie à hauteur de 1,7 million de DM, et un ticket modérateur de 15 % poulies médicaments, la loi se limita à autoriser les caisses d'assurance maladie à fixer un prix unique pour des groupes de médicaments comparables, L'opposition des médecins entraîna l'abandon des projets qui devaient permettre aux hôpitaux de diagnostiquer et de traiter les patients avant et après l'hospitalisation, ce qui aurait amélioré un bon suivi des soins et aurait réduit la duplication des tests qui se produit aujourd'hui. Toutefois, ceci aurait aussi remis en cause le monopole des praticiens dans le domaine ambulatoire. En outre tout ce qui devait permettre de contrôler les prescriptions ou le suivi économique des médecins fut également oublié. Enfin, la réforme des régimes d'assurance maladie, comme, par exemple, la possibilité laissée aux «cols bleus» d'être affiliés à au régime de leur choix, ou le système de péréquation entre régimes furent aussi abandonnés. Toutefois les cols bleus, gagnant plus que le plafond, purent choisir leur caisse ou sortir du régime d'assurance maladie obligatoire. 3. APRÈS L'UNIFICATION, Si, depuis 1989 les débats sur la réforme touchent les mêmes sujets qu'auparavant, les instruments conçus pour atteindre ces objectifs ont considérablement changé, au point qu'ils marquent une rupture de ce qui était, jusque-là, l'essence du système allemand. Bien entendu, nous pourrions résumer ces changements à une série d'attaques des principes corporatistes fondamentaux et des institutions du système pour favoriser les mécanismes de marché et le rôle de l'état. Cependant, le système n'a pas été radicalement restructuré ou remanié. À la place, des mécanismes ont été conçus pour modifier les incitations des patients, des assureurs et pour ainsi favoriser un changement structurel. L'effet immédiat de l'unification a été d'étendre à l'est les institutions d'assurance sociales et d'assurance privée de l'allemagne de l'ouest. De nouvelles associations régionales d'assurance de médecins furent créées à l'est, et la responsabilité des hôpitaux fut aussi donnée aux gouvernements des provinces, selon les lignes ouest-allemandes. 1.1 fut cependant accordé un délai de grâce de 5 ans aux dispensaires de soins ambulatoires est-allemands. Mais, comme ces dispensaires ne recevaient que des paiements forfaitaires (capitation), par opposi-

9 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? lion au paiement à l'acte des médecins de ville, dès mai 1992, 91 % des médecins est-allemands avaient choisi un mode d'exercice individuel et libérai (Altenstetter et Busse 2005 : p. 126 ; Busse et Riesberg 2004 : p. 25 ; Jochem 2008 : p. 191). 4. LA LOI PORTANT RÉFORME DE LA STRUCTURE DU SYSTÈME DE SANTÉ DE 1993 fgesund- HEITSSTRUKTURGESETZ) L'unification imposa une charge financière énorme à l'assurance maladie allemande du fait de l'entrée très importante de nouveaux assurés venant d'une région économiquement très faible. Les différences entre les régions posaient déjà un problème au système d'assurance maladie de l'allemagne de l'ouest. Du fait de la désindustrialisation, certaines caisses avaient de nombreux ouvriers âgés donc au risque-santé élevé, de surcroît le taux de chômage était plus important, les caisses concernées devaient donc accroître le taux de cotisation de leurs membres. Ce qui créait un cercle vicieux et accroissait encore le nombre de chômeurs en rendant le coût du travail ouvrier plus coûteux, précisément dans ces secteurs. Pour revenir, à la réunification, comme les impôts fédéraux n'avaient pas suffisamment augmenté, les coûts considérables de l'unification furent déplacés vers les régimes sociaux, avec une moyenne de taux de cotisation passant de 12,6 % en 1987, à 13,4 % en 1997 et à 14,3 % en Les dépenses de santé, qui avaient baissé entre 1985 et 1990 de 9,3 % à 8,7 % du PIB, augmentaient alors à 9,4 % en 1991, 9,9 % en 1992 et 10 % en En termes de dépenses par tête, la hausse passe de 743 DM à DM entre 1985 et 1990, puis à DM en 1991 et 2433 DM en 1992 (Giaimo 2001 : p. 337). La hausse de l'impôt total sur l'assurance maladie fut particulièrement inquiétante : alors qu'elle n'a crû que de 32,4 % à 35,6 % entre 1980 et 1990, elle fit un bond à 39,3 % en 1995 et à 41 % en 1996 (Giaimo 2001 : p. 352 ; voir aussi Moran 1999). Cette incroyable croissance des coûts conduisit à des réformes qui changèrent le système de gouvernance de l'assurance maladie allemande. La loi portant réforme de la structure du système de santé de 1993 (votée en 1992) est importante de par les changements du système politique qu'elle induit et de par ses résultats. En contraste avec le passé où la législation s'appuyait sur les résultats des négociations corporatistes, et laissait une part d'incertitude aux aléas des coalitions interpartis ainsi qu'aux blocages du Bundesrai Ç Conseil fédéral») et des tribunaux, cette fois, le ministre de la Santé a joué un rôle clé en cherchant un soutien structuré à sa réforme à l'intérieur des deux grands partis du Gouvernement et de l'opposition (le CDU/CSU et le SPD) (Altenstetter et Busse 2005 : p. 128 ; Jochem 2008 : p. 194). La réforme de 1993 gela les taux de cotisation des caisses d'assurance maladie et autorisa le ministère de la Santé à définir des budgets régionaux à 3 ans pour toutes les composantes du système de santé. Il instaura un gel des prix des médicaments, il établit une liste positive de médicaments ayant le droit d'être prescrits (abolie en 1995), et il augmenta le ticket modérateur sur les médicaments. La réforme, qui autorisait une limitation accrue du nombre des médecins de ville, créa une inspection aléatoire des demandes de remboursement des médecins, et obligea les associations médicales à assumer une responsabilité financière du dépassement du coût des prescriptions médicales. Comme le plafond de la rémunération globale des médecins d'une province devenait intangible (et non plus sujet a négociations), les dépenses de soins baissèrent de manière significative. Bien entendu, les associations de médecins essayèrent de créer des budgets par praticien afin de plafonner, non pas le montant global régional, mais les points facturés par patient. Ceci fut plus tard déclaré comme étant anticonstitutionnel (Wôrz et Busse 2005). La loi abolit aussi le principe de couverture totale des coûts

10 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 I j hospitaliers et introduisit un système de paiement partiel, pour un nombre limité de pathologie, basé sur la nature des actes et le système du paiement à la pathologie. Ce point est développé ci-après. Plus radicalement, la réforme a mis fin aux adhésions obligatoires à certains régimes d'assurance maladie et donné à tous, au début de 1997, le choix de leur assureur. Avec la libéralisation de l'adhésion, la loi introduisit un système financier d'ajustement du risque fondé sur la distribution par âge et sexe des membres du régime, comme sur le nombre de personnes recevant une aide pour handicapé, mais sans prendre en compte d'autres facteurs. Avant l'introduction de cette réforme, les taux de cotisations entres les caisses variaient de 8 à 16,8 % du salaire brut. Après la réforme, la variation des taux de cotisation entre les 5 plus importants groupes de caisses d'assurance maladie était tombée de 2,19 % en 1993 à 1,19 % en l'an Depuis, il y a eu une tendance pour les caisses d'assurance maladie d'entreprise de proposer une couverture à un taux plus bas, car leurs adhérents travaillant dans l'entreprise, sont donc en meilleure santé. De fait, entre octobre 1996 et janvier 2004, les caisses d'entreprise gagnèrent 5,1 millions de membres, doublant presque ainsi leurs adhésions (Wôrz et Busse 2005). Donc la réforme de 1993 fut un vrai succès, Contrairement aux tentatives des réformes antérieures, le Gouvernement - surtout le ministre de la Santé - a pu faire passer les négociations pré-parlementaires et les débats à l'assemblée. Cette fois, des plafonds prédéfinis des dépenses de santé furent introduits et appliqués à tous les secteurs, y compris les hôpitaux et les médicaments, et pas seulement le secteur ambulatoire. De plus, la libéralisation du marché de l'assurance a permis aux «cols bleus» de choisir parmi les différentes caisses d'assurance maladie. Ce qui avait été proposé auparavant, mais n'avait pas pu aboutir, était maintenant la loi. Finalement, la loi autorisa aussi les spécialistes hospitaliers à s'inscrire auprès des caisses des régimes obligatoires, plaçant ainsi une entaille dans le monopole des soins ambulatoires des médecins de ville. Faire voter une loi est une chose, mais cette loi a-t-elle vraiment atteint son but? Pour les articles de la loi qui avaient un objectif précis - à savoir le plafonnement des dépenses - la loi a réalisé ses objectifs. Cependant, ces plafonds ne furent que temporaires : ils étaient limités à 3 ans. Implicitement, le gouvernement utilisait ces plafonds comme élément d'une stratégie «carotte et bâton» avec les prestataires de soins et les acteurs corporatistes impliqués dans l'administration des soins. Si les négociations aboutissaient à une limitation budgétaire, le Gouvernement favorisait le modèle corporatiste, sinon, il menaçait de réinstaurer le contrôle étatique (voir discussion dans Giairno 2002). Comme nous le verrons, les autres objectifs n'ont été que partiellement atteints car les dix années suivantes furent faites d'hésitations pour introduire de réelles contraintes budgétaires. Toutefois, le second objectif, qui fut atteint, fut celui qui permit d'internaliser les externalités causées par les médecins en tant qu! «ordonnateurs de dépenses» (comme disent les Français), Ainsi, le dépassement budgétaire des prescriptions devenait à la charge des associations des caisses de médecins. De plus, avec une contrainte absolue sur les dépenses ambulatoires, le système de paiement collectif fonctionnait extrêmement bien comme frein des actes et des prescriptions. En effet, toute hausse des volumes conduisait à une baisse des tarifs, si bien que les associations médicales ont commencé à suivre de près leurs membres et à exercer un autocontrôle corporatiste. Néanmoins, comme les associations médicales (et plus tard les associations hospitalières) le plaidèrent, on ne voyait pas très bien ce que le contrôle des dépenses de soins avait à voir avec l'objectif de l'amélioration de la santé de la population (débat éternel portant sur la différence entre politique de «santé» et politique «médicale»). De plus, comme cela a été démontré à plusieurs reprises, quand les contraintes budgétaires apparaissent, les prestataires essaient de faire évoluer leurs activités en offrant des prestations qui leur permettent de sortir de ces contraintes budgétaires. En Allemagne, les médecins commencèrent à proposer de plus en plus «d'avantages particuliers» à leurs

11 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? patients (Wôrtz et Busse 2005 : p. 139), essayant ainsi d'augmenter leurs revenus pour compenser les nouveaux contrôles des dépenses des régimes d'assurance maladie. Finalement, la loi ne comportait pas seulement des objectifs avoués (que ces objectifs soient ou non liés à l'amélioration de la santé de la Nation), elle avait aussi des «pseudo objectifs». Les décideurs politiques faisaient l'hypothèse simple que davantage de concurrence baisserait les coûts, et accroîtrait l'efficacité du secteur de la santé ; mais la contribution de la concurrence à la baisse des coûts ou à l'efficacité du système de soins est loin d'être claire. La loi permet le libre choix des assurés, et un nombre surprenant d'assurés a profité de cette opportunité. Or. comme le taux de cotisation était la première motivation pour changer de caisse, nous pourrions conclure que la loi a vraiment poussé le marché à la baisse. La loi semble avoir aussi réduit le rôle des assurances privées qui accroissaient les coûts de santé en offrant aux prestataires de meilleurs remboursements afin de conserver leur position d'assureur «supérieur». Toutefois, simultanément, le taux de couverture par les assurances privées s'est accru ce qui tend à faire croître les coûts. Donc, la concurrence ne fait pas obligatoirement baisser les coûts. 5. GEL DES COTISATIONS ET TICKET MODÉRATEUR EN 1996 ET 1997 Le parti libéral (FDP) fut «traumatisé» d'avoir été manœuvré durant la réforme de la santé de 1993, et utilisa alors sa position de membre de la coalition, pour insister sur plus de réformes utilisant des mécanismes de marché, et plus de partage des coûts de la part des assurés. Au milieu des années 1990, trois lois poursuivirent les efforts de maîtrise des coûts. La loi de 1996, portant sur l'allégement des cotisations d'assurance maladie, réduisit le taux de cotisation d'assurance maladie obligatoire de 0,4 % au 1 er janvier 1997, et diminua également l'étendue du panier de soins pour la rééducation fonctionnelle et l'éducation pour la santé. Elle accrut par ailleurs j le ticket modérateur pour les médicaments et les j soins de suite. La sortie du panier de soins de la j chirurgie dentaire pour ceux nés après 1978 fut un j de ses éléments particulièrement frappants.! Les première et seconde lois de 1997, portant j sur la restructuration des soins médicaux, dont j l'application commença respectivement au premier j janvier et au premier juillet 1998, rompirent avec j l'accent mis sur la croissance des tickets modéra- I teurs, pour s'intéresser à la hausse des ressources j en autorisant davantage de financement privé. Elle! associa à l'accroissement des ressources celle des j tickets modérateurs (autrement dit, si le taux de cotisation des employeurs augmentait, l'assuré (ou j l'employé) était directement affecté par la hausse des coûts). Ceci permit aux caisses d'assurance j maladie d'offrir à leurs adhérents un bonus en cas j de non-utilisation de soins médicaux, et de choisir j la méthode de remboursement des frais. Elle annula j les budgets plafonnés pour les soins ambulatoires j et les plafonds de dépenses de médicaments, tout! en augmentant de nombreux tickets modérateurs pour les malades hospitalisés, les médicaments, les aides à domicile, les transports sanitaires et les soins dentaires (pour ceux qui étaient encore couverts). Elle permit également aux patients de négocier les prix pour la chirurgie ou les soins dentaires et d'obtenir en échange un forfait unique de la caisse d'assurance maladie, Ainsi, ces réformes modifièrent les structures traditionnelles du système allemand et, notamment, la couverture uniforme, la parité de financement entre employeurs et salariés, le panier de soins couvrant les bénéfices en nature, le financement dépendant uniquement du salaire et non pas de la fréquentation du système de soins (Busse et Riesberg 2004 ; Giaimo 2001). Elles conduisirent aussi à l'élimination des plafonds de dépenses introduits par la réforme de 1993 et réaffirmèrent l'intérêt des Libéraux pour les marchés libres et pour la responsabilité individuelle des coûts de santé, il n'est pas surprenant que les sociaux-démocrates en firent un argument de campagne pour les élections de Quand ils arrivèrent au pouvoir, grâce à

12 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 une coalition avec les verts, ils éliminèrent la plupart des points controversés (tels que le lien entre les hausses de cotisations et les tickets modérateurs, l'élimination des plafonds de dépenses, et beaucoup de systèmes de ticket modérateur, y compris la taxe annuelle de 10 payée par les assurés pour financer les hôpitaux) en faisant voter la loi de 1998 pour «accroître la solidarité de l'assurance maladie». 6. LA COALITION VERT-ROUGE des maladies chroniques : une cagnotte pour le haut risque compensa à hauteur de 60 % les régimes pour les patients qui coûtaient plus de par an. Un système de gestion des risques (accrédité depuis 2005 par l'office fédéral de l'assurance sociale pour le cancer du sein, le diabète et les maladies coronariennes) a été mis en place pour aligner le traitement de ces malades chroniques avec les guides de bonne pratique basée sur des preuves (Busse et Riesberg 2004 : p. 196 ; Wôrz et Busse 2005 : p. 138). 7. LE PAIEMENT DES HÔPITAUX Néanmoins, après avoir tenu ses promesses électorales. le gouvernement de la coalition vert-rouge (SPD-verts) passa plusieurs lois destinées à contrôler les coûts et à organiser les soins médicaux. La «réforme des statuts de l'assurance maladie de 2000» s'efforça d'introduire les méthodes d'évaluation technologique et de limiter le taux de couverture des traitements dont l'efficacité n'avait pas été prouvée. La loi tenta également d'encourager la coopération entre les hôpitaux et les médecins libéraux, ainsi que celle entre les généralistes et spécialistes - s'éloignant ainsi du strict système d'adressage qui avait été une caractéristique du monopole des médecins de ville sur les soins ambulatoires. De plus, la loi fit les premiers pas pour transformer le système de paiement des hôpitaux en un système de paiement à la pathologie. En 1999 et 2001 le système d'équité financière fut réformé pour prendre en compte la morbidité et s'adresser aux inégalités considérables entre l'est et l'ouest. La mesure de 1999 décida d'appliquer les mécanismes de compensation du risque de l'allemagne de l'ouest à l'allemagne de l'est, à partir de 2001 ce qui impliqua un énorme transfert financier de l'ouest vers l'est. En même temps, la base financière pour le recouvrement des cotisations à l'assurance maladie de l'est fut étendue en ajustant les bornes des cotisations à celles qu'elles étaient à l'ouest. La mesure de 2002 révisa les mécanismes de compensation inter-régimes pour tenir compte La méthode de rémunération des hôpitaux a également été réformée à cette époque. Jusqu'en 1985, les hôpitaux étaient payés à la journée selon des tarifs qui étaient déterminés par les ministères compétents du Gouvernement fédéral et qui devaient couvrir, nous l'avons vu, la totalité de leurs frais de fonctionnement. Il n'est pas étonnant de constater alors qu'en Allemagne, la durée de séjours était grande par rapport aux standards internationaux. Après 1985, un système de paiement prospectif fut négocié entre les hôpitaux et les caisses d'assurance maladie ; le paiement se faisait en partie à la journée mais se basait aussi partiellement sur un système de paiement à la pathologie et, le cas échéant, sur l'importance des actes chirurgicaux. Comme les déficits pouvaient être couverts à l'occasion des négociations ultérieures, cette méthode n'a pas véritablement contraint la croissance des dépenses. À la suite de la loi de 1993 sur la réforme de la santé, comme nous l'avons vu plus haut, des budgets furent établis pour chaque hôpital. Au cours de la période , leur taux de croissance était limité au taux de croissance des cotisations aux caisses d'assurance maladie. Après 1995, les budgets hospitaliers furent de nouveau négociés, sans cette contrainte. À partir de 1999 ils furent globalement plafonnés. En 1993, un système de paiement à double étage fut donc introduit, il comprenait un paiement à la journée «hôpital-spécifique» pour couvrir les

13 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? coûts non médicaux et un paiement «départementspécifique» pour les coûts médicaux (personnel soignant, laboratoires et interventions chirurgicales). En 1996, un système de paiement à la pathologie et à l'intervention chirurgicale fut mis en place, mais il concernait moins d'un quart de l'activité hospitalière. Comme les projets d'extension progressive de ce système ne se matérialisaient pas, le Gouvernement contraignit la Fédération hospitalière allemande, les associations de caisses d'assurance maladie et les assureurs privés d'introduire un système universel de groupe homogène de malade (GHM). Basés sur le système australien, les GHM (DRG) allemands ont été progressivement introduits depuis Ce système est modifié chaque année. Il est généralisé en 2009, niais l'on ne sait pas encore si les ressources provenant des GHM seront plafonnées, diminuant ainsi automatiquement la valeur relative de chaque GHM, comme ce fut auparavant le cas avec les honoraires médicaux (voir discussion dans Altenstetter et Busse 2005 : p ; voir discussion dans Wôrz et Busse 2005 : p. 142). 8. LA LOI DE MODERNISATION DES SOINS MÉDICAUX DE 2004 Dans le cadre de «l'agenda 2010» du Chancelier Schroecler, de réformer l'état providence, en 2003, la coalition de rouge-vert trouva un compromis avec les partis d'opposition (CDU-CSU) qui disposaient d'un pouvoir de véto grâce à leur majorité à la seconde chambre du Parlement, ou Bundesrat. L'objectif recherché était encore de contrôler les coûts, et de faire porter les charges de l'assurance maladie sur les assurés et sur l'état. La réforme comprenait un nouveau système d'assurance obligatoire pour les soins dentaires, payé exclusivement par les assurés, ainsi qu'un transfert de charge à ces mêmes assurés. Ceci a accru la participation financière des assurés à 54 %. De plus, l'état a accepté de compenser les baisses des coûts de la politique familiale, et d'asseoir les cotisations d'assurance maladie sur toutes les pensions annexes. La loi a également accru et réorganisé le système i de ticket modérateur. Enfin, la loi a permis un ; changement significatif de la structure des tarifs i des médicaments. Avant, les grossistes pouvaient j accroître le prix industriel d'une valeur constante, j et il en était de même des pharmaciens. Il n'y avait j donc pas de concurrence entre les pharmacies et,! même si la marge variait de manière inversement proportionnelle au prix du médicament, il demeurait j plus profitable au pharmacien de vendre des médi-! caments onéreux. La loi de modernisation divisa par deux la marge des grossistes et arrêta la marge des détaillants à 3 %, plus un montant fixe par boîte. On espérait que ce changement réduirait l'incitation à vendre les médicaments onéreux, même si la réforme incite à accroître le volume des ventes de boîtes moins cher. De plus, la réglementation des j médicaments sans ordonnance fut éliminée pour j favoriser la concurrence par les prix dans ce secteur j (Wôrz et Busse : p, 140). j Malgré l'utilisation, une fois encore, d'une stra- j tégie de «grande coalition» pour trouver un terrain j d'entente entre le Gouvernement et l'opposition, la réforme de 2004 n'a pas apporté de changements majeurs. En effet, pendant les années 1990, la réforme du système de la santé s'est faite au coup par coup, et a été caractérisée par la débrouille plutôt que par la mise en place de nouveaux concepts. En réalité, l'introduction timide de l'état et des mécanismes de marché dans le système corporatiste a créé de nouveaux problèmes dans une tentative de résoudre les précédents. La liberté de choix donnée aux assurés a accru le nombre de personnes ayant une couverture complémentaire totale ou partielle, ainsi que le nombre des personnes non assurées. Les GHM ont été introduits sans plafonnement budgétaire et seulement pour une partie des recettes. Les hôpitaux ont souffert de problèmes de recette. La croissance de la médecine non remboursée a accru les coûts et les inégalités du système. À l'évidence, l'unification a été un défi considérable tant pour l'économie allemande que pour les caisses d'assurance maladie, sur lesquelles pesaient déjà des coûts non-assurantiels de l'unification. Mais l'opportunité d'expérimenter de nouvelles formes

14 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 de soins a été complètement ratée par le transfert immédiat du système de santé ouest-allemand à l'allemagne de l'est. 9. LA LOI 2007 SUR LE RENFORCEMENT DE LA CONCURRENCE DE L'ASSURANCE MALADIE 1 Après la rupture de la coalition rouge-vert, conséquence des conflits portant 1' «Agenda 2010» du Chancelier Schroeder qui voulait réduire les avantages sociaux et accroître la flexibilité du marché du travail, les sociaux-démocrates (SPD), comme les démocrates-chrétiens (CDU) firent de la réforme de l'assurance maladie un point majeur de leur campagne électorale de Cette fois, le centre d'intérêt se détourna résolument de la maîtrise des coûts et se concentra sur les ressources du système de santé. Les démocrates-chrétiens (CDU) proposèrent une assurance maladie à prix fixe, selon le concept suisse, sous le slogan d'un taux «forfaitaire» ou «à la capitation», c'est-à-dire, une contribution à l'identique payée par chaque membre. Les sociaux-démocrates (SPD), de leur côté, proposèrent une assurance «citoyenne» permettant l'adhésion de tous à une assurance maladie allemande universelle. Les deux propositions auraient permis, à leur façon, de résoudre la question lancinante du financement de l'assurance maladie obligatoire, mais elles avaient des conséquences bien différentes sur la redistribution, le rôle des assureurs privés et les outils de contrôles des coûts. Le modèle d'assurance suisse est régressif, et aurait éliminé les importantes subventions données aux familles et aux épouses selon la tradition allemande des ayants droit familiaux, même si les partisans assurèrent les critiques que des subventions et autres avantages seraient offerts aux familles à bas revenus pour compenser ce changement de cap. Il est important de noter ici que la branche Bavaroise des démocrateschrétiens, membre d'un parti indépendant appelé les démocrates Sociaux-chrétiens (CSU), hésita à valider cet abandon de l'état providence corporatiste. De surcroît, non seulement la réforme des chrétiens-démocrates n'aurait pas été une menace pour les assureurs privés, mais, au contraire, ils auraient pu gagner d'importantes parts de marché. La réforme sociale-démocrate, d'un autre côté, impliquait une importante redistribution de revenus alors que les revenus fonciers auraient une nouvelle assiette d'un impôt pour l'assurance maladie, et auraient relégué les compagnies d'assurance privée au rôle d'assurance complémentaire. En termes de contrôle des coûts, la réforme sociale-démocrate aurait conduit à un plus grand regroupement des compagnies d'assurance et donc à une meilleure efficacité des contrôles de coûts, car les prestataires de soins auraient eu plus de mal à jouer les assurances les unes contre les autres. La réforme des démocrates-chrétiens, en revanche, s'appuyait surtout sur le slogan d'une concurrence accrue pour obtenir des coûts moins élevés. Quand les élections ne permirent pas de déterminer un gagnant évident, les chrétiens-démocrates et les sociaux-démocrates formèrent un gouvernement de «grande coalition», dont une tâche fut de continuer la modernisation du système de santé publique et, dans la santé, de savoir comment rassembler ces conceptions si différentes en un programme commun. Le résultat fut une synthèse entre la croissance du monopsone et de la redistribution du programme socio-démocrate avec la croissance de la concurrence et de l'efficacité des démocrateschrétiens. La pierre angulaire de la nouvelle loi est un «fonds commun de la santé» (Gesundheitsfonds) pour l'assurance maladie obligatoire. Depuis avril 2007, il a été demandé à toutes les compagnies d'assurance privée et à tous les régimes obligatoires de fournir un programme d'assurance maladie de base à un prix et selon des modalités de couverture prédéfinies, et d'y accepter tous les candidats. De plus, depuis le 1 er janvier 2009, tous les résidents 1. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

15 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? d'allemagne doivent s'assurer personnellement, en principe en s'inscrivant auprès de la dernière caisse d'assurance à laquelle ils avaient adhéré. S'ils n'étaient pas assurés, leur statut professionnel doit déterminer la caisse à laquelle ils devront s'inscrire. Pour ceux qui reviennent à une assurance privée, il n'y aura pas d'examen médical, ni d'autres clauses prérequises. En effet, depuis 2007, les personnes non-assurées étaient montées à À partir de janvier 2009, les cotisations d'assurance maladie sont payées à un fonds commun, la contribution de l'état est accrue. Le taux initial a été fixé à 15,5 %. Il est inégalement divisé entre employeurs et salariés, parce qu'au début de 2005, les bénéfices des arrêts maladie et des frais dentaires ont été retirés d'un financement commun. Le «fonds commun santé» fournit également une contribution de l'état très largement augmentée, ce qui constitue une rupture avec les principes allemands d'assurance sociale. En 2006, le Gouvernement fédéral subventionne pour la première fois le budget des caisses d'assurance maladie avec les recettes de l'impôt sur le tabac. Ceci est une réponse aux réclamations des caisses, qui étaient contraintes de payer pour les avantages non assuranciels, c'est-à-dire des dépenses de santé publique et d'assistance sociale, comme l'aide ménagère des jeunes mamans. Cette subvention se monte à 4,2 milliards. En 2007 et 2008 ce fonds reçut un montant bien moins important (2,2 milliards ). Les caisses ont calculé qu'elles payaient 5 milliards par an pour des avantages qui ne faisaient en fait pas partie de l'assurance maladie : avantages pour les femmes enceintes et jeunes mamans, aide ménagère et indemnités pour enfants malades. La contribution de l'état doit croître à partir des 4,2 milliards de 2009, pour atteindre un maximum de 14 milliards en 2014, avec donc une augmentation annuelle de 1,5 milliard. Il devrait couvrir alors environ 10 % du budget de l'assurance maladie de Comme l'indique en 2007 l'association nationale des caisses d'assurance maladie territoriales : jusqu'ici «ce n'est qu'une déclaration d'intention». Néanmoins, grâce à la contribution de la seconde enveloppe gouvernementale, la cotisation financière des assurés a baissé de 15,5 % à 14,9 % (7 % pour les employeurs j et 7,9 % pour les employés dont le salaire mensuel j ne dépasse pas ). j Les ressources du fonds commun doivent être j allouées à chaque caisse d'assurance maladie sur une base forfaitaire par assuré. Le montant varie selon le degré de risque des patients cle façon à ce que les fonds concourent aussi pour les patients au risque plus élevé. Cette Morbiditàtsonentirter j Risikostrukturausgleicb («Péréquation du risque j basé sur la morbidité») est basée sur l'âge, le sexe et j l'état de santé de l'assuré. Alors que la compensation j du risque basé sur le sexe et l'âge existe depuis la j réforme de 1993, l'effort de compensation du risque j basé sur la maladie est nouveau, Quatre-vingts j maladies ont été à ce jour identifiées, celles dont la j moyenne des coûts est supérieure de 50 %, au coût forfaitaire moyen de tous les assurés. Le «fonds commun de santé» doit couvrir 95 % des coûts de financement des régimes maladie. Mais le taux national de cotisation à l'assurance maladie ne peut être augmenté que si le niveau de couverture financière du «Fonds Santé» descend en dessous de 95 % pendant deux années consécutives. En attendant, les caisses qui peuvent fournir la couverture pour moins que la cotisation forfaitaire peuvent, soit rembourser les assurés au prorata de leur cotisation, soit leur donner des avantages supplémentaires. Les caisses qui dépassent leur budget, doivent faire payer à leurs membres une cotisation supplémentaire limitée selon le salaire de l'assuré. La limite est de 1 % du salaire servant de base à la cotisation. Le salaire maximum pour la cotisation d'assurance maladie était de 3 562,50 en 2007, donc 35,63 de prélèvement par mois, mais des hausses de plus de 8 par mois sont autorisées sans considération du revenu de l'assuré. Si toutefois, des cotisations supplémentaires leur sont prélevées, les assurés peuvent quitter leur caisse sans tenir compte de la date de fin de contrat. On a donc donné aux caisses d'assurance maladies une plus grande incitation à entrer en concurrence et aussi plus de libertés. Elles peuvent offrir aux assurés des contrats plus variés, y compris ceux qui permettent de mieux rembourser des presta- i

16 ammifxamimt''.- ï -.» t CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 taires (ce qui n'était auparavant possible que pour les assureurs privés) et elles peuvent également proposer un bonus à leur assuré quand ils n'ont pas recours aux soins médicaux (mais dans la limite maximum de 600 par an). Les caisses d'assurance maladie peuvent maintenant négocier des contrats privés avec des prestataires de soins, et peuvent couvrir différents types de soins novateurs. Ceci est particulièrement utile dans le secteur des maladies chroniques et des soins palliatifs, où de nombreux avantages ont été donnés pour de nouvelles formes de soins (intégrant par exemple les soins infirmiers ambulatoires). Elles demandent également aux assu- rés les plus jeunes et aux groupes à haut risque de participer à des examens de dépistage, sous peine de payer un ticket modérateur plus élevé. Les malades chroniques qui ne participent pas à ces examens, perdent leur droit à la réduction de 50 % de leur ticket modérateur. Les assurés les plus jeunes qui n'ont pas participé aux campagnes de dépistage du cancer du sein, du cancer de l'intestin ou celui du col de l'utérus perdent à leur tour leur droit de plafonner leur ticket modérateur à 1 % de leur revenu brut annuel. De plus, on demande aux malades chroniques de participer à des protocoles de prise en charge. Il n'est pas surprenant de souligner que ces propositions ont été très controversées, et on ne sait, notamment, pas si les futurs malades atteints d'un cancer seront vraiment financièrement sanctionnés pour ne pas avoir participé à des dépistages quand ils avaient 20 ans. On s'attend également à ce que «la réforme de 2007» ait d'importantes répercussions sur la structure administrative de l'assurance maladie. Comme nous l'avons vu dans les chapitres précédents, les caisses ont maintenant la liberté de fusionner avec tous types de caisses. Auparavant les fusions ne pouvaient se faire qu'entre caisses de la même catégorie. Il existait 8 groupes spécifiques. Depuis le 1 er juillet 2008 toutes les caisses d'allemagne appartiennent à la même Association nationale (GKV-Spitzenverband) qui est seule responsable de toutes les négociations de tarifs et de nomenclatures pour les soins ambulatoires, les prix des médicaments et des équipements médicaux. Elle remplace donc toutes les associations nationales des différents types de caisses d'assurance maladie. La réforme a introduit un nouveau système de tarifs pour les honoraires des médecins de ville, ce qui crée en ce moment un conflit intra-professionnel considérable. Une seule hiérarchie d'honoraires, calculés en euros, pour tous les types de caisses, remplace l'ancien système de points et de paiement collectif plafonné. Des conflits ont surgi car le nouveau système met en œuvre une capitation trimestrielle par patient et spécialité, associée à des honoraires spécifiques pour certains types d'actes. Pour des spécialistes, comme les radiologues qui pouvaient facturer un nombre important de points, ces forfaits entraînent une grande perte de revenus. Ceci accroît la tendance des spécialistes à offrir à leurs patients des actes supplémentaires, non couverts par l'assurance maladie obligatoire. Néanmoins, la réforme augmente les ressources du système de santé, et le budget global disponible pour les honoraires. Il dépendra à l'avenir non pas du développement des salaires et des prix, mais de l'état de santé des assurés. Par conséquent, les caisses attendent d'importantes augmentations de coûts à partir de L'effet immédiat de la réforme a donc aussi été une transformation de la valeur relative des revenus des médecins libéraux : les spécialistes des régions les plus riches d'allemagne ont connu une baisse de leur revenu relatif. Simultanément, la réforme offre aux caisses la capacité de faire des économies grâce à des contrats avec des prestataires référencés, y compris ceux passés avec des sociétés de gestion. Comme nous l'avons déjà vu, la réforme de 2007 demande aux compagnies d'assurance privée (à partir du 1 er janvier 2009) d'offrir la même couverture que les régimes obligatoires. Le taux de cotisation dépend de l'âge et du sexe de l'assuré, et pas de son état de santé. Aucun candidat ne peut être rejeté. Depuis le 1 er juillet 2007, les assurances privées ont l'obligation d'offrir un contrat standard modifié ainsi (une mesure transitoire avant le passage au programme standard) pour toutes les personnes qui n'étaient pas assurées et dont la profession

17 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? les affiliait systématiquement au secteur privé (les indépendants) ou celles qui étaient auparavant assurées par le privé, mais n'étaient plus couvertes. Les personnes dont le revenu dépasse le plafond dans les secteurs où existe un régime obligatoire peuvent choisir le programme de base d'un assureur privé durant les six premiers mois de La «réforme de la Santé de 2007» est le produit radical d'un compromis radical qui complète le processus démarré en 1993, processus de rupture avec des éléments fondamentaux du système de santé allemand. 11 n'est pas surprenant qu'aucun parti politique ou groupe d'intérêt du secteur de la santé ne soit satisfait de cette réforme. Certes, la partie la plus politiquement contestée de cette réforme - et notamment le cœur même que constitue le «fonds commun santé» - a été repoussée jusqu'à cette année. Mais, 2009 est une année de «super élection» en Allemagne, avec des élections fédérales qui doivent se tenir en septembre, quatre élections de Lcïnder qui doivent avoir lieu dans l'année, les élections européennes et l'élection du président fédéral. Les partis ont déjà pris position en se référant à la proposition de certains membres du CSU qui appellent à l'élimination de ce «fonds commun santé». Le Parti Démocrate-chrétien souhaite promouvoir les compagnies d'assurance privée et renforcer la séparation entre la couverture de base et la couverture complémentaire. Le SPD désire intégrer des assureurs privés dans le «fonds commun santé», et menace la promesse des clients des assureurs d'offrir de meilleurs services. Donc, même si l'argent a commencé à entrer et sortir des caisses, et si les mécanismes de remboursement des médecins ont été radicalement modifiés, l'avenir de cette réforme est encore loin d'être évident. 10. CONCLUSIONS : LES LEÇONS DU SYSTÈME ALLEMAND Si l'on avait essayé de tirer les leçons du cas allemand en 1985, elles auraient été claires. L'Allemagne était alors considérée comme un exemple des bienfaits obtenus grâce à une organisation corporatiste de la médecine. Des associations non gouvernementales avaient la responsabilité du système de soins, et étaient assez efficaces pour fournir une couverture quasi universelle à un prix raisonnable, Certes, la maîtrise des coûts demeurait une question permanente, mais l'évolution des prix médicaux était, en Allemagne, moins élevée, que dans d'autres pays. Malgré l'absence de mécanismes de contrôle des volumes et d'autres mécanismes de rationnement - avec les médecins libéraux comme seule barrière à l'entrée - et ainsi une forte utilisation des soins de ville et de relativement longues durée de séjour à l'hôpital, le système corporatiste limitait l'accès aux soins et la croissance des dépenses de santé. De surcroît, ce système réduisait les conflits entre les groupes de médecins, entre les caisses d'assurance maladie et la profession médicale, et même entre employeurs et salariés pour ce qui touche à la prise en charge des soins médicaux. Comme nous l'avons vu, au cours de ces vingt dernières années, des réformes ont eu lieu, elles ont menacé les principes de base et l'organisation de ce système corporatiste. Ces réformes ont mis à mal la structure de l'assurance professionnelle obligatoire, l'indépendance de la gestion des organismes corporatistes, le système de rémunération collectif et direct des médecins par les compagnies d'assurance, et le monopole des médecins de ville sur le secteur ambulatoire. Au lieu d'une négociation globale cherchant à fournir, en moyenne, des soins et des rémunérations convenables, les hommes politiques allemands ont essayé de faire émerger de nouveaux prestataires et d'organiser la concurrence entre les assureurs. Les malades ont obtenu la possibilité de passer d'une caisse d'assurance maladie à l'autre et d'un régime obligatoire à une assurance privée. L'introduction récente du «fonds commun santé» a pour objectif de favoriser encore plus cette concurrence entre les différentes caisses, comme l'introduction des GHM favorise la concurrence entre hôpitaux. Le nouveau système d'honoraires ouvre à son tour la compétition entre médecins, en introduisant une capitation partielle et en permettant aux médecins hospitaliers de réaliser des consultations externes.

18 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 Tableau 4.1. Tendances du système de santé allemand Nombre de caisses d'assurance maladie publiques Personnes assurées par population (%) - public - privé Cotisations (en % du salaire) Dépenses d'assurance maladie (en % du PIB) Total dépenses de santé (en % du PIB) Empire germanique Allemagne de l'ouest Allemagne ,3 51,3 83,1 88, , ,4 12,6 14,3 13,9 0,2 1,7 3,2 6, ,4 8,8 10, Dépenses du système de santé (Million Euros) - pour les patients hospitalisés - pour les patients ambulatoires Nombre d'hôpitaux - public - privé (non lucratif) - privé (lucratif) Total Nombre de lits - public - privé (non-lucratif) - privé (lucratif) Total Sources : Health Care Systems in Transition ; OCDE Health Data 2008 ; Statistisches Bundesamt : Gesundheitsberichterstattung des Bundes, available on L'introduction de plus de concurrence a été fondée sur l'hypothèse qu'elle réduirait les dépenses et améliorerait l'efficacité. Cela n'a pas été le cas. Au contraire, cela a conduit à plus d'interventions gouvernementales et à de nouveaux conflits. Du fait de la plus grande mobilité des assurés, des fossés se creusent entre les différents types de couverture. Avec un plus grand choix d'assurance privée, le marché des services particuliers s'est accru et ceci a conduit à la hausse des prix. Les efforts qui ont suivi pour plafonner les dépenses médicales, ont à leur tour incité les médecins à offrir une nouvelle gamme de services non couverts par l'assurance maladie obligatoire. De plus, la croissance de la part des revenus provenant des patients privés pour compenser la perte de ceux provenant du système public, tant en ville qu'à l'hôpital, conduit à la création d'une médecine à plusieurs vitesses : d'un côté ceux qui restent affiliés à un régime obligatoire et de l'autre ceux qui sont couverts par une assurance privée. La récente réforme des honoraires médicaux a fait disparaître le système de rémunération collective et ainsi la raison d'être de leurs Associations d'assurance, deux

19 4 Le système de santé allemand : impasse ou révolution? institutions efficaces de contrôle des dépenses du régime corporatiste. Il n'est donc pas prouvé que la concurrence implique une baisse des prix ou une augmentation de l'efficacité. Elle a cependant accru l'inégalité des traitements médicaux et celle de la charge financière.supportée par les assurés. Les avocats de la concurrence rétorquent que si elle n'est pas efficace c'est qu'elle a été trop contrainte, comme par l'impossibilité, jusqu'à une date récente, de signer des contrats avec des réseaux de soins préférentiels. De même, le système des GHM ne s'est généralisé qu'en 2009, et les plafonnements des budgets hospitaliers n'ont disparu qu'en février Simultanément, cependant, alors que les dépenses de santé ne cessent de croître, les hôpitaux se plaignent de leur sous-dotation et même le ministre de la Santé vient de reconnaître que les médecins hospitaliers sont sous-payés, et a renoncé au lien ancien entre les dépenses de soins et l'accroissement des salaires. Si les mesures destinées à favoriser la concurrence demeurent, et si plus en plus de contraintes sont levées, on peut s'attendre à une plus grande concentration des caisses et à une plus grande diversification du marché de la santé. Autrement dit, les fusions entre caisses pourraient conduire à un monopsone. Ceci, en théorie devrait permettre un meilleur contrôle des coûts - cependant nous avons vu que ce n'était pas le cas dans le vieux système corporatiste. Simultanément, une plus grande liberté dans l'offre des contrats devrait diversifier les modalités de couverture allant ainsi d'une couverture «de base», à une couverture «de luxe». Par ailleurs, les regroupements et les spécialisations des hôpitaux devraient aboutir à une rationalisation de l'offre. Elle a déjà commencé dans ce secteur. La concurrence entre les médecins, les possibilités importantes de collaboration entre le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier devraient aboutir à créer de nouveaux types de soins, et aussi se caractériser par les mêmes tendances de concentration et de diversification. En quelques mots, avec une décentralisation extrême du système de santé, des financeurs et des producteurs de soins publics et privés, les politiciens allemands espèrent que le marché fera ce qu'ils n'ont pas été capables de faire : réaménager plus rationnellement le système. On pourrait effectivement plaider pour plus de hiérarchie dans le système afin que les patients soient pris en charge au bon niveau, et espérer une meilleure diffusion du savoir médical. Toutefois, sans une mesure appropriée du «produit» des soins médicaux, «concurrence» et «efficacité» resteront des slogans vides de sens. De plus, personne ne peut dire jusqu'où le contexte politique allemand permettra de laisser aller la concurrence, la concentration et la diversification du système de soins, En se basant sur l'expérience passée, on ne peut qu'espérer une progression négociée dans les efforts de maîtrise des coûts, plutôt que de tout attendre d'une réforme organisationnelle de grande envergure. 11. RÉFÉRENCES Abel-Smith B. (1984), CostContainment in Health Care, A Study of 12 European Countries, London, National Council for Voluntary Organisations/Bedford Press. Alber J. (1992), Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland. Entwichklung, Struktur und Funktionsweise, Frankfurt (Main), Campus. Altenstetter C., Busse R. (2005), Health Care Reform in Germany: Patchwork Change Within Established Structures, fournal of Health Politics. Policy and Law, 30, Busse R., Riesberg A. (2004), Health Care Systems in Transition: Germany, Copenhagen, WHO Regional Publications. Giaimo S. (2001), Who Pays For Health Care Reform?, The New Politics of the Welfare State. eel. P. Pierson, New York: Oxford University Press, Giaimo S, (2002), Markets and Medicine: The Politics of Health Care Reform in Britain, Germany, and the United States. Ann Arbor, University of Michigan Press.

20 CARNET DE SANTÉ DE LA FRANCE 2009 Jochem S. (2008), Germany : The Public-Private Dichotomy in the Bismarckian Welfare Regime. In Public and Private Social Policy: Health and Pension Politics in a New Era, eds, D. Beland and B. Gran, Iloundmills, Palgrave Macmillan, Moran M. (1999), Governing the Health Care State: A Comparative Study of the United Kingdom, United States and Germany, Manchester. Manchester University Press. Rosewitz B., Webber D. (1990), Reformversuche unci Reformblockaden im deutschen Gesundheitswesen, Frankfurt (Main), Campus Verlag. Stone D.A. (1980), The Limits of Professional Power. National Health Gare in the Federal Republic of Germany, Chicago, The University of Chicago Press. Wörz M., Busse R. (2005), Analysing the impact of health-care system change in the EU member states -Germany. Health Economics. 14, S133-S49.