portugal Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Province : Code postal : Nº de passeport : Date d expiration :

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1 portugal Penha Longa Resort Hotel Ritz Carlton, Sintra, Portugal 11 au 19 octobre 2012 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire d inscription MEMBRE ACTIONNAIRE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. IDENTIFICATION DU PARTICIPANT M. Mme Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse de correspondance : Ville : Tél. rés. : Courriel : Province : Code postal : Tél. pharmacie : Cellulaire : Nº de passeport : Date d expiration : Je ne prendrai pas le vol de l allée Je ne prendrai pas le vol au retour je serai en portion terrestre seulement Grandeur de chandail : Personne à prévenir en cas d urgence : Tél : lien (père, mère, conjoint, conjointe ) : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE ACCOMPAGNATRICE Cette personne est actionnaire M. Mme Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse de correspondance : Ville : Tél. rés. : Courriel : Province : Code postal : Tél. bureau : Cellulaire : Nº de passeport : Date d expiration : Je ne prendrai pas le vol de l allée Je ne prendrai pas le vol au retour je serai en portion terrestre seulement Grandeur de chandail : Personne à prévenir en cas d urgence : Tél : lien (père, mère, conjoint, conjointe ) : EV _1 personne(s) additionnelle(s) Veuillez compléter le formulaire pour tout autre ajout de personne accompagnatrice. 1/2

2 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire de FACTURATION MEMBRE ACTIONNAIRE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. Facturation Responsable : Nom de la succursale : N o de membre : Adresse de facturation : Téléphone : Ville : Province : Code postal : Télécopieur : Instructions spéciales pour la facturation : PLACES LIMITÉES / 18 ANS ET PLUS Occupation double (2 X $) fumeur non-fumeur 1 lit 2 lits = $ OU Occupation simple ( x $) fumeur non-fumeur 1 lit = $ ASSURANCE IMPORTANT - À REMPLIR PARTICIPANT Nous vous demandons de nous signifier, par la présente, votre acceptation ou votre refus de souscrire à l assurance Forfait Plus (Détails en annexe). Je désire souscrire à l assurance Forfait Plus. Je ne désire pas souscrire à l assurance Forfait Plus. Le soussigné ne tiendra ni son agent de voyage ni son agence de voyage responsable de tout frais quelle qu en soit la source et résultant de son refus d acheter de l assurance Forfait Plus. Signature Date IMPORTANT - À REMPLIR ACCOMPAGNATEUR Nous vous demandons de nous signifier, par la présente, votre acceptation ou votre refus de souscrire à l assurance Forfait Plus (Détails en annexe). Je désire souscrire à l assurance Forfait Plus. Je ne désire pas souscrire à l assurance Forfait Plus. Le soussigné ne tiendra ni son agent de voyage ni son agence de voyage responsable de tout frais quelle qu en soit la source et résultant de son refus d acheter de l assurance Forfait Plus. Signature Date assurance Forfait Plus (détails en annexe) Occ. Simple + Tx Occ. Double + Tx Jusqu à 60 ans x 193,50 $ + 10,27 $ x 182,70 $ + 9,28 $ = $ De 61 à 65 ans x 234,00 $ + 11,88 $ x 220,50 $ + 10,65 $ = $ De 66 à 70 ans x 279,00 $ + 13,65 $ x 262,80 $ + 12,18 $ = $ De 70 ans et plus prix disponible sur demande MONTANT TOTAL À PAYER = $ EV _1 avant le 31 juillet 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com 2/2

3 portugal Penha Longa Resort Hotel Ritz Carlton, Sintra, Portugal 11 au 19 octobre 2012 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire d inscription MEMBRE ACTIONNAIRE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. Assurance Forfait Plus Notre régime Forfait Plus vous protège bien mieux que le régime d assurance-maladie gouvernemental. Un voyage dans une autre province ou dans un autre pays peut coûter des milliers de dollars en soins médicaux. Notre assurance Frais médicaux d urgence vous protège financièrement et vous fournit l aide professionnelle dévouée dont vous avez besoin 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dans le monde entier. Comme on ne peut prévoir une maladie ou une blessure, il est logique, du point de vue financier, de parer aux impondérables pour pouvoir passer des vacances sans problème. Le régime Forfait Plus inclut les garanties suivantes : C capital assuré : Annulation avant le départ...jusqu au montant assuré Interruption après le départ...illimité Soins médicaux d urgence... jusqu à $ CAN Rapatriement de la dépouille...jusqu à $ CAN Frais de transport pour visiter la personne assurée...jusqu à $ CAN Accident de transport aérien...jusqu à $ CAN Accident de transport public...jusqu à $ CAN Accident 24 h...jusqu à $ CAN Bagages et effets personnels/perte ou dommages...jusqu à $ CAN Bagages et effets personnels / retard...jusqu à 500 $ CAN EV _1

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5 portugal Penha Longa Resort Hotel Ritz Carlton, Sintra, Portugal 11 au 19 octobre 2012 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire d inscription PERSONNE ADDITIONNELLE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. IDENTIFICATION DU PARTICIPANT M. Mme Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse de correspondance : Ville : Tél. rés. : Courriel : Province : Code postal : Tél. pharmacie : Cellulaire : Nº de passeport : Date d expiration : Je ne prendrai pas le vol de l allée Je ne prendrai pas le vol au retour je serai en portion terrestre seulement Grandeur de chandail : Personne à prévenir en cas d urgence : Tél : lien (père, mère, conjoint, conjointe ) : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE ACCOMPAGNATRICE M. Mme Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse de correspondance : Ville : Tél. rés. : Courriel : Province : Code postal : Tél. bureau : Cellulaire : Nº de passeport : Date d expiration : Je ne prendrai pas le vol de l allée Je ne prendrai pas le vol au retour je serai en portion terrestre seulement Grandeur de chandail : Personne à prévenir en cas d urgence : Tél : lien (père, mère, conjoint, conjointe ) : EV _3 1/2

6 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire de FACTURATION PERSONNE ADDITIONNELLE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. Facturation Responsable : Adresse de facturation : Téléphone : Ville : Province : Code postal : Télécopieur : Instructions spéciales pour la facturation : PLACES LIMITÉES / 18 ANS ET PLUS Occupation double (2 X $) fumeur non-fumeur 1 lit 2 lits = $ OU Occupation simple ( x $) fumeur non-fumeur 1 lit = $ ASSURANCE IMPORTANT - À REMPLIR PERSONNE ADDITIONNELLE Nous vous demandons de nous signifier, par la présente, votre acceptation ou votre refus de souscrire à l assurance Forfait Plus (Détails en annexe). Je désire souscrire à l assurance Forfait Plus. Je ne désire pas souscrire à l assurance Forfait Plus. Le soussigné ne tiendra ni son agent de voyage ni son agence de voyage responsable de tout frais quelle qu en soit la source et résultant de son refus d acheter de l assurance Forfait Plus. Signature Date assurance Forfait Plus (détails en annexe) Occ. Simple + Tx Occ. Double + Tx Jusqu à 60 ans x 193,50 $ + 10,27 $ x 182,70 $ + 9,28 $ = $ De 61 à 65 ans x 234,00 $ + 11,88 $ x 220,50 $ + 10,65 $ = $ De 66 à 70 ans x 279,00 $ + 13,65 $ x 262,80 $ + 12,18 $ = $ De 70 ans et plus prix disponible sur demande MONTANT TOTAL À PAYER = $ EV _1 avant le 29 août 2011, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com 2/2

7 portugal Penha Longa Resort Hotel Ritz Carlton, Sintra, Portugal 11 au 19 octobre 2012 Colloque Uniprix du 11 au 19 octobre 2012 Formulaire d inscription MEMBRE ACTIONNAIRE Un passeport valide jusqu au 12 janvier 2013 est obligatoire pour ce voyage. Annulations avec pénalités. Assurance Forfait Plus Notre régime Forfait Plus vous protège bien mieux que le régime d assurance-maladie gouvernemental. Un voyage dans une autre province ou dans un autre pays peut coûter des milliers de dollars en soins médicaux. Notre assurance Frais médicaux d urgence vous protège financièrement et vous fournit l aide professionnelle dévouée dont vous avez besoin 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dans le monde entier. Comme on ne peut prévoir une maladie ou une blessure, il est logique, du point de vue financier, de parer aux impondérables pour pouvoir passer des vacances sans problème. Le régime Forfait Plus inclut les garanties suivantes : C capital assuré : Annulation avant le départ...jusqu au montant assuré Interruption après le départ...illimité Soins médicaux d urgence... jusqu à $ CAN Rapatriement de la dépouille...jusqu à $ CAN Frais de transport pour visiter la personne assurée...jusqu à $ CAN Accident de transport aérien...jusqu à $ CAN Accident de transport public...jusqu à $ CAN Accident 24 h...jusqu à $ CAN Bagages et effets personnels/perte ou dommages...jusqu à $ CAN Bagages et effets personnels / retard...jusqu à 500 $ CAN EV _1

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9 Cap sur Lisbonne! portugal Formulaire d inscription aux EXCURSIONS EXCURSIONS (payantes) Les tarifs indiqués sont les tarifs par personne. Excursions non remboursables ni échangeables après le 24 septembre. ARRIBIDA LISBONNE Fátima SINTRA avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com. EV _2_MF

10 Les quartiers des Grandes découvertes Tour de ville (Lisbonne) 9 h à 17 h 145 $* (lunch inclus) * Tarif par personne. Non remboursable ni échangeable après le 24 septembre. Nom Numéro de membre Numéro de téléphone Samedi 13 octobre (Réunion des actionnaires) Mardi 16 octobre Mercredi 17 octobre Jeudi 18 octobre Personne(s) inscrite(s) Cap sur Lisbonne! portugal avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com.

11 Quartier Expo Parc des Nations Tour de ville (Lisbonne) 9 h à 17 h 145 $* (lunch inclus) * Tarif par personne. Non remboursable ni échangeable après le 24 septembre. Nom Numéro de membre Numéro de téléphone Samedi 13 octobre (Réunion des actionnaires) Dimanche 14 octobre Lundi 15 octobre Mardi 16 octobre Mercredi 17 octobre Jeudi 18 octobre Personne(s) inscrite(s) Cap sur Lisbonne! portugal avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com.

12 Tour de Sintra/Cascais/Estoril 9 h à 17 h $* (lunch inclus) * Tarif par personne. Non remboursable ni échangeable après le 24 septembre. Nom Numéro de membre Numéro de téléphone Samedi 13 octobre (Réunion des actionnaires) Dimanche 14 octobre Lundi 15 octobre Mardi 16 octobre Jeudi 18 octobre Personne(s) inscrite(s) Cap sur Lisbonne! portugal avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com.

13 Tour de Serra d Arribida / Sesimbra 9 h à 13 h 80 $* * Tarif par personne. Non remboursable ni échangeable après le 24 septembre. Nom Numéro de membre Numéro de téléphone Samedi 13 octobre (Réunion des actionnaires) Dimanche 14 octobre Lundi 15 octobre Mardi 16 octobre Mercredi 17 octobre Jeudi 18 octobre Personne(s) inscrite(s) Cap sur Lisbonne! portugal avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com.

14 Tour de Fátima/Batalha/Nazaré/Óbidos 9 h à 17 h 145 $* (lunch inclus) * Tarif par personne. Non remboursable ni échangeable après le 24 septembre. Nom Numéro de membre Numéro de téléphone Samedi 13 octobre (Réunion des actionnaires) Dimanche 14 octobre Lundi 15 octobre Mardi 16 octobre Mercredi 17 octobre Jeudi 18 octobre Personne(s) inscrite(s) Cap sur Lisbonne! portugal avant le 29 août 2012, par télécopieur au ou par courriel : sophie.demers@uniprix.com.