Dénutrition chez l hémodialysl. modialysé. VICHY le 17 novembre 2006 Dr Martial LEVANNIER AURA auvergne

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1 Dénutrition chez l hémodialysl modialysé VICHY le 17 novembre 2006 Dr Martial LEVANNIER AURA auvergne

2 La dénutrition d est la conséquence d une inadéquation entre les apports calorico- protiques et les besoins et / ou l incapacitl incapacité d utiliser les substrats apportés

3 Insuffisance d apport d calorique Insuffisance d apport d protidique

4 Rappel sur le métabolisme m protidique Protides représente 10 % du poids 40 à 45 % sont musculaires Fonctions physiologiques majeures Protéines structurales Enzymes, hormones, neurotransmetteurs Défenses immunitaires Équilibre constant entre ana / catabolisme Turn-over d environ d 300 g/j

5 Évaluation de l él état nutritionnel Évaluation subjective globale Données anthropométriques triques Évaluation de la balance nutritionnelle calorico-azot azotée Marqueurs biologiques

6 Évaluation subjective globale Anamnèse : Perte de poids Réduction des apports alimentaires Maladie surajoutée Perte de capacité fonctionnelle Examen physique Perte de la masse musculaire Perte du tissu graisseux sous-cutan cutané

7 Données anthropométriques triques Poids, poids sec Périmètres musculaire Plis cutané Périmètres abdominaux

8 Calorique Évaluation de la balance Calorico- protidique Essentiellement enquêtes diététiques tiques Métabolisme azoté n PCR Protéines sériquess

9 Marqueurs biologiques Protéines sériquess Albumine, transferrine, RétinolR tinol-binding-protéine, pré- Albumine. Autres marqueurs biologiques, qui dans les valeurs basses ont une signification nutritionnelle péjorativep Urée e pré-dialytique Phosphore pré-dialytique Créatinine pré-dialytique Cholestérol

10 Réalité de la dénutrition d dans la population des hémodialysh modialysés Résultats des travaux du Groupe d éd étude Nutrition-Hémodialyse Première étude : établir un constat de l él état nutritionnel des patients traités s par hémodialyse en France. Seconde étape : suivi prospectif de cette population Études spécifiques (Diabète, Plus de 75 ans) Études d interventionsd

11 Données anthropométriques triques 22 % ont un poids < à 90 % du poids idéal 24 % des patients ont un IMC < 20 Kg/m² 62 % ont une masse maigre < à 90 % de la masse maigre théorique

12 Données biologiques 56 % ont une albumine < 40 g/l 20 % ont une albumine < 35 g/l 36 % ont une pré-albumine < 300 mg/l 35 % ont une npcr < 1 g/kg/j 65 % ont une npcr <1,2 g/kg/j Dénutrition sévère s chez 20 à 30 % des patient malgré un épuration satisfaisante > à 12 heures par semaine

13 Causes de la dénutrition, d liées à l insuffisance rénaler Diminution des apports perte de l appl appétit, liée à une accumulation de déchets d et de toxines urémiques plus ou moins identifiées es Anomalies des métabolismes m intermédiaires Augmentation du catabolisme Hyperparathyroïdie, acidose Fuite d acides d aminés, de glucose dans le dialysat Inflammation

14 Causes de la dénutrition, d non liées à l insuffisance rénaler Age : altération du goût, de la mastication Facteurs socio-économiques conomiques Facteurs psychologiques Syndrome dépressifd Pathologies surajoutées Insuffisance cardiaque Infections Artériopathie riopathie digestive

15 Conséquences de la dénutritiond Hypoalbuminémie mie est un facteur de risque de mortalité rr est de par 1 g/l Alb 7 fois plus important si Alb < 30 g/l 14 fois plus si d autres d paramètres sont associés s (Créatinine, phosphore) npcr à un impact sur la mortalité et sur la durée e d hospitalisation. d

16 Amélioration de la dénutritiond Traitement des pathologies surajoutées Augmentation des apports Adaptation de la technique au besoin du patient

17 Calories 30 à 35 Kcal/Kg/j Quels apports 50 à 60 % glucides 35 à 45 % lipides 15 % protides Protides Au moins 1,2 g/kg/j Vitamines et oligoéléments

18 Augmentation des apports Volet social : Quelles sont ses conditions de vies? Qui fait les courses? Qui prépare pare le repas? Peut on intervenir a ce niveau? Compléments ments alimentaires Nutrition artificielle Nutrition parentérale rale per dialytique Nutrition parentérale rale Nutrition entérale

19 Augmentation des apports Compléments ments alimentaires Formules adaptée

20 Augmentation des apports Nutrition parentérale rale perdialytique Facile a mettre en œuvre Néanmoins couteuse (Env( 25 euros/séance) Seulement 800 kcal trois fois par semaine A considérer comme un complément. ment. Risque de diminution de l appl appétit, sensation de satiété (attention séance s du matin) Parfois mal tolérée

21 Augmentation des apports Nutrition parentérale rale Permet des apports caloriques > 2500 Kcal/j Lourde a mettre en oeuvre Nécessite une voie centrale, différente d éventuels Kt de dialyse. Expose à un risque infectieux important Volume quotidien important (2 litres par jour) Quand la voie digestive n est n pas possible.

22 Augmentation des apports Nutrition entérale En l absence l de problème digestifs Beaucoup plus physiologique que la voie IV Apports caloriques > 2000 Kcal/j Tolérance digestive parfois médiocrem Plus facilement mise en œuvre a domicile. Volumes sont importants

23 Adaptation de la technique au besoin du patient Quantité de dialyse, mesurée e par Kt/V sp Assurer une minimum 1,2 unité Kt/V Biocompatibilité de la membrane Haute perméabilit abilité et dialysat ultrapur. Dialyse quotidienne, dialyse longue Amélioration des apports, régime r plus libre Correction de l acidosel Meilleure tolérance des séancess Permet de mettre en œuvre une nutrition artificielle

24 Conduite a tenir après s avoir dépister une dénutritiond Déterminer la gravité Paramètres nutritionnels Étiologie principale Traiter la cause S assurer d une d bonne épuration Étudier les conditions de vies Discuter une nutrition artificielle Discuter un changement de rythme des séances s