HYDROGEOLOGUE AGREE EN MATIERE D HYGIENE PUBLIQUE

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1 HYDROGEOLOGUE AGREE EN MATIERE D HYGIENE PUBLIQUE DEMANDE D AGREMENT Nom - Prénom : Département demandé : Dossier à fournir en deux exemplaires Ce dossier doit comprendre au moins les renseignements demandés par l'arrêté ministériel du 15 mars 2011 relatif aux modalités de d agrément, de désignation et de consultation des hydrogéologues agréés en matière d'hygiène publique. Il doit être déposé à l'ars de Nord-Pas-de-Calais entre le 18 avril et le 23 mai 2011 à l attention de Mme GUILLUY Direction de la Santé Publique Département santé Environnement Pôle Qualité des Eaux

2 Acte de candidature Je soussigné : demande à être agréé en tant qu hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique, pour le département : (Nom du département). Conformément aux dispositions de l'arrêté du ministre chargé de la santé du 15 mars 2011, relatif aux modalités d agrément, de désignation et de consultation des hydrogéologues agréés en matière d hygiène publique, je m'engage dans l'hypothèse où ma demande serait retenue à : - ne pas utiliser le titre d hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique à des fins commerciales et publicitaires, ni à titre personnel ni au titre de l'organisme dont je dépends ; - refuser tout dossier pour lequel je serais intervenu ou serais susceptible d'intervenir, ainsi que l organisme qui m emploie, au titre de la maîtrise d'œuvre ou de la réglementation ; - n'intervenir au titre d'hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique que sur la demande du Directeur Général de l Agence Régionale de Santé du Nord-Pas-de-Calais ; - instruire promptement et personnellement et dans le délai fixé par le Directeur Général de l Agence Régionale de Santé les dossiers communiqués, dès que ceux-ci sont complets ; - demander un délai complémentaire d instruction au Directeur Général de l Agence Régionale de Santé en cas de dépassement du délai fixé en justifiant les raisons de cette demande ; - observer un devoir de réserve pour tous les dossiers transmis ; - ne percevoir, pour chaque consultation, d'autres indemnités autres que celles prévues par la réglementation ; - transmettre, pour chaque demande d avis, dans le délai imparti par le Directeur Général de l Agence Régionale de Santé, un exemplaire du rapport au pétitionnaire, à l'hydrogéologue agréé coordonnateur départemental et à l Agence Régionale de Santé Nord-Pas-de-Calais Département Santé environnement Pôle Qualité des eaux, - participer à la réunion annuelle qui sera organisée par l'hydrogéologue agréé coordonnateur. Je prends acte du fait que tout manquement aux dispositions de l arrêté du 15 mars 2011 peut entraîner le retrait immédiat de mon agrément, sur décision du Directeur Général de l Agence Régionale de Santé Nord-Pas-de-Calais. Je vous indique également que je suis prêt, si vous le souhaitez, à exercer la fonction : (rayer la ou les mention inutiles) de coordonnateur oui non de suppléant du coordonnateur oui non Je souhaite être inscrit sur la liste nationale oui non des hydrogéologues agréés établie par le ministère de la Santé Fait à Ie Signature (porter la mention lu et approuvé )

3 Eléments du dossier d information (à joindre à l acte de candidature) Fiche de renseignement NOM : Prénom(s) : Date de naissance : Adresse personnelle : Code Postal : Ville : Téléphone : Télécopie : Adresse électronique : Profession : Service(s) ou organisme(s) où exerce le demandeur : Fonction(s) exercée(s) : Date d entrée en fonction : Adresse(s) du service ou de l'organisme : Téléphone : Télécopie : Adresse électronique :

4 Date d entrée en fonction professionnelles : Fonctions antérieures (organismes, périodes) : Diplômes d'enseignement supérieur obtenus (préciser l'université ou l'école qui ont délivré le diplôme ainsi que l'année d'obtention et joindre une copie des diplômes délivrés à l étranger) : Références professionnelles en matière de géologie et d'hydrogéologie (préciser les fonctions déjà exercées et les principaux travaux déjà réalisés : Activités hydrogéologiques exercées dans le département : Activités hydrogéologiques exercées dans la région :

5 Activités hydrogéologiques exercées au titre de l'agrément "hygiène publique" : (Joindre une liste en annexe le cas échéant)..... Agréments déjà obtenus au titre de l'hygiène publique (préciser les départements, les années et les fonctions remplies hydrogéologue agréé, coordonnateur, suppléant) : (Joindre une liste en annexe le cas échéant) Département Fonction Année Autres départements de la région pour lesquels des agréments ont été sollicités : Autres départements d'une autre région pour lesquels des agréments ont été sollicités : Départements dans lesquels le demandeur s'est porté candidat à la fonction de coordonnateur et de suppléant :

6 Madame, Monsieur, Afin que l Agence Régionale de Santé Nord-Pas-de-Calais puisse certifier avoir reçu votre dossier, veuillez remplir un accusé de réception (ci-dessous) par département demandé. Il vous sera renvoyé par courrier dans les jours suivant la réception du dossier. à remplir par le dépositaire (à compléter pour chaque demande) ACCUSÉ DE RÉCEPTION Mme, Mr... demeurant à remplir par le dépositaire (à compléter pour chaque demande) a effectivement déposé le un dossier de candidature en deux exemplaires pour être hydrogéologue agrée en matière d hygiène publique pour le département du : Cachet et signature à Lille le Cadre réservé aux services de l ARS