VARICELLE ET GROSSESSE

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Jeanne Perrot
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1 VARICELLE ET GROSSESSE

2 Herpes viridae: EBV/CMV/VZV/HSV Varicelle : primo-infection du VZV Réservoir humain strict 90-95% des adultes sont immunisés Elévation de l âge de survenue et élévation de la mortalité Très contagieuse par voie respiratoire (fludge), croutes, 2 jours avant éruption Contage-éruption:15 jours Système lymphatique Zona:réactivation du virus

3 Contage 1 virémie: J6 4-6 j/reproduction lymphatique 2 virémie :j12: contamination fœtale éruption : J14 AC : J3 immunité max J14-J21

4 Varicelle et grossesse: 1 grossesse sur 700 Risques fœtaux (lors de la virémie) <8 SA: FCS 8-24 SA: 6-7 % transmission verticale dont 1-2% fœtopathie (rare ++) >24 SA: moins de risque de fœtopathie / zona 1 année de vie Peripartum (-5j/+5j) : varicelle néonatale: fœtus nait avec bcp de virus sans AC

5 Fœtopathie varicelleuse Lésions cutanées Lésions neurologiques (microcéphalies, hydrocéphalies) Lésions ophtalmologiques (microphtalmies, choriorétinite, cataractes ) Musculosquelettiques (hypoplasie d un membre..)

6 Varicelle néonatale: Forme grave (-5j/+5j): Eruption J5-J10 + atteinte viscérale (poumon/ foie) Forme bénigne (-21/-5 jrs): Eruption < J5 :nait déjà avec AC maternels Éruption maternelle survenant après le 2 jr du post partum: formes néonatale relativement bénignes après 14 jrs d incubation

7 Risques maternels +++ pneumopathies varicelleuses: avant éruption Potentiellement mortelle dans 10 % des cas +grave 3 T chez les fumeuse(rrx15) Glomérulonéphrite aigue (atteinte immunologique) myocardite

8 Diagnostic biologique: Direct: isolement sur culture cellulaire PCR Indirect : Ig G et IgM anti VZV Elisa Avidité (peu utilisée)

9 Diagnostic de l atteinte fœtale: écho +++ Echo: apprécie la gravité RCIU Nodules pulmonaires/hépatiques/digestifs SNC (rare) Amniocentèse: risque de transmission au fœtus si virémie + Diagnostic prénatal variable: Echo /écho +amnio IRM (développement neuro 3 T) Amnio si écho +? Si pas de signe écho: le + souvent rien de plus

10 En cas de contage pendant la grossesse Contrôle sérologie si doute Gamma globuline spécifique (VARIJECT ) 5 à25 UI/kg dans les 48 à 72 h suivant le contage ACYCLOVIR (ZOVIRAX ) ou ZELITREX 800 mg x 5/jr ou 1 gr x 3 pdt 8 jrs à débuter moins de 7 jours après le contage Si contage proche du terme proposer déclenchement idéalement 6 jours après le contage Si éruption maternelle avant 24 SA Prise en charge en dehors de la maternité++ Traitement antiviral 10 mg/kg x 3/jr IV Traitement et tt préventif des formes graves Échographie a la recherche de signe atteinte fœtale Si fœtopathie: a ajuster au désir maternel Si pas de fœtopathie: surveillance

11 Eruption à terme: Si -5j/+5j: risque néonatal majeur 20-50% varicelle néonatale dont 30 % de décès Si éruption fin de grossesse: ne pas déclencher+++ retarder si possible. Une fois éruption terminée l enfant est protégé En cas accouchement -5j/+5j: isoler enfant de la mère Traiter mère et enfant (même si asymptomatique) +/- gammaglobuline

Vaccination: Pas recommandé en France: si moins de varicelle dans enfance: plus de varicelle chez l adulte et plus graves ZONA: récurrence de varicelle Pas de

12 Vaccination: Pas recommandé en France: si moins de varicelle dans enfance: plus de varicelle chez l adulte et plus graves ZONA: récurrence de varicelle Pas de risque pour le fœtus (pas de virémie) Zona maternel post partum : peut être responsable varicelle bénigne nouveau né par contact direct des lésions maternelles

13 Conclusion: Rare Risque maternel: pneumopathie: prise en charge en pneumo Risque fœtal < 24 SA foetopathies et zona dans les 2 ans Traitement préventif et curatif

14 PARVOVIRUS B19

15 Cinquième maladie chez les enfants: érythème fébrile 60 % des adultes son immunisés séroconversionpvb19: 1% des femmes enceintes 1/3 asymptomatique Sinon :fièvre, signes gastro, respiratoires, rash cutané, douleurs articulaires mains poignets

16 Transmission fœtale Nul en périconceptionnel 14 % fin du 1 T 50 % fin du 2 T >60 % au 3 T Fcs Mfiu (anasarque, anémie sévère et myocardite) Le plus souvent sans conséquence: simple crise aplasique, puis développement normal

17 Diagnostic sérologique maternel (séroconversion, ig M) Échographie: anasarque 8 à 12 semaines après le début de l infection PCR sur LA ou sang fœtal En cas d anasarque possibilité d anémie sévère: justifie transfusion in utéro

18 Prévention: Pas de recommandations pour exclure les femmes enceintes des écoles ou des crèches Dépistage non recommandé

19 Prise en charge en cas de contage ou épidémie mégalérythème dans l école de ses enfants: sérologie précoce Si ig G +: rassurer Si ig G -: contrôle à 3 semaines Si séroconversion : échographie toutes les semaines (anasarque / anémie :v max cérébrales) Si anasarque: pcr sur LA Si anémie sévère: mfiu dans 80 % pct de sang fœtal + transfusion in utéro: sauve 50 % Pas d indication d IMG (risque mfiu>> malformation) Si l enfant survit grâce aux transfusions: bon pronostic car l anasarque guérit spontanément Aucun traitement antiviral ou vaccin

20 HERPES ET GROSSESSE

21 HSV1 pole céphalique(labial,occulaire,) HSV2: ano-génital 40 % homologie Physiopath: virus pénètre dans la peau, se développe dans le noyau du kératinocyte puis relais dans le système sensitif Primo-infection Récurrences dépendent de l immunité cellulaire: si défaut d immunité : récurrence Latence dans les ganglions sensitifs (trijumeaux hsv1/pré sacré hsv2) Vésicule: conséquence d une cytolyse Taux de virus max J2-J3 Excrétion virale: -J12 si primo-infection -J4 si récurrence

22 1 NNé/2700 grossesse à 1/ % formes locales sans séquelles 15 % mortalité 35 % survivants: dont 14 % séquelles neurologiques graves

23 Augmentation des consultations pour herpes génital 15 % herpes génital du à HSV1 Moins de récurrence génitale avec HSV1 Mais sécrétions virales asymptomatiques régulières dans 14 %: risque de transmissions élevé++

24 E.U:22 % des femmes enceintes ont une sérologie HSV % à risque car couples séro-discordants 2 % incidence au cours de la grossesse Dont 70 % asymptomatiques ou diagnostic non fait

25 Transmission verticale: 85 % à l accouchement 5% in utero 10 % post partum Risque d herpes néonatal si pas d antécédent et asymptomatique: 1/ Si antécédent + et asymptomatique:1/1000 Si primo-infection dans le dernier mois :50-75 %

26 Augmentation de la transmission si: Prématurité RPM prolongée Électrode/ forceps Importance des lésions

27 Formes cliniques: 1 cause d ulcération génitale 3 types: Primo-infection (hsv sans ac): incubation 6 jours, syndrome local et syndrome général excrétion virale 8 j (max 20 j) Responsable fcs/mfiu/prématurité/hrp Récurrence (hsv2 avec ac anti hsv2):excrétion virale 3 à 5 j Herpes génital initial non primaire (hsv2 avec uniquement ac anti hsv1):excrétion virale 8 j Excrétion asymptomatique du virus +++

28 Prévention: Pas de geste invasif Post partum: prévenir pédiatre si risque Prévention si HSV oral Primo-infection ou forme génitale initiale non primaire doit être traitée: Acyclovir (zovirax ) 1 gr / j pdt 10 j Valacyclovir (zelitrex ) 1gr/j pdt 10 jrs En continue après 36 sa

29 Traitement de la récurrence: Zovirax 1 gr/j/5j Zelitrex 500 mg /5j Si récurrence le dernier mois: Zovirax 400 mg/j en continue Zelitrex 500 mg /jr Hsv et césarienne: Si lésion ou signes prodromiques au moment du w:cesarienne Si sécrétion asymptomatique d HSV (pv 35 sa + entrée): césarienne Si primoinfection < 1 mois surtout si non traitée: discuter césarienne Si récurrence <7 j:discuter césarienne Césarienne plus efficace si avant RPM (> 6 H plus d indication )

30 CMV ET GROSSESSE

31 Herpes viridae Pas de gravité adulte ou enfants Sévère chez immunodéprimé et chez le fœtus Concerne 1% des Nnés 1% de primo-infection pendant la grossesse: responsable d une affection fœtale dans 30 %: Femmes à risque :contact enfants bas âge 90 % des fœtus asymptomatiques (5-10 % trouble audition dans les années suivantes) 10 % symptomatiques

32 Diagnostic clinique chez la mère: peut être évoqué devant un syndrome fébrile pseudo grippal ou mononucléosique Le plus souvent asymptomatique Le plus souvent diagnostic sérologique: séroconversion :ig M anti CMV

33 Taux de transmission M/F 8 à -2 semaines anté-conceptionnel 0 % 1-5 sa:45 % 6-20 sa:30 % sa 58% Transmission: Virémie maternelle /passage placentaire / virémie fœtale :tous les organes du fœtus peuvent être touchés

34 Diagnostic de l infection congénitale CMV: Amniocentèse :culture virale /PCR Après 21 sa Au moins 6 semaines après la date présumée d infection N a pas de valeur pronostic Quantification virale dans le LA: médiane charge virale identique chez le fœtus symptomatique ou pas. Charge virale dépend du terme: accumulation

35 Facteurs pronostiques: Echographie: mauvais pronostic (microcéphalie, calcifications thalamiques, kystes ventriculaires cloisonnés.) Pronostic incertain: hyper-échogénicité intestinale IRM fœtale :intéressante si écho cérébrale normale (giration ) PSF : pathologie sans signe physique (cytolyse/anémie, thrombopénie )

36 Possibilités thérapeutiques : aucune Zelitrex : en cours évaluation -bonne activité anti cmv; passe barrière placentaire; diminution de la charge virale fœtale -Quid sur éta t du Nné? Immunoglobuline chez la mère? En cours évaluation

37 Prise en charge du CMV : débat +++ Dépistage systématique CMV? Non Sauf femmes a risque (crèches ); prévention ++++ IMG en cas d anomalies échographiques cérébrales (mauvais pronostic) uniquement

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