Naevus et mélanomes. Généralités. I-Naevus. A-Naevus dermique

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1 Yvann Orcha Hugo Leschallier de Lisle 23/11/12 UE Biopatho Pr Le Gall. Poly dispo sur le réseau, c'est celui de l'année dernier : «mélanome» Naevus et mélanomes Généralités Dans l épiderme, deux types de cellules : mélanocytes et essentiellement des kératinocytes. Les mélanocytes apparaissent cerclés dans la basale. Ils sont repérés en orange. Ils fabriquent la mélanine et la dispatchent aux kératinocytes voisins. On parle d unité de mélanisation. Cette pigmentation peut donner des tumeurs, bénignes tout d abord appelées naevus. I-Naevus Prolifération bénigne aux dépens des mélanocytes. Plusieurs siège à la fois. Cela peut être dans le derme, dans l épiderme ou les deux à la fois. Donc plusieurs types de naevus, selon l endroit où il y a la prolifération. A-Naevus dermique On va avoir une lésion nodulaire, surélevée. Couleur variable voire non pigmentée. Chez l adulte. Histologiquement : prolifération dans le derme. On a un «gradient de maturation». On va avoir un aspect différent en surface avec des cellules plus grandes alors qu en profondeur elles seront plus petites. «Nous n allons pas trop parler des naevus, mais plutôt des mélanomes.» 1/20

2 B-Naevus jonctionnel Au niveau de la jonction dermo-épidermique, dans l assise basale. Donne une lésion plane avec une prolifération au sein de la couche basale de l épiderme. Prolifération sous forme de petits amas (thèques) ou alors des cellules isolés (aspect lentigineux > quand on a des cellules isolées le long de la basale). Dans ce cas on va chercher la présence d une ascension intra épidermique car ces cellules doivent être situées au niveau de la basale. Si on les retrouve au sein de l épiderme, à distance de la basale, c est un signe inquiétant. Sujet : enfant surtout C-Naevus composé Il a les deux à la fois : Une lésion nodulaire à surface irrégulière. Sujet : adolescent histo : Des cellules dans l épiderme et dans le derme. 2/20

3 II-Mélanome Généralités -Cela peut commencer cliniquement par une tache pigmentée, superficielle (mais plus grand qu un naevus, pas exactement le même aspect). Survient surtout en peau saine (la plupart du temps) en dehors de tout naevus pré-existant. A-Il y a 4 types histologique à distinguer : Mélanome superficiel extensif (SSM) Mélanome sur Dubreuilh Mélanome acral lentigineux (acral= des extrémités) Mélanome nodulaire 1-Mélanome superficiel extensif (SSM) -Le plus fréquent des mélanomes -Age : Variable, adulte jeune et d âge moyen (40 à 50 ans++) -Siège : Partout (mais on y pense plus volontiers si c est sur les MI, le dos et les seins chez la femme. ex : une lésion chez une femme de 50 ans au niveau du dos va être inquiétant, on va d ambler penser à un SSM) -L exposition solaire intense et brève (gros coup de soleil) joue un rôle. -Clinique : ABCDE (signe en dermato) Asymétrie Bords irréguliers Couleur hétérogène Grand diamètre Épaississement > mauvais signe 3/20

4 -Histologiquement : Dans un premier temps : Prolifération intra épidermique. On peut voir qu il y a des cellules anormales dans la basale, à distance de la basale.. Présence de thèques intra épidermique (ascension intra épidermique) Au fort grossissement : on voit les thèques. Situation anormale car à distance de la basale. On peut voir une atypie nucléaire (bords irréguliers etc..) >>Ca c était la phase intra épidermique Deuxième temps : Ce mélanome va plonger dans le derme et l infiltrer. Changement de pronostic et de traitement. Ici, en coupe où l on voit cette «grosse patate noire» on peut voir une infiltration du derme. «tous les mélanomes ne sont pas noirs hein! Mais une tumeur noire ça oriente quand même..» 4/20

5 La prolifération dans le derme prend un aspect fusiforme et surtout très pléomorphe. Cellules d aspect varié, globoïdes, fusiformes, épithélioïde. L aspect important à retenir c est l aspect ébranlé, les cellules sont peu adhérentes les une aux autres. Espace clair entre les cellules tumorales, évocateur du mélanome. Dans le derme : polymorphisme Aspect ébranlé 5/20

6 2-Mélanome de Dubreuilh «Le terme mélanose de Dubreuilh n est plus à retenir»(sur le diapo c est mélanose de Dubreuilh). -Siège : Lésion pigmentées sur les zones très photo-exposées (tempes, joues..) -Age : Sujets âgés C est surtout une tumeur de la face donc (évocateur). -L exposition solaire prolongée, répétée, joue un rôle (agriculteurs, marins..). 2 phases : Phase horizontale : Fait une tache pigmentée irrégulière (non palpable car pas d épaisseur). Phase verticale : Palpable, nodulaire à cause de l infiltration du derme. > Inquiétant -En phase précoce, voici la mélanose de Dubreuilh : ici, on a des mélanocytes au contact les uns des autres ce qui n est pas normal, ils sont trop nombreux. «Ici la couche cornée est épaisse, on est donc au niveau de la paume ou de la plante.» 6/20

7 On peut même avoir un nombre supérieur de mélanocytes que de kératinocytes. Dans un stade évolué on peut avoir des cellules fusiformes et quasi continues le long de la basale. Avec un infiltrat inflammatoire dans le derme sous-jacent (mauvais signe). «la forme infiltrante est volontiers d aspect fusocellulaire (fusiforme). 3-Mélanome acral lentigineux (ALM) -Ethnie : race jaune et ++race noire (c est le seul mélanome qu ils ont) -Age : sujets âgés (moyenne : 65-70ans) -Siège : Palmo-plantaire, péri-unguéal voir sous unguéal -peau : glabre (non pilleuse), muqueuse (ORL en particulier). 7/20

8 Ici, pièce d amputation digitale. On peut voir une lésion péri-unguéal, même si elle est non pigmentée c est inquiétant. Topographie : pied > main gros orteil péri-unguéal muqueuses -Au niveau de la plante aussi Cette prolifération est d aspect lentigineux (siège dans la basale) comme dans le mélanome type Dubreuilh. Prolifération cellulaire continue. (Image sur le diapo, on ne peut pas la prendre) Au fort grossissement : Atypies nucléaires, gros nucléoles..(image sur le diapo, on ne peut pas la prendre) Stade intra épidermique mais on voit une infiltration du derme (cellules fusiformes).(image sur le diapo, on ne peut pas la prendre) 4-Mélanome nodulaire -Age : Adulte jeune40-50 ans (id SSM) -Localisation ubiquitaire, zone couvertes ou non (id SSM) -Clinique : Forme d emblée une lésion nodulaire, hémisphérique, pas de tache pigmentée à sa base. -Histo : Pas de composante intra épidermique. Il y a le signe de l encorbellement «c est à dire que cette tumeur repousse les crêtes en les étirant, cet aspect de crêtes qui s écartent de la prolifération». Pronostique mauvais car la lésion évolue d emblée à un stade infiltrant. Cette lésion est aussi volontiers ulcérée en partie centrale. Le clinicien n attend pas uniquement le diagnostic de mélanome mais aussi un histopronostic. B-Histopronostic Le diagnosticien n'attend pas uniquement le diagnostic de mélanome mais aussi un histopronostic : 8/20

9 Indice de Breslow : épaisseur de la tumeur <0,76mm : le risque est faible >1,5mm : le risque est élevé Il se mesure avec un micromètre. Autres éléments important qui doivent être précisé dans le compte-rendu d'anapath : -ulcération ( de pronostic plus grave qu'un indice de Breslow élevé ) -activité mitotique -Niveau de Clark -etc... 1-Niveau de Clark Permet de connaître le niveau d'infiltration de la lésion : I : intra-épidermique II :invasion partielle du derme superficiel III : comblement du derme superficiel IV : atteint le derme réticulaire V :atteint l hypoderme Niveau de clark II : On peut voir quelques cellules tumorales qui infiltrent le derme superficiel Niveau de clark III : 9/20

10 On peut voir une limite net entre le derme infiltré et le derme sain. Niveau de clark IV : C-diagnostic différentiel : Halo-naevus de Sutton Naevus de Spitz Naevus de Reed 10/20

11 Pseudo-mélanome d'ackerman 1-Halo-naevus de Sutton âge :'enfant et l'adulte jeune Siège : Tronc ( dos ++ ) Naevus entouré par un halo clair, dépigmenté ( inconstant ) petite tumeur de 2/3mm Unique Histologiquement : Naevus a forte réaction lymphocytaire, les lymphocytes vont quasiment tout masqué. On ne verra plus les cellules tumorales. 2-Naevus de Reed Siège : membres (cuisse), tronc Age moyen : sujet jeune,25 ans 11/20

12 Mode d apparition rapide (6 à 10 mois) Macro : petite taille (3 mm), < 1 cm, lésion en dôme, noire, uniforme. Lésion fortement pigmentée, qui apparaît très rapidement, signe que c'est bénin mais ne doit pas dépassé 1cm. Histologiquement : Naevus composé, bien limité, intra epidermique et dermique touche le derme papillaire («aspect de niveau III») compressant le derme réticulaire 12/20

13 3-Naevus de Spitz Age : enfant et 2 premières décennies (prudence ++ après 40 ans) Siège : tronc, membres (inférieur ++) Apparition rapide (qqs mois) lésion en dôme, < 1 cm, claire, rosée, parfois multiple 13/20

14 Histologiquement : Naevus composé ( ++ ) ou dermique pur. Noyau volumineux, peut amener à faire relire les lames par un collègue spécialisé. Non cité par le prof : mélanocytes de grande taille, polygonaux ou fusiformes peu cohérents télangiectasies globules éosinophiles Femme de 25ans, cuisse : D-Evolution des mélanomes : 1-Regression Les tumeurs peuvent régresser voir disparaître complètement, cependant même si la lésion primitive disparaît en partie voir totalement les métastases ne disparaissent pas. La flèche indique une zone de régression : zone moins pigmenté mais plus que le derme adjacent. 14/20

15 Femme de 57 ans, tumeur de la jambe, SSM clark IV : tumeur profonde, on aperçoit une zone purement lymphocytaire, aspect atrophique de l'epiderme. A un stade plus évolué, dépôt de pigment mélanique mais plus de tumeurs. 15/20

16 Homme de 41 ans, métastase cérébrale révélatrice avec un aspect de mélanome, lésion cutanée pigmentée de la cuisse : Cellules macrophagique, avec du pigment, il s'agissait d'un mélanome en régression. 16/20

17 2-Embole lymphatique Ces tumeurs peuvent faire des emboles lymphatique : 17/20

18 3-Métastases L'une des plus fréquentes causes de métastases cutanées. Le premier site métastatique est au voisinage de l exérèse, sur la cicatrice, on verra apparaître un petit nodule ( métastatique? ) sur cette photo, un mélanome, a quelques distances de l épiderme. Cellules tumorales dans le derme (métastatique) a fort grossissement : 18/20

19 Métastase cérébrale, tumeur bien limité, non primitive du à un mélanome. A retenir : -Nombreuses formes cliniques, les 4 principales nous ont été détaillé. -Tenir comptes du contexte clinique et de l'age, une même lésion chez l'enfant et chez l'adulte ne sera pas interprété selon les même critère. -Intérêt d'une double lecture ( collègue spécialisé ou centre de référence ). Dans le mélanome au stade métastatique, on va demander de faire des recherches de biologie moléculaire, voir si il y a des mutations génétiques, ex : B-raf, permettant la mise en place d'une thérapeutique ciblée. 19/20

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