constantes érythrocytaires : VGM Hte/GR fl TCMH Hb/GR pg CCMH Hb/Hte % et aspect des hématies) Anémie confirmée VGM

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1 LES ANEMIES DEFINITION : l anémie correspond à une baisse de l Hb circulante, elle peut être centrale (défaut de production) ou périphérique (excès de consommation) VALEURS : Homme < 130 g/l Femme < 120 g/l enceinte <110 g/l Nouveau-né <140 g/l Enfant avant 1 an < 110 g/l Attention lors des examens : Hémodilution peut donner une fausse anémie au contraire une hémoconcentration peut masquer une anémie = Dosage de la protidémie CLINIQUE : Variable (asthénie, vertige, dyspnée, pâleur muqueuse et peau, tachycardie réactionnelle, collapsus en cas d installation rapide = hémorragie ou hémolyse rapide) ORIENTATION DIAGNOSTIQUE : Interrogatoire, clinique (syndrome inf, tumeur, ), exams de base (NFS, constantes érythrocytaires : VGM Hte/GR fl TCMH Hb/GR pg CCMH Hb/Hte % et aspect des hématies) Examens complémentaires 1 ère intention : réticulocytes Examens complémentaires 2 ème intention : bilan fer/ferritine, étude des hémoglobines, vit B12 et folates, test de Coombs, myélogramme confirmée VGM <80 fl microcytaire N ou > normo ou macrocytaire

2 L ANEMIE MICROCYTAIRE microcytaire Ferritine N ou > Ferritine < inflammatoire Fer et TF < CRP, VS > Thalassémie Etudes des Hb sidérobmastique Congénitale ou saturnisme par carence martiale Fer et CS < TF et CTF > TCMH et CCMH < hypochromie L ANEMIE NON MICROCYTAIRE En fonction des réticulocytes : Valeurs usuelles G/L Seuil théorique de régénération : 120 G/L >120G/L régénérative Hémolyse aigue bilir et LDH> et hapto< Hémmorragie aigue Corpusculaire (hémoglobinopathies, enzymopathies, anomalies de membrane) --> frottis Extra-corpusculaire (toxique, infectieux, méca, immun) --> test de Coombs

3 <120G/L arégénérative Causes évidentes Causes non évidentes VGM normal Insuf rénale Inflam chronique Chimiothérapie VGM > 100 fl Grossesse, Malabsorption, insuf thyr, tt antifoliques, éthylisme VGM > 100 fl Dosage vit B12 et folates Myélogramme +- BOM Moelle Pauvre Aplasie ou myélofibrose Moelle N ou riche leucémies, lymphomes... métastases carence vit, myélodisplasie LE PATIENT ATTEINT D UNE ANEMIE MICROCYTAIRE L ANEMIE FERRIPRIVE Cause la plus fréquente d anémie par défaut de fer LE PATIENT QUI SE PRESENTE : enfant allaité longtemps, préma, cas de gémellité ou de prises de sang nombreuses ou adulte/personne âgée en cas de carence ou d hémorragies CE QU IL RESSENT : asthénie, vertiges, dyspnée tachycardie réactionnelle pâleur muqueuse et peau anomalies phanères (ongles plats, cheveux cassants ) anomalies muqueuses (stomatites, glossites) Chez l enfant on note un retard staturo-pondéral, anorexie CAUSES Hémorragies : digestives (cancer, ulcère, varice, parasitose, gastrite médic) Gynéco Autres (épistaxis, hémophilie, dons de sang ) Carence : alimentaire, malabsorption, grossesse, allaitement LES EXAMENS REALISES L HEMOGRAMME parfois < 70 g/l Hypochromie (CCMH < 32 %) Microcytaire (VGM < 80 fl)

4 Arégénérative (réticulocytes <120 G/L) Plaquettes souvent > Sur frottis sanguin : cellules en forme de cibles, anisochromie LE BILAN DU FER Fer et ferritine très bas CS plus bas que la normale TF et CTF augmentés CCMH et TCMH diminuées RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES MYELOGRAMME INUTILE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL inflammatoire ou thalassémie mineure TRAITEMENT Sels ferreux per os ou voie intraveineuse = amélioration en 48 à 72 H, appari des réticulocytes en 5 à 10j, les transfusions de concentrés érythrocytaires exceptionnelles L ANEMIE INFLAMMATOIRE Seconde cause d anémie par défaut de synthèse de l hème secondaire à une anomalie de métabo du fer EXPLICATION Insuffisance d érythropoïèse (synthèse de TNF α, d IL-1 et d interféron γ) Défaut d efficacité ou de production d EPO Anomalie de métabo du fer : Diminution de la ferroportine par blocage du fer dans les macrophages et augmentation de la ferritine, augmentation de l hepcidine pour réduire l absorption du fer = fer diminué, diminution transferrine CLINIQUE Infections chroniques (bactérienne, parasitose, tuberculose) Affections néoplasiques (lymphomes, cancers) Maladies inflammatoires et auto-immunes Clinique polymorphe, amaigrissement, AEG EXAMENS REALISES L HEMOGRAMME souvent modérée entre 90 et 110 g/l Microcytaire hypochrome mais le plus souvent normocytaire Anomalies des hématies modérées BILAN DU FER PNN et plaquettes augmentées suite à l inflammation Réticulocytes < 120 G/L Fer sérique diminué, CS N ou diminué, transferrine < 4g/L, ferritine N ou augmentée

5 AUTRES EXAMS Augmentation : CRP, VS, fibrinogène, haptoglobine Diminution : pré-albumine, albumine, transferrine DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ferriprive, carence en fer et B12, en folates, anémies sidéroblastiques, thalassémies mineures TRAITEMENT Symptomatique : EPO, pas de fer sauf si hémorragie TTT de la patho causale, l anémie peut être un indic de l évolution de la maladie LA CARENCE EN VITAMINE B12 GENERALITES L ANEMIE PAR CARENCE VITAMINIQUE Diminution de la B12 sérique < 200 pg/ml sachant que 200 < N < 900 pg/ml Apport surtout alimentaire (produits laitiers, abats, crustacés) Besoins journaliers : 2-5 μg Réserve importante dans le foie : 1,5 mg Transport par les prot alim et les glycoprot salivaires Prévalence ++ dans les pays en dvt La vit B12 existe sous 4 formes : Cyanocobalamine (stable à convertir) Méthylcobalamine (plasma et cytoplasme) Hydroxycobalamine Adénosylcobalamine (mitochondrie) /!\ Indispensable pour la formation de succinyl Coa dans la mitochondrie, la formation de myéline, la synthèse de tétrahydrofolates à partir d acide folique, dans le cytoplasme cofacteur dans la réaction homocystéine met Vit B12 : libérées des prot alimentaires dans l estomac (acidité) liaison aux haptocorrines (R-prot) digestion au niveau du duodénum, libéra liaison au Facteur Intrinsèque sécrété au niveau de l estomac Au niveau de l iléon terminal, endocytose du complexe liaison à la transcobalamine II sang A noter 1% de diffusion passive Métabolisme intracellulaire : Hydroxycobalamine transformée en adénosylcobalamine et en méthycobalamine Réserve Transcobalamine I : stockage foie +++, cœur et rate Epargne Excretion bilaire (cycle entéro-hépatique) et Excretion urinaire (cubiline et mégaline : réabsorption quasi complète) ETIOLOGIE DES CARENCES EN VIT B12 Maldigestion de la Vit B12 60% non dissociation de B12 et de ses prots porteuses (NDB12PP) Causée par une hypo ou achlorhydrie Etiologie : Atrophie gastrique (Helicobacter pylori ++), anti-acides, biguanides, intox alcool, chir gastrique Maladie de Biermer 30% Auto-I, F>H, 60 ans, destruction de la muqueuse gastrique, Auto AC contre FI et pompe H+

6 Signes neuro (polynévrite ), digestifs (langue douloureuse, att muq ), gynéco-obstétricaux (infections, atteinte muqueuse) surveillance ++ car /!\ risques néoplasmes gast = fibroscopie, biopsie Malabsorption 5 à 10% causée par gastrectomie, résection intestinale, la + commune = éthylisme avec déficit f pancréas, plus rare Crohn, lymphomes Carence d apport < 5% personnes âgées, dénutries, enfants avec une mère végétalienne Maladies héréditaires < 1% déficit en FI, cubuline, transcobalamine II ; découverte néo-natale (manifs hémato ou neuro) Défaut d action du coenzyme vit B12 pas de synthèse d ADN possible (blocage du cycle des folates), accumulation d homocystéine et défaut de méthionine (pas de méthylation prot et ADN), accum d acide méthylmalonique = complica neuro DIAGNOSTIC Avant : test de Shilling IM de vit B12 (satura des R) Per os vit B12 radiomarquée +- FI mesure urinaire N entre 8 et 40% déficit si < 5% Recherche de chacune des causes possibles L ANEMIE PAR CARENCE EN FOLATES DIFFERENTES ORIGINES DE LA CARENCE Carence dénutrition, alimentation parentérale prolongée Malabsorption maladie coeliaque, insuf. pancréatique Excès de perte dialyse, cirrhose Augmentation des besoins grossesse, préma, cancer, alcoolisme Anti-foliques méthotrexate MANIFESTATIONS HEMATO : LES EXAMENS NUMERATION très profonde < 60g/L, macrocytaire et arégénérative Leucopénie modérée et inconstante ( 3G/L) et trombopénie modérée (>50G/L) LE FROTTIS SANGUIN GR = anisocytose ou macrocytose, poikylocytose, Corps de Jolly et Anneaux de Cabot PN = hypersegmentation LE MYELOGRAMME Aspect modifié ++ pour le déficit en vit B12 Richesse +++, «moelle bleue» Erythro médullaire : rapport rouges/ granuleux 1/1 (N=1/3) réticulocytes bas erythropièse inefficace, hémolyse intramédullaire Mégaloblastose : erythro géants et asynchronisme de maturation (chromatine perlée) CONSEQUENCE DE L HEMOLYSE INTRAMEDULLAIRE Haptoglobine Baisse ou N // Bilirubine libre, LDH : Aug ou N // Fer sérique et CS Aug

7 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Autre anémie macrocytaire : hémolytiques (hyperréticulocytose) Fausse macrocytose, agglutinines froides Macrocytose isolée : patient VIH trithérap (VGM jusqu à 130 fl) TRAITEMENT TRAITEMENT PAR ADMINISTRATION DE CYANOCOBALAMINE Vit B12 Voie parentérale (IM) Carence d'apport et non-dissociation Vit B12 par voie orale Maladie de Biermer TTT D ATTAQUE 1000μg/j pdt 1 sem 1000 μg/sem pdt 1 mois 500 à 1000 μg/j pdt 1 mois 1000 μg/j TTT D ENTRETIEN 1000 μg/mois 125 à 500 μg/j 1000 μg/j Jusqu à correction des symptômes Acide folique + fer ou Acide folinique REPONSE AU TRAITEMENT Hématopoièse : dispari de la mégaloblastose en 48h, pic réticulocytes J5-J8, Hb augmente dès J8 max à J40-J60 Granulopoièse : dispari de l hypersegmentation à J14 LES ANEMIES HEMOLYTIQUES (NON IMMUNOLOGIQUES) DEFINITION = destruction des hématies et libération de leur contenu, physiologique pour le renouvellement des hématies et pathologique en cas de destruction intra-vasculaire ou intra-tissulaire des GR. Hématie altération de la membrane sphérocyte phagocytose par un macrophage puis libération de fer, aa

8 LE DIAGNOSTIC CINIQUE, Ictère, splénomégalie Interrogatoire : ethnies, ATCD, traitement en cours, voyages HEMOGRAMME normochrome normocytaire ou macrocytaire, parfois absente car compensée Anomalie morphologique des hématies : sphérocytes, schizocytes, hématies falciformes, parfois érythroblastes Leuco et plaquettes N ou augm AUTRES EXAMENS Pour une hémolyse chronique, intra-tissulaire, on dose la bilirubine libre et la bilirubine totale. Pour une hémolyse aigu on peut doser et mesurer : la bilirubine tot et libre, l hémoglobinurie, l hémoglobinémie, la méthémalbumine, l haptoglobine (qui doit s effondrer), la CIVD puisque rupture de membrane, augmetation de LDH et K+ dosage des enzymes G6PD, PK, étude de l Hb, Test de Coombs (test à l anti globuline A-I) EXAMENS SPE Durée de vie des hématies marquées au Cr 51 : ½ vie normale = 30 jours Hémolyse osmotique Ektacytométrie = test de déformabilité en gradient osmotique Auto hémolyse in vitro à 37 C L HEMOLYSE EXTRA CORPUSCULAIRE DEFINITION : s périphériques régénératives dues à des anomalies indép des GR cause acquise Mécanique : CIVD, valves <3, Circulation extra corporelle Hémolyse Toxique : métaux lourds (arsenic..) ou autres (venins ) Médicamenteuse : Auto Ac induits, complexe immun sur l hématie (quinine), destruc directe, immuno-alergie Infectieuse : parasitaire, microbienne, virale

9 L HEMOLYSE INTRA CORPUSCULAIRE DEFINITION : s périphériques régénératives dues à des anomalies des hématies le plus souvent constitutionnelles Hémolyse Anomalies de la membrane des hématies Anomalies de structure ou synthése Hb Déficits enzymatiques Congénitales ou acquises Drépanocytose et Thalassémies En G6PD ou en PK ANOMALIES DE LA MEMBRANE CONGENITALES La sphérocytose héréditaire, maladie de Minkowski-Chauffard : AD, anomalies de prot de membranes, de l ATPase, déshydratation, vésiculation de sphérocytes rigides détruits par la rate. Signes cliniques : anémie, ictère, splénomégalie, lithiase biliaire, ATCD familiaux Test de résistance des hématies, ektacytométrie, en diag diff le test de Coombs TTT : splénectomie dès 5 ans + vaccin et ATB prév ANOMALIES DE LA MEMBRANE ACQUISES Hémoglobinurie paroxystique nocturne, maladie de Marchiachava-Micheli : anomalie clonale acquise de la cellule souche avec comme conséquence un défaut d ancrage des molécules de régulation nég du complément, CD55 et CD59, sensib anormale = hémolyse chronique Signes cliniques = anémie, ictère, pancytopénie, infections, thromboses veineuses, splénomégalie Cytométrie de flux = détection des clones HPN (déficit en CD55 et CD59 sur les GR et leucocytes) > 5% = patho TTT = allogreffe de moelle, Ac anti complément (C5), transfu, anticoag, corticoïdes DEFICIT EN G6PD Récessif lié au sexe, défaut de régénération du NADPH, accumulation de peroxydes, oxydation de l Hb, crises d hémolyse Nombreux variants responsables de différents degrés de sévérité Clinique : hémolyse aigüe, ictère néo-natal, risque d insuffisance rénale chez l adulte Examens : Hémolyse, réticulocytose, dosage enzymes érythrocytaires TTT : surtout préventif, médicaments à éviter, transfusions cas sévères

10 LES ANEMIES HEMOLYTIQUES IMMUNOLOGIQUES Rappel : la rate a un rôle de tamis pour les cellules selon leur viabilité et leur déformabilité. DIAGOSTIC : FROTTIS SANGUIN (agglutination possible des hématies) + Test de COOMBS positif normochrome et normocytaire régénérative (réticulocytes > 120G/L), hémolytique puisque LDH bilirubine libre également mais baisse de l haptoglobine 1) Test de coombs direct : Ac anti C3 et anti IGg 2) Test de coombs indirect : avec un Ag connu sur le sérum du patient 3) Titre des agglutinines froides si Coombs + à C3 seulement 4) Eude fonctionnelle des fractions du complément sérique (mesure de C3 et de CH50) Hémolyse extra vasculaire : pas de signes de saignement ou hémolyse intra vasc =hémoglobinémie ou hémoglobinurie Les causes à vérifier : 1) infectieuse 2) médicamenteuse 3) auto-immune 1) Accès palustre, Bartonella, Clostridium perfringens, Mycoplasma pneumoniae, Epstein Barr (agg froides igm) diag coombs direct avec IgG nég et anti C3 positif 2) Fixation du médicament sur la membrane ex : Pénicillines, Céphalosporines, créa d Ac anti-gr Haptène : quinidine hémolyse et thrombocytopénie Induction d Ac anti-ag érythrocytaires par le médicament, CH 3 Dopa Complexe immun se fixant sur le GR : ibuprofène Anti streptomycine se fixent au C hémolyse 3) maladies systémiques disimmunitaires 4) Syndrome lymphoprolifératif AHAI A AC CHAUDS 70 %: maladies systémiques, lymphoprolifératives hab corticosensibles AHAI A AC FROIDS : MAF prolif lymph B monoclonal épisodes hémolytiques lors d épisodes froids, Post infectieuses transitoires, hémoglobinurie paroxystique à frigore TRAITEMENT Acs chauds : corticothérapie et immunosuppresseurs Si insuffisant = splénectomie, transfusion Acs froids : infection virale attendre si MAF agent alkylant mais surtout anti CD20 (Rituximab) et éviter l expo au froid Erythroblastosis foetalis ; Mère Rh et enfant Rh +, à la 2 ème grossesse les Ac anti Rh+ vont attaquer les hématies du bébé