Documents à compléter et signer

Transcription

1 Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint le dossier d'inscription pour le séjour en Angleterre de votre enfant qui aura lieu du Dimanche 29 Mars 2015 (soir) au Vendredi 03 Avril 2015 (matin). Merci de le compléter avec soin, accompagné des documents demandés (les originaux sont à conserver par vos soins jusqu'au jour du voyage) Le dossier est à rapporter pour le Lundi 12 Janvier 2015 dernier délai. Dans le cas où vous souhaitez souscrire à l'assurance Vivalangues facultative à 14, merci de compléter le bon d'inscription et de joindre un chèque libellé à l'ordre de Vivalangues. Documents à compléter et signer Autorisation parentale de voyage à l'étranger (recto-verso) Formulaire d'autorisation de participation d'un élève mineur à un voyage scolaire à l'étranger Fiche individuelle d'inscription Vivalangues Engagement personnel de l'élève Bon de souscription à l'assurance annulation Vivalangues. Documents à joindre au dossier photocopie de la carte nationale d'identité en cours de validité au 03/04/2015 photocopie de l'attestation d'assurance individuelle accident ainsi qu'une assurance en responsabilité civile. photocopie de la carte européenne assurance maladie (à joindre dès réception par la sécurité sociale) Pour des questions et/ou informations complémentaires, me contacter par mail à l'adresse suivante Mme Donnars

2 AUTORISATION PARENTALE DE VOYAGE A L'ETRANGER Je soussigné(e) (Nom, prénom)... Adresse: Téléphone domicile:... Portable:... Portable de l'élève (le cas échéant):... Père, mère, responsable légal (rayer les mentions inutiles) autorise l'enfant: Nom:...Prénom:...Classe: 3e... A participer au voyage pédagogique organisé sous la responsabilité de: Mme Donnars Mélanie le: du Dimanche 29 Mars 2015 (soir) au Vendredi 03 Avril 2015 (matin) à: Londres, Angleterre Moyen de transport utilisé: car de tourisme (le trajet comprend 2 trajets de nuit) Je déclare avoir souscrit au nom de mon enfant une assurance individuelle accident ainsi qu'une assurance en responsabilité civile (copie à joindre au dossier). Je m'engage à autoriser mon enfant à quitter le territoire national ainsi qu'à accomplir les diverses formalités qui me seront demandées à cet effet et selon le calendrier qui me sera communiqué. Faire précéder de la mention «lu et approuvé» Fait à..., le... Signature du responsable, Signature de l'élève,

3 SANTE Informations concernant la santé à remplir avec précision. Groupe sanguin (si connu):... Allergies:... Traitement médical:... Régime alimentaire particulier:... Autre:... J'autorise les accompagnateurs responsables à faire donner tous les soins d'urgence, à faire pratiquer toute intervention chirurgicale urgente à mon enfant, en cas de nécessité constatée par le médecin. Date et signature du responsable (faire précéder de la mention «lu et approuvé») Fait à..., le... DISCIPLINE J'autorise les professeurs accompagnateurs à prendre toute décision concernant notre fils/ fille...en cas de manquement grave au règlement (non respect, consommation d'alcool ou de stupéfiants, vols,sorties, etc). Cette sanction peut aller jusqu'au rapatriement de l'élève aux frais de la famille. Date et signature du responsable (faire précéder de la mention «lu et approuvé») Fait à..., le...

4 Apposer le cachet de l'établissement avant de photocopier ce formulaire FICHE INDIVIDUELLE D INSCRIPTION PARTICIPANT ELEVE PAYS DE DESTINATION :..... DATES DU SEJOUR :.. Nom : Prénom :.... Date de naissance :. Sexe :... Nationalité :... Adresse : Code postal : Ville :... Tél. : Profession du père :. de la mère :.. Traitement médical éventuel, régime alimentaire spécifique (1) (donner des précisions) : Je soussigné(e) M, Mme, Mlle (2).... Père, Mère, Tuteur légal (2) Adresse (si différente).... Tél. :.E.mail : autorise mon fils, ma fille, mon pupille (2) en classe de : à participer au voyage de classe organisé à... du au et autorise les responsables du voyage à prendre toute décision qu ils jugeront utile concernant une éventuelle hospitalisation, intervention médicale ou chirurgicale et m engage également à rembourser tous les frais occasionnés de ce fait, sur présentation des justificatifs. Je confirme que mon enfant sera muni pour ce voyage à l étranger de sa propre carte nationale d identité ou de son passeport en cours de validité et d une carte européennes d assurance maladie. Je m engage à régler toutes les détériorations que pourrait occasionner volontairement mon enfant pendant son séjour. Le participant déclare également avoir pris connaissance de l interdiction de sorties le soir, et s engage par sa signature à la respecter. Si aucune assurance annulation n'est incluse dans le prix du séjour, je souscris à titre individuel l'assurance annulation, vol et perte de bagages et joins un chèque de 14 à l'ordre de VIVALANGUES (à remettre au professeur, sous réserve de 10 souscriptions minimum). Je déclare avoir pris connaissance des conditions ci-dessous dans leur intégralité et les accepte sans restriction. A le Signatures obligatoires : le participant le représentant légal (2) rayer les mentions inutiles

5 Engagement personnel (à compléter et signer par l'élève) Je soussigné(e)...en classe de 3e... m'engage à respecter le règlement du collège lors du séjour en Angleterre ainsi qu'à respecter mon lieu d'hébergement ainsi que les hôtes qui m'accueillent. Je m'engage également à faire le travail qui sera demandé après le voyage avec soin et à le rendre dans le temps imparti. Je reconnais et accepte le fait que tout manquement au règlement intérieur du collège sera sanctionné pendant ou après le séjour. Dans la famille, je souhaiterais être avec (par ordre de préférence) Date et signature de l'élève (faire précéder la mention «lu et approuvé»)

6 Souscription assurance annulation Vivalangues (conditions sur laclasse.com) Je soussigné(e)..., responsable de l'élève...inscrit en classe de 3eme... désire souscrire à l'assurance annulation Vivalangues facultative. Je fournis donc un chèque de 14 à l'ordre de Vivalangues. ne désire pas souscrire à l'annulation Vivalangues. Date et signature:

7