STRICTEMENT CONFIDENTIEL

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1 Tél.: Fax: STRICTEMENT CONFIDENTIEL DÉCLARATION DE L ASSURÉ À LA SUITE D UNE RÉCLAMATION 1 Cette déclaration est strictement confidentielle, incluant les données en lien avec le patient et ne sera transmise qu à l assureur, l avocat ou l expert en sinistre à qui l enquête sera confiée, le cas échéant. En aucune circonstance, cette déclaration ne sera transmise à l Ordre des pharmaciens du Québec. Cependant, certaines données dépersonnalisées pourraient être utilisées aux seules fins de prévention. PHARMACIEN DÉCLARANT : Pharmacien ayant pris l initiative de remplir la déclaration PHARMACIEN INSTRUMENTANT : Pharmacien ayant procédé à l acte professionnel 1. IDENTIFICATION : Pharmacien déclarant Adresse de correspondance : Ville : Code postal : Cellulaire : Autorisation de correspondre par courriel : Courriel : Pharmacien instrumentant Est-ce que le pharmacien déclarant est également le pharmacien instrumentant? oui non Si vous avez coché «non», veuillez compléter ce tableau : Est-ce que ce dernier est avisé de vos démarches actuelles auprès du FARPOPQ? oui non L évènement implique-t-il d autres pharmaciens au moment ou après l évènement? Si vous avez coché «oui», veuillez compléter ce tableau : oui non 1 Réclamation : toute demande, verbale ou écrite, de réparation pécuniaire; toute allégation, verbale ou écrite; tout fait ou circonstance pouvant raisonnablement donner lieu à une demande de réparation pécuniaire Réf.: Police d assurance Ed. 16,07-1 -

2 Informations concernant le patient ou le réclamant éventuel Nom : Date de naissance ou âge : Ville : Code postal : Milieu de travail où l évènement s est produit Établissement de santé Industrie pharmaceutique Pharmacie communautaire Ailleurs (précisez) Nom de la pharmacie ou de l établissement : Chaîne ou Bannière : Ville : Code postal : Nom du propriétaire : Numéro de permis : Nom du propriétaire : Numéro de permis : Nom du propriétaire : Numéro de permis : 2. NATURE DE L ÉVÈNEMENT : Sévérité Quel événement vous amène à faire une réclamation? S agit-il : Évènement sans réclamation formelle par Réclamation par le patient ou par le patient ou le réclamant éventuel le réclamant Réclamation par avocat Procédure judiciaire Montant réclamé s il y a lieu : $ Dates importantes Date où les services professionnels faisant l objet de la réclamation ont été rendus : Date où les faits relatifs à cette réclamation ont été connus pour la première fois : Date où l évènement a été porté à l attention de l assureur : Ed. 16,07-2 -

3 3. CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS QUI ONT MENÉ À LA DÉCLARATION Description : Veuillez décrire les évènements dans l ordre où ils se sont produits EXEMPLES D INFORMATIONS PERTINENTES À RETROUVER DANS VOTRE CHRONOLOGIE DES ÉVÈNEMENTS : S agit-il d une nouvelle ordonnance, d un renouvellement ou encore d un transfert d ordonnance? Quelle était la durée de la prise du médicament erroné? Qui a constaté l incident pharmacologique, l a géré et en a fait le suivi? (un compte rendu chronologique de chacun des pharmaciens impliqués est requis) Quels ont été les effets secondaires ressentis par le patient, si portés à votre attention? Quelle a été la réaction du patient ou d un membre de sa famille, à la suite de la découverte de l incident pharmacologique? (Ajouter des pages, si nécessaire) Ed. 16,07-3 -

4 Nom et détails du médicament impliqué, s il y a lieu Détails de l ordonnance Médicament prescrit Médicament remis Dénomination commune (générique) Nom commercial Teneur ou concentration Forme pharmaceutique Posologie Voie d administration Durée du traitement Intention thérapeutique Précisez les détails de l intention thérapeutique : Conséquences sur la santé du patient À votre connaissance : Votre patient a-t-il dû consulter? oui non Votre patient a-t-il dû subir des traitements particuliers? oui non Votre patient a-t-il dû être hospitalisé à la suite de l évènement? oui non Le médecin, spécialiste ou autre a-t-il été avisé? oui non Dans l affirmative de l un ou l autre des énoncés ci-dessus, veuillez préciser la nature des traitements reçus : 4. ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC : À votre connaissance, une plainte découlant des faits liés à cette réclamation a-t-elle été soumise au : Syndic : oui non Conseil de discipline : oui non Dans l affirmative de l un ou l autre de ces cas, confirmez la date où vous avez été informé : Ed. 16,07-4 -

5 5. CLASSIFICATION DE LA RÉCLAMATION : Cette classification est basée sur l article 17 de la Loi sur la pharmacie. Veuillez consulter cette dernière, afin de bien classifier la réclamation. Veuillez également encercler, selon vous, la lettre qui décrit le mieux l évènement. Pour les catégories A et I, encerclez le chiffre qui correspond au sous-groupe approprié. A. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments en exécution d une ordonnance (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 e al, par. 2 et 3) 1) Identification erronée d un patient 2) Interprétation inexacte de l ordonnance 3) Erreur d exécution de l ordonnance 4) Substitution générique 5) Défaut de conseils 6) Autres (précisez) B. Réclamation reliée à la préparation et à la vente de médicaments sans ordonnance (médicaments des annexes II, III, et hors annexes) (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 e al, par. 2 et 3) C. Réclamation reliée à la surveillance de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 e al, par. 4) D. Réclamation reliée à l opinion pharmaceutique (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 e al, par. 1) E. Réclamation reliée à l initiation et à l ajustement de la thérapie médicamenteuse (Loi sur la pharmacie, art. 17, 2 e al, par. 5) selon une ordonnance F. Réclamation reliée à la vente de produits inclus à l article 1 du Règlement sur la tenue des pharmacies (ex. : tensiomètre, glucomètre, test de biologie médicale, etc.) G. Autre réclamation (ex. : confidentialité, consultations, etc.) (précisez) H. Réclamation reliée aux autres activités professionnelles faites par un pharmacien et visées par l article 17 de la loi sur la pharmacie soit : 1) Prolonger une ordonnance; 2) Ajuster une ordonnance; 3) Substituer un médicament en cas de rupture complète (substitution thérapeutique); 4) Administrer un médicament afin d en démontrer l usage approprié; 5) Prescrire ou interpréter des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse; 6) Prescrire un médicament lorsqu aucun diagnostic n est requis; 7) Prescrire un médicament lorsque le diagnostic ou le traitement est déjà connu. Commentaires additionnels : Ed. 16,07-5 -

6 6. INFORMATIONS ADDITIONNELLES : Nom et adresse d une personne susceptible de fournir des renseignements supplémentaires Nom : Ville : Renseignements que cette personne peut fournir : Nom : Ville : Renseignements que cette personne peut fournir : Date Signature du pharmacien déclarant Numéro de permis Nom du pharmacien déclarant VEUILLEZ RETOURNER LE FORMULAIRE «DÉCLARATION DE L ASSURÉ» AINSI QUE LES PIÈCES JUSTIFICATIVES SUPPORTANT LE PRÉSENT AVIS, SELON L UN DES MODES D ACHEMINEMENT SUIVANTS : (Prenez note que L ORIGINAL de ce formulaire devra suivre par la poste) Par courriel : [email protected] Par télécopieur : Par voie postale : Fonds d assurance responsabilité professionnelle de l Ordre des pharmaciens du Québec (FARPOPQ) SERVICE DES RÉCLAMATIONS 1010, rue Sherbrooke Ouest, Bureau 405 Montréal (Québec) H3A 2R Numéro sans frais : Ed. 16,07-6 -