CADRE D INVESTISSEMENT STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE NOTE D INFORMATION

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1 CADRE D INVESTISSEMENT STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE NOTE D INFORMATION Février 2014 Préparé par le programme mondial de lutte contre la tuberculose de l OMS, par le Secrétariat du Partenariat Halte à la tuberculose et par le Secrétariat du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme pour aider les pays et les autres candidats à élaborer une note conceptuelle au titre du nouveau modèle de financement du Fonds mondial.

2 Sommaire Figures... 3 Glossaire des termes Introduction et contexte... 6 a. Objectif... 6 b. État actuel de l épidémie mondiale de tuberculose... 7 c. Situation financière actuelle de la lutte mondiale contre la tuberculose8 d. Documents de politique et de planification actuellement disponibles... 9 e. Défis actuels en matière de lutte contre la tuberculose f. Solutions innovantes actuellement disponibles, l accent étant mis sur celles favorisant une intensification Préparation nationale dans le cadre du nouveau modèle de financement. 24 a. Processus du nouveau modèle de financement b. Préparation de la candidature dans le cadre du nouveau modèle de financement c. Élaboration d un plan stratégique national d. Outils facilitant l élaboration du plan stratégique national e. L importance d établir des priorités dans le nouveau modèle de financement f. Dialogue au niveau du pays g. Élaboration de la note conceptuelle Document-type modulaire Références principales et informations supplémentaires recommandées Contexte Dépistage et diagnostic des maladies Tuberculose chez l enfant Suivi et évaluation, planification nationale TB/VIH Tuberculose multirésistante Tuberculose dans les prisons

3 Figures Figure 1 : Planification des évaluations et des examens appropriés à intégrer dans les plans stratégiques nationaux et la note conceptuelle... 4 Figure 2 : Modules de base, modules de soutien essentiels et interventions pour la planification stratégique de la lutte contre la tuberculose Tableaux Tableau 1 : La stratégie Halte à la tuberculose pour la période 2006 à Tableau 2 : Plan mondial ; données de référence et cibles pour Tableau 3 :Coût des interventions de lutte contre la tuberculose par année de vie ajustée sur l incapacité (DALY) évitée dans les pays à revenu faible et intermédiaire... 8 Tableau 4 : Modules de lutte contre la tuberculose avec interventions et portée Tableau 5 : Liste des indicateurs de base

4 Glossaire des termes Note conceptuelle : la note conceptuelle est le document principal dans lequel le candidat demande un nouveau financement de la part du Fonds mondial pour l une des trois maladies ou pour des interventions transversales de renforcement des systèmes de santé dans le cadre du nouveau modèle de financement. Dialogue au niveau du pays : procédure participative et itérative menée par le pays, qui s inspire des mécanismes existants et du dialogue en matière de santé, des droits de l homme et de développement dans le pays. Bien qu il ne s agisse pas d une procédure propre au Fonds mondial, le dialogue au niveau du pays est un prérequis pour faire acte de candidature auprès du Fonds mondial. Il doit inclure l instance de coordination nationale, les maîtres d œuvre, les partenaires, les donateurs, les autorités publiques, la société civile, les populations-clés et les groupes vulnérables ainsi que le Fonds mondial. Présentation exhaustive des besoins : montant total du financement nécessaire pour couvrir une riposte techniquement adaptée, ciblée, présentant un bon rapport coût/efficacité, qui vise à produire un impact maximum sur les maladies dans un contexte national donné. La présentation exhaustive des besoins doit être donnée dans le plan stratégique national du pays. Financement d encouragement : réserve de financement distincte, qui vient en complément du financement indicatif, récompense les programmes efficaces à fort impact et encourage les demandes ambitieuses mais réalisables constituant un dossier d investissement particulièrement solide. Financement indicatif (somme allouée au pays) : montant de financement indicatif du Fonds mondial calculé à partir d une formule d allocation pour chaque pays et qui est communiqué à l avance aux candidats. Populations-clés touchées : sous-groupes de population spéciaux, ciblés car «plus exposés au risque» (voir ci-dessous), ou groupe qui, s il n est pas pris en charge spécifiquement, aura un effet négatif sur la lutte contre la maladie au niveau national, par exemple, les personnes vivant avec la tuberculose, les femmes, les filles et les enfants, les prisonniers, les migrants, les mineurs, les personnes vivant avec le VIH et les populations dont la situation humanitaire est préoccupante : réfugiés, personnes déplacées, populations autochtones et personnes qui travaillent dans des environnements susceptibles de faciliter la transmission de la tuberculose. Populations les plus exposées au risque : dans le cadre d un contexte épidémiologique défini et reconnaissable, les populations a) qui sont considérablement plus exposées au risque et qui ont un taux de morbidité et de mortalité plus élevé ; et b) dont la fréquentation des services compétents est nettement inférieure à celle du reste de la population. 4

5 Plans stratégiques nationaux : stratégies nationales propres à une maladie ou relatives au secteur de la santé qui définissent l orientation stratégique générale d un pays sur une période donnée (en général cinq ans). Demande de qualité non financée : financement demandé au Fonds mondial au moyen d une note conceptuelle, considéré comme techniquement valable par le Comité technique d examen des propositions mais qui excède le montant de financement disponible (financement indicatif et tout financement d encouragement supplémentaire accordé). Elle est enregistrée et mise en attente pour un éventuel financement par le Fonds mondial ou par d autres donateurs si de nouvelles ressources deviennent disponibles. 5

6 1. Introduction et contexte a. Objectif L objectif de ce cadre est de guider les pays dans le choix de leurs investissements en matière de prévention, de prise en charge et de lutte contre la tuberculose. Il est destiné à être utilisé principalement dans le cadre d une demande de soutien au Fonds mondial. Il vise à promouvoir les investissements stratégiques, c est-à-dire, ceux consentis dans des activités qui auront le plus grand impact, en particulier pour les populations-clés touchées. Le cadre contient donc des recommandations sur la façon de fixer des priorités et de cibler des interventions de lutte contre la tuberculose afin d obtenir le plus grand impact, en fonction du profil et du contexte du système de santé d un pays en matière de lutte contre la tuberculose. Il est conçu pour être utilisé par les pays qui préparent leurs plans stratégiques nationaux dans le cadre de la lutte contre la tuberculose, et en complément d autres conseils et outils en matière de planification et d interventions stratégiques dans la lutte contre la tuberculose. Pour les pays disposant déjà un plan stratégique national, ce document est particulièrement utile dans le cadre du dialogue au niveau du pays et de l élaboration de la note conceptuelle en vue d un financement par le Fonds mondial. La note conceptuelle remplace les documents de proposition utilisés précédemment par le Fonds mondial. Elle constitue le principal moyen disponible pour demander et obtenir un financement dans le cadre du nouveau modèle de financement du Fonds mondial. Le nouveau modèle de financement a été lancé en février 2013 et a débuté par une phase de transition. Un déploiement intégral dans tous les autres pays est prévu pour Les candidatures présentées dans le cadre du nouveau modèle de financement devront s appuyer sur des données relatives à l épidémiologie, aux systèmes de santé et aux programmes de lutte contre la tuberculose, ainsi que sur une bonne analyse des besoins réels de votre pays afin d élargir l accès à la prévention et à la prise en charge efficaces de la tuberculose et d en réduire l épidémie. Le Fonds mondial recommande que cette analyse soit élaborée dans le cadre d un dialogue au niveau du pays qui offrirait à toutes les parties prenantes la possibilité de s exprimer. Il est notamment recommandé qu un examen du programme de lutte contre la tuberculose du pays soit suivi par l élaboration d un plan stratégique national s appuyant sur les recommandations principales de l étude, ainsi que sur d autres concertations menées dans le cadre de cette planification stratégique (figure 1). Les informations issues de ces processus sont ensuite utilisées pour élaborer la note conceptuelle. Un glossaire des principaux termes utilisés dans le nouveau modèle de financement se trouve à la page 3 et plus de détails sur l ensemble du processus sont donnés dans la Section 3. 6

7 Figure 1. Planification des évaluations et des examens appropriés à intégrer dans les plans stratégiques nationaux et la note conceptuelle Les personnes ciblées par ce cadre sont celles qui, à l échelle nationale, prennent des décisions sur les politiques de prévention, de prise en charge et de lutte contre la tuberculose, ainsi que sur les dépenses, et, en particulier, les personnes responsables de la demande de financement, à la fois auprès de sources internes (nationales) et de sources externes (internationales), y compris l instance de coordination nationale. b. État actuel de l épidémie mondiale de tuberculose La tuberculose reste un problème de santé mondial majeur. En 2012, l OMS a révélé que la tuberculose avait touché 8,6 millions de personnes et fait 1,3 million de victimes, bien que l incidence mondiale de la tuberculose ait diminué de 2 pour cent par an au cours des années 2011 et Alors que l objectif du Millénaire pour le développement visant à arrêter et à inverser l épidémie de tuberculose en 2015 a déjà été atteint dans les six régions de l OMS, seules la région des Amériques et la région du Pacifique occidental ont déjà atteint les cibles de 2015 du Partenariat Halte à la tuberculose, en matière d incidence, de prévalence et de mortalité. Au niveau mondial, il est peu probable que la cible de prévalence pour 2015 soit atteinte. Les régions africaine et européenne sont loin d atteindre les cibles de mortalité ou de prévalence. La tuberculose est la deuxième cause de décès par maladie infectieuse dans le monde, après le sida. En 2012, environ nouvelles personnes ont 7

8 également été atteintes de tuberculose multirésistante 1. Fin 2012, 92 pays avaient signalé au moins un cas de tuberculose ultra-résistante 2. Les investissements en matière de lutte contre la tuberculose sont les plus stratégiquement placés là où ils peuvent en prévenir les pires conséquences, en particulier la mort, et là où ils peuvent réduire l incidence de la maladie dans les groupes les plus exposés au risque d en développer la forme active. À l échelle mondiale, la tuberculose compte parmi les premières causes de mortalité chez les femmes et en est la première chez les personnes vivant avec le VIH. Environ 13 pour cent (1,1 million) de personnes atteintes de tuberculose en 2012 étaient séropositives au VIH et près de décès sur les 1,3 million dus à la tuberculose étaient associés au VIH. En 2012, la tuberculose a touché près de enfants et enfants séronégatifs au VIH sont morts à cause de la maladie. Les femmes, les enfants et les personnes vivant avec le VIH comptent parmi les populations-clés touchées par la tuberculose. La tuberculose est étroitement liée à la pauvreté, à la vulnérabilité sociale et à l exclusion. Les personnes les plus exposées au risque de développer la tuberculose sont les personnes très pauvres ou les personnes souffrant de malnutrition, les migrants, les prisonniers, les réfugiés, les mineurs, les habitants des bidonvilles et les autres personnes travaillant ou vivant dans des environnements surpeuplés et mal ventilés. Dans de nombreux pays, les personnes confrontées à la marginalisation ou à la vulnérabilité, comme les minorités ethniques, les populations autochtones, ainsi que les femmes et les enfants, sont exposées à des risques accrus de maladie et font face à de plus grands obstacles sur le chemin d une prise en charge de qualité que celles qui ne connaissent pas autant de difficultés. D autres personnes sont également très exposées, à l instar de celles souffrant de diabète ou d autres affections où l immunité est compromise, les fumeurs de tabac, les consommateurs de drogues et les alcooliques. Il est essentiel d adapter une riposte stratégique à l épidémie et de répondre aux besoins des populations-clés touchées qui doivent être identifiées dans chaque pays. c. Situation financière actuelle de la lutte mondiale contre la tuberculose Selon les indications de 104 pays, le financement extérieur en matière de prise en charge et de lutte contre la tuberculose est passé de 0,2 milliard de dollars US en 2002 à 0,5 milliard de dollars US en 2011 ; toutefois, il existe encore de graves déficits de financement en matière de prévention, de prise en charge et de lutte contre la tuberculose qui doivent être couverts par des fonds nationaux ou extérieurs. Début 2013, dans le cadre des préparatifs de la quatrième reconstitution des ressources du Fonds mondial, celui-ci et l OMS ont estimé que le financement nécessaire pour couvrir tous 1 Tuberculose multirésistante : tuberculose qui est résistante au minimum à l isoniazide et la rifampicine, les deux médicaments principaux du schéma thérapeutique de première intention. 2 Tuberculose ultra-résistante : tuberculose multirésistante qui est également résistante au minimum à une fluoroquinolone et à l un des médicaments injectables de deuxième intention (amikacine, capréomycine, kanamycine) qui sont les principaux médicaments du schéma thérapeutique de deuxième intention. 8

9 les besoins de lutte contre la tuberculose pour les 118 pays admissibles au financement du Fonds mondial, s élève à au moins 1,6 milliard de dollars US de financement international, par an, pour la période Un montant supplémentaire de 3,2 milliards de dollars US était susceptible d être financé par des sources internes (nationales), faute de quoi le déficit mondial sera plus élevé. Ces estimations ne comprennent pas les coûts des traitements antirétroviraux des patients atteints de tuberculose et co-infectés par le VIH, car ces besoins sont pris en compte dans les estimations prévisionnelles des demandes en matière de lutte contre le VIH. Dans le financement par des donateurs internationaux prévu par les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose en 2013, les trois quarts provenaient du Fonds mondial, avec quelques autres sources de financement de donateurs internationaux pour la lutte contre la tuberculose. Le Fonds mondial joue un rôle crucial dans le maintien et la garantie des progrès supplémentaires en matière de prévention, de prise en charge et de lutte contre la tuberculose dans le monde. d. Documents de politique et de planification actuellement disponibles En 2006, l OMS a lancé sa stratégie Halte à la tuberculose en s appuyant sur la démarche de traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) et en incluant également les composantes principales de la prévention et de la prise en charge de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose et du VIH. La stratégie Halte à la tuberculose reconnaît également la nécessité du renforcement des systèmes de santé, de la responsabilisation et de la participation des communautés, de l engagement de tous les prestataires de soins, y compris le secteur privé, ainsi que de la promotion de la recherche. La stratégie Halte à la tuberculose ambitionne un monde libéré de la tuberculose et la concrétisation des cibles des objectifs du Millénaire pour le développement en 2015 (tableau 1). Tableau 1. Stratégie Halte à la tuberculose pour la période 2006 à 2015 Vision But Objectifs Cibles UN MONDE SANS TUBERCULOSE Réduire considérablement le poids mondial de la tuberculose d ici 2015, dans le sens des objectifs du Millénaire pour le développement et de ceux fixés par le partenariat Halte à la tuberculose. Parvenir à l'accès universel à des soins de qualité de toutes les personnes atteintes de tuberculose. Atténuer les souffrances causées par la tuberculose et ses conséquences socio-économiques. Protéger les populations pauvres et vulnérables contre la tuberculose, la co-infection tuberculose/vih et la tuberculose multirésistante. Favoriser la mise au point de nouvelles technologies et permettre leur utilisation effective au plus vite. Protéger et promouvoir le respect des droits de la personne dans le cadre des activités de prévention, de soins et de lutte contre la maladie. Objectifs du Millénaire pour le développement 6, cible 8 arrêt et début de l inversion de l incidence de la tuberculose d ici 2015 Objectifs liés à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le 9

10 développement et approuvés par le Partenariat Halte à la tuberculose : Pour 2015: réduire la prévalence et la mortalité de 50% par rapport à 1990 Pour 2050: éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique 10

11 Composantes de la stratégie et démarches de mise en œuvre 1. Poursuivre l extension et le renforcement d une stratégie DOTS de qualité a. Obtenir un engagement politique accompagné d un financement accru et durable b. Assurer le dépistage des cas par un examen bactériologique de qualité garantie c. Assurer un traitement standardisé et supervisé, s'accompagnant d'un soutien au patient d. Mettre en place un système efficace d'approvisionnement et de gestion des médicaments e. Suivre et évaluer la performance et l'impact 2. Prendre en charge la co-infection tuberculose-vih, la tuberculose multirésistante et répondre aux besoins des populations pauvres et vulnérables a. Développer les activités de collaboration dans le domaine de la lutte contre la coinfection tuberculose-vih b. Développer la prévention et la prise en charge de la tuberculose multirésistante c. Répondre aux besoins des personnes contacts des malades, et des populations pauvres et vulnérables 3. Contribuer au renforcement des systèmes de santé sur la base de soins de santé primaires a. Contribuer à améliorer les politiques de santé, le développement des ressources humaines, le financement, la gestion, les prestations de services et l'information. b. Renforcer les mesures de lutte anti-infectieuse dans les services de santé, les collectivités et les ménages. c. Améliorer les réseaux de laboratoires et mettre en œuvre l'approche pratique de la santé respiratoire (APSR). d. Adapter les approches appliquées avec succès dans d'autres domaines et secteurs et encourager à agir sur les déterminants sociaux de la santé. 4. Impliquer tous les soignants a. Impliquer tous les prestataires de soins, publics, bénévoles, institutionnel et privé par des approches basées sur la coopération public-privé. b. Promouvoir l'utilisation des normes internationales pour la prise en charge de la tuberculose (ISTC). 5. Par des partenariats, donner les moyens d'agir aux malades de la tuberculose et aux communautés a. Faire un travail de sensibilisation, de communication et de mobilisation sociale. b. Encourager la participation de la communauté aux soins de la tuberculose, à la prévention et la promotion de la santé. c. Promouvoir l'utilisation de la charte des patients pour les soins aux malades de la tuberculose. 6. Favoriser et promouvoir la recherche a. Mener des recherches opérationnelles centrées sur les programmes. b. Plaider pour et participer la recherche pour mettre au point de nouvelles technologies de diagnostic, de nouveaux médicaments et vaccins. 11

12 La stratégie Halte à la tuberculose est le fondement du Plan mondial du Partenariat Halte à la tuberculose, , et comprend les étapes à réaliser pour atteindre les cibles mondiales de la lutte contre la tuberculose, fixées pour 2015 dans 149 pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, ainsi que leur coût. Le Plan a été mis à jour en 2011 en tant que Plan mondial Halte à la tuberculose dans le but de garantir un accès universel à la prise en charge. Les indicateurs et les cibles principaux se trouvent dans le tableau 2. Tableau 2. Plan mondial ; données de référence et cibles pour 2015 Indicateur Données de référence (2008/2009) Cible (2015) Nombre de cas diagnostiqués, déclarés et traités selon la démarche DOTS (par an) Taux de réussite du traitement (dans la cohorte annuelle) Nouveaux patients atteints de tuberculose testés pour une tuberculose multirésistante Patients atteints de tuberculose précédemment traités et testés pour une tuberculose multirésistante Nombre de cas confirmés de tuberculose multirésistante admis en traitement conformément aux directives internationales Taux de réussite du traitement parmi les cas de tuberculose multirésistante confirmés Pourcentage de patients atteints de tuberculose testés pour le VIH Pourcentage de patients atteints de tuberculose et séropositifs au VIH traités par thérapie antirétrovirale Pourcentage de patients atteints de tuberculose et séropositifs au VIH ayant recours au traitement préventif au cotrimoxazole Pourcentage de personnes vivant avec le VIH et bénéficiant de services de prise en charge du VIH 5,7 millions 6,9 millions 86 % 90 % 2 % 20 % 5 % 100 % % 75 % 22 % 100 % 32 % 100 % 71 % 100 % 25 % 100 % 12

13 qui ont fait l objet d un dépistage de la tuberculose lors de leur dernière visite Pourcentage de personnes vivant avec le VIH et bénéficiant de services de prise en charge du VIH, admises pour une thérapie préventive à base d isoniazide, parmi les personnes admissibles < 1 % > 50 % Le plan indique les proportions de financement qui pourraient provenir de sources nationales, y compris en Afrique du Sud, au Brésil, en Russie, en Inde et en Chine 3 (environ la moitié du total des coûts pour la période du plan) et il fournit des cibles de financement par des organismes donateurs internationaux. Plus précisément, pour ce cadre actuel, le plan fournit des détails sur le rapport coût/efficacité des interventions majeures, informations essentielles pour l établissement des priorités des interventions (tableau 3). Tableau 3. Coût des interventions de lutte contre la tuberculose par année de vie corrigée de l incapacité évitée dans les pays à revenu faible et intermédiaire Population Patients atteints de tuberculose à microscopie positive Patients à microscopie négative ou tuberculose extrapulmonaire Patients atteints de tuberculose multirésistante Personnes vivant avec le VIH infectées par la tuberculose Patients atteints de tuberculose co-infectés par le VIH Intervention Traitement de première intention par traitement de brève durée sous surveillance directe Traitement de première intention par traitement de brève durée sous surveillance directe 18 à 24 mois de traitement de deuxième intention Traitement préventif à l isoniazide Traitement de première intention par traitement de brève durée sous surveillance directe plus Coût par année de vie corrigée de l incapacité évitée (en dollars US) BRICS. 13

14 Personnes chez qui la tuberculose est suspectée thérapie antirétrovirale Diagnostic de la tuberculose à l aide du test Xpert MTB/RIF en complément du frottis Le travail sur le projet de Stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose après 2015 proposé par l OMS nécessite une vaste consultation et a bien avancé. À l instar de la stratégie actuelle, il est aussi guidé par une vision d un monde sans tuberculose. Il se projette en 2035, avec des étapes en 2025, et il présente quatre principes : l administration de la lutte contre la tuberculose incombe aux gouvernements, qui devront rendre des comptes ; les organisations de la société civile et les communautés formeront une coalition entre elles et avec le gouvernement ; les droits de l homme, l éthique et l équité seront protégés et promus ; et les stratégies et les cibles doivent être adaptées au niveau des pays. La stratégie repose sur trois piliers : prise en charge et prévention intégrées et centrées sur le patient y compris les tests universels de sensibilité aux médicaments ; politiques et systèmes de soutien audacieux qui doivent tendre vers une couverture universelle des soins avec l appui de la réglementation ; et intensification de la recherche et de l innovation axées sur l élaboration de nouveaux outils et de meilleurs moyens de mise en œuvre de la lutte contre la tuberculose. La nouvelle stratégie doit être examinée par les instances de gouvernance de l OMS dans la première moitié de Une fois approuvée, la Stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose servira de base pour l élaboration du nouveau Plan mondial du Partenariat Halte à la tuberculose, , qui offrira des conseils sur la mise en œuvre et donnera plus de détails sur la stratégie, ainsi que sur son coût et ses implications. Le présent document prévoit un grand nombre de ces modifications proposées et a déjà incorporé certaines de leurs implications, mais si la finalisation de la stratégie 2015 entraîne la modification de ce cadre, il sera mis à jour de manière à demeurer pertinent tout au long de la période du nouveau modèle de financement. e. Défis actuels en matière de lutte contre la tuberculose Obstacles financiers Le manque de financement est l une des plus grandes contraintes : selon des estimations de 2013, il aurait fallu jusqu à 6 milliards de dollars US dans les pays à revenu faible et intermédiaire, mais seuls 4 milliards de dollars US sont susceptibles d être disponibles, soit un déficit de financement de 2 milliards de dollars US. Le financement par des donateurs internationaux est particulièrement crucial pour maintenir les acquis récents et réaliser des progrès supplémentaires dans 35 pays à faible revenu, dont 25 se trouvent en Afrique. Dans ces pays africains (à l exception de l Afrique du Sud), les donateurs auront fourni 54 pour cent du financement actuel. La récession ou la stagnation économique dans les pays à revenu élevé ayant pesé sur le financement 14

15 international, il est essentiel que les pays maximisent la contribution des sources nationales, en particulier dans les pays où l augmentation des investissements dans la lutte contre la tuberculose n a pas suivi le rythme de celle du produit intérieur brut. Par le passé, il n était pas rare que les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose ne soumettent pas de candidature au Fonds mondial afin de combler les déficits et de répondre pleinement aux besoins. Toutefois, des signes annoncent un changement déjà amorcé : de 2001 à 2008, lors des séries 1 à 8 de financement du Fonds mondial, les programmes de lutte contre la tuberculose ont reçu 11 pour cent du financement approuvé ; lors des séries 9 et 10, la tuberculose a reçu 23 pour cent du financement approuvé de ; pour le mécanisme transitoire de financement du Fonds mondial en 2012, la tuberculose a reçu 25 pour cent du financement approuvé. Un des objectifs du nouveau modèle de financement est d encourager les pays à soumettre des plans ambitieux et à surmonter les contraintes de capacité qui ont limité, par le passé, la capacité d absorption. En termes d impact, c est aux projets et aux programmes de lutte contre la tuberculose que l on doit la plupart des vies sauvées grâce aux efforts financés en tout ou en partie par le Fonds mondial. Enjeux programmatiques L autre grand ensemble d obstacles est lié aux programmes. Les lacunes en matière de dépistage et de traitement, d activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH et d élargissement de la lutte contre la tuberculose multirésistante sont considérées comme les obstacles les plus importants. Dépistage Le diagnostic et le traitement représentent la principale stratégie pour sauver des vies et lutter contre la tuberculose. Pourtant, 3 millions de personnes par an ne sont pas suivies par les systèmes nationaux de notification. Certaines personnes sont détectées mais ne sont pas déclarées et l on ne connaît pas leur traitement, qui est probablement sous-optimal. On suppose que bon nombre de ces personnes ont accès aux soins dans le secteur privé. Les personnes qui n ont aucun accès aux soins, en revanche, sont nombreuses à passer inaperçues car les communautés n ont qu un accès limité aux services de soins ou ne sont pas impliquées, responsabilisées ou conscientes. Les patients peuvent être dans l incapacité de contacter les services même lorsqu ils existent ou, s ils y parviennent, les professionnels de santé peuvent ne pas prendre en compte la tuberculose dans le diagnostic différentiel ou les tests de diagnostic utilisés peuvent ne pas être assez sensibles. En outre, la plupart des pays comptent sur des démarches de détection passive des cas, bien que le dépistage systématique des groupes à haut risque (détection active des cas) soit à présent recommandé par l OMS comme complément possible à la détection passive des cas 4. 4 Organisation mondiale de la Santé. Dépistage systématique de la tuberculose active : principes et recommandations (disponible en anglais uniquement). consulté le 16 décembre

16 L absence de notification des cas de patients recevant déjà un traitement peut être corrigée par l institution d une notification obligatoire, l intensification de la collaboration avec les établissements de santé privés afin qu ils communiquent l information, la simplification de l accès à la notification électronique et une meilleure collecte des données. Les principales actions nécessaires au dépistage des personnes atteintes de tuberculose à un stade précoce de leur maladie et à la garantie qu elles obtiennent la prise en charge et le traitement adéquats comprennent l élargissement des services et l amélioration de l accès à ces derniers, qui doivent inclure des tests de dépistage rapide dans tous les systèmes de santé, y compris les organisations non gouvernementales ; l augmentation du nombre des travailleurs et des bénévoles communautaires ; et l intensification de la collaboration avec les établissements publics et privés, notamment les hôpitaux. 16

17 Traitement Dans les cas pharmacosensibles, la durée du traitement est d au moins six mois avec les médicaments actuels de première intention. Permettre aux patients d accéder et de poursuivre le traitement jusqu à leur guérison est difficile mais essentiel afin d obtenir des bons résultats et de mener une lutte efficace contre la tuberculose. Diagnostiquer des cas de tuberculose mais ne pas réussir à les traiter aggrave l épidémie, en multipliant les cas chroniques qui transmettent une forme souvent pharmacorésistante de la maladie. Tous les patients diagnostiqués doivent être traités jusqu à leur guérison. La poursuite de l intégration des services de lutte contre la tuberculose au sein des services de soins de santé primaires communautaire est essentielle, tout comme l accès décentralisé au dépistage en laboratoire et au soutien des patients (éducation et aide sociale). Collaboration TB/VIH En 2012, 1,1 million (13 pour cent) des 8,6 millions de personnes qui ont contracté la tuberculose étaient susceptibles d être infectées par le VIH. Pourtant, seuls 46 pour cent des cas déclarés ont été testés pour le VIH, et parmi ceux qui se sont révélés positifs, seuls 57 pour cent ont reçu un traitement antirétroviral. En 2012 également, 4,1 millions de personnes admises dans des services de prise en charge du VIH ont été déclarées comme ayant été dépistées pour la tuberculose et parmi les 1,6 millions de personnes nouvellement admises dans des services de prise en charge du VIH en 2012, ont reçu un traitement préventif à base d isoniazide. Le taux de réussite du traitement des nouveaux patients atteints de tuberculose et séropositifs au VIH était de 73 pour cent par rapport à 87 pour cent globalement parmi les nouveaux cas de tuberculose. Pour l OMS, la priorité absolue des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH est d étendre la couverture du traitement antirétroviral des patients séropositifs au VIH afin d atteindre la cible des 100 pour cent. La seconde priorité est l élargissement de la couverture du traitement préventif de la tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH. Ces données montrent que l on peut en faire davantage pour améliorer la collaboration entre les programmes de lutte contre le sida et ceux de lutte contre la tuberculose, qui doivent étoffer leur offre de services de diagnostic, de traitement et de prévention de la tuberculose et du VIH. Ces lacunes sont la principale raison pour laquelle le Fonds mondial recommande aujourd hui que, dans les pays à forte charge de morbidité de VIH et de tuberculose, les demandes de financement soient élaborées conjointement dans une note conceptuelle unique relative à la lutte contre la tuberculose et le VIH (plus de détails ci-dessous dans la section 1.f). Progression de la tuberculose multirésistante Les progrès réalisés en matière de diagnostic et de traitement de la tuberculose multirésistante sont très loin des cibles. Dans le monde, et dans la plupart des pays à forte charge de morbidité de tuberculose multirésistante, moins de 25 pour cent des personnes dont on estime qu elles étaient atteintes de tuberculose multirésistante ont été détectées en L OMS et ses partenaires ont invité les pays à forte charge de morbidité de tuberculose 17

18 multirésistante à la considérer comme une crise de santé publique et à s y attaquer en urgence. Le premier défi majeur lorsqu il s agit d améliorer la disponibilité du traitement et la prise en charge de la tuberculose multirésistante est que les pays peuvent ne pas avoir élaboré de plans d élargissement du traitement de la tuberculose multirésistante dans leurs stratégies nationales de santé ou, s ils l ont fait, il se peut que ces plans manquent d ambition. Dans certains cas, cela tient au fait que les pays n ont pas encore élaboré de politiques en matière d accès universel au traitement de la tuberculose multirésistante. Dans d autres cas, le programme national de lutte contre la tuberculose a concentré le traitement de la tuberculose multirésistante dans quelques centres de traitement spécialisés. Les plans d élargissement de diagnostic et de prise en charge de la tuberculose multirésistante doivent être compris dans tout plan stratégique national et doivent inclure, le cas échéant, le processus d élaboration de politiques appropriées. De nombreux pays sont confrontés à des obstacles liés au diagnostic et au traitement de la tuberculose multirésistante. Souvent, les laboratoires ne sont guère en mesure de poser le bon diagnostic et toute la difficulté consiste à rendre disponibles les tests de sensibilité aux médicaments et de veiller à ce que les résultats soient renvoyés rapidement avant que le patient décède. Les nouveaux tests de diagnostic moléculaire rapide, tels que Xpert MTB/RIF, peuvent diagnostiquer la tuberculose, ainsi qu une résistance à la rifampicine qui, dans la plupart des pays, est un bon moyen de détecter une tuberculose multirésistante. Pour corriger ces lacunes, il convient de renforcer nettement les capacités des laboratoires et, en particulier, d investir dans les nouveaux tests de dépistage rapide qui peuvent être déployés dans des laboratoires périphériques. Le coût des médicaments (environ dollars US par traitement avec des médicaments de qualité internationale pour les formes bénignes de tuberculose multirésistante et jusqu à dollars US ou plus pour une tuberculose ultra-résistante) 5 et les limites importantes dans la capacité de gestion des cas de tuberculose multirésistante au niveau des pays restreignent considérablement la possibilité de mettre le traitement de la tuberculose multirésistante à disposition du plus grand nombre. Dans de nombreux pays, un soutien international devra donc être trouvé pour que la plupart des cas de tuberculose multirésistante puissent être traités. La crise de tuberculose multirésistante ne peut être réglée que si toutes les parties prenantes travaillent ensemble à l appui d une intensification accélérée des services de prévention, de diagnostic, de traitement et de prise en charge des patients atteints de tuberculose multirésistante. En même temps, il convient de s assurer que la lutte de base contre la tuberculose répond à un haut niveau d exigence afin d empêcher l émergence d une pharmacorésistance supplémentaire. Cela oblige les pays à intensifier leur capacité à assurer un traitement et une prise en charge appropriés de la maladie. Chaque pays doit donc définir les modèles de prise en charge qu il va employer, et, en particulier, si les patients seront 5 Service pharmaceutique mondial, Partenariat Halte à la tuberculose. GDF ITB 2012/ consulté le 20 décembre 2013 (disponible en anglais uniquement). 18

19 traités à l hôpital ou en ambulatoire et dans quelle mesure la prise en charge et le traitement seront décentralisés. L OMS recommande un traitement en ambulatoire plutôt qu un traitement en milieu hospitalier pour les cas de tuberculose multirésistante. Un certain nombre de pays ont d ailleurs démontré que la prise en charge ambulatoire communautaire décentralisée est réalisable et fournit de très bons résultats. Il est nécessaire de renforcer la collaboration, sous la direction des ministères de la santé, et la coordination entre les donateurs et les organismes techniques, l industrie pharmaceutique, la société civile et les autorités de réglementation des médicaments. Tuberculose chez l enfant La tuberculose chez l enfant a longtemps été négligée, entre autres parce que la confirmation du diagnostic chez l enfant est difficile, ses expectorations donnant rarement des résultats positifs. Étant donné que, jusqu à récemment, les programmes de lutte contre la tuberculose ont visé les cas à expectorations positives, de nombreux enfants n ont pas été enregistrés ou déclarés, ce qui a entraîné une perception erronée que la tuberculose chez l enfant n était pas une priorité de santé publique. Certains ont également supposé à tort que la tuberculose chez l enfant disparaîtrait tout simplement par la maîtrise de la tuberculose chez les adultes ou que les enfants étaient protégés par la vaccination BCG. Venant encore noircir ce tableau, très peu de recherches ont été menées sur les enfants atteints de tuberculose en raison de la réticence à mener des études sur les enfants et de la perception que le marché pour les innovations en matière de diagnostic ou de gestion de la tuberculose chez l enfant serait trop restreint pour en justifier l investissement. Désormais, la tuberculose chez l enfant doit être comprise dans la planification des stratégies et des budgets des programmes nationaux de lutte contre cette maladie. La feuille de route pour la lutte contre la tuberculose chez l enfant 6, élaborée récemment par l OMS et ses partenaires, fournit un cadre pour améliorer la prévention, le diagnostic, le traitement et la prise en charge des enfants atteints de la maladie ou vivant dans des familles touchées. Des conseils seront nécessaires au niveau des pays pour prendre en charge les enfants atteints de tuberculose qui se sollicitent des soins de santé primaires et secondaires. Il est urgent de prendre conscience que certains enfants sont exposés à un haut risque de tuberculose, notamment ceux atteints d une infection au VIH ou qui souffrent de malnutrition, et qu il convient de les considérer comme une des populations-clés touchées. Les enfants chez qui un diagnostic de tuberculose est finalement établi par les professionnels de la santé infantile, y compris par les pédiatres dans les secteurs privé et public, doivent être enregistrés dans le programme national de lutte contre la tuberculose. Il est possible que les communautés de patients tuberculeux et de santé infantile doivent poursuivre leurs efforts de sensibilisation en faveur des enfants et des adolescents atteints de tuberculose dans certains pays. 6 Organisation mondiale de la Santé. Feuille de route pour la lutte contre la tuberculose chez l enfant : vers zéro décès. Genève, Organisation mondiale de la Santé. (2013 WHO/HTM/TB/ ). consulté le 11 décembre 2013 (disponible en anglais uniquement). 19

20 f. Solutions innovantes actuellement disponibles, l accent étant mis sur celles favorisant une intensification Dans de nombreux cas, des innovations sont nécessaires pour surmonter les obstacles permanents à l accès et pour intensifier les services. Heureusement, des évolutions récentes dans le domaine de la santé et des secteurs connexes, comme les technologies de l information, peuvent modifier les modalités de prise en charge de la tuberculose et contribuer à venir à bout de ces obstacles. 20

21 Diagnostic plus précoce L amélioration du dépistage des cas de tuberculose est un défi dans la lutte contre la tuberculose, mais c est également une priorité pour de nombreux pays, en particulier ceux où le dépistage des cas est inférieur à 70 pour cent et où la réussite du traitement est élevée. Le dépistage précoce est une composante fondamentale de la Stratégie mondiale de lutte contre la tuberculose après Les cas peuvent être diagnostiqués plus tôt qu avant grâce aux nouveaux modèles de prise en charge qui améliorent l accès au diagnostic, par exemple au travers de démarches communautaires, grâce au déploiement d agents de vulgarisation sanitaire ou de bénévoles de proximité responsables de la détection et de la prise en charge des cas, ou à l aide d un soutien financier aux plus démunis pour qu ils puissent accéder aux centres de santé ou aux hôpitaux équipés pour poser un diagnostic. Du reste, le diagnostic et la notification peuvent être facilités par des systèmes d aide sociale, y compris des transferts d argent, divers modèles de participation des prestataires de service du secteur privé, notamment les cliniques, qui peuvent voir un grand nombre de patients atteints de tuberculose, ainsi que par un service de proximité aux patients et aux professionnels de la santé à l aide de téléphones portables. Les nouvelles technologies de diagnostic, plus sensibles que l examen microscopique des expectorations, peuvent également faciliter le diagnostic précoce des patients (voir section suivante). Afin d encourager un diagnostic plus précoce, l OMS a élaboré de nouveaux conseils en matière de politiques de diagnostic, un cadre pour l intensification de la détection et les nouveaux conseils sur le dépistage de la tuberculose. L initiative «TB REACH» du Partenariat Halte à la tuberculose soutient un certain nombre de partenaires dans divers contextes afin d évaluer les innovations pour améliorer la détection des cas de tuberculose. Les personnes qui élaborent les plans stratégiques nationaux et les notes conceptuelles doivent déterminer si ces nouvelles démarches peuvent être avantageuses pour leur pays. Il est probable, cependant, que le coût moyen nécessaire à la détection des cas supplémentaires de tuberculose, grâce à ces nouvelles démarches, soit plus élevé et nécessite donc un examen minutieux durant l élaboration du budget. Ces dernières années, l OMS a recommandé l emploi de nouveaux outils de diagnostic de la tuberculose plus sensibles, tels que la microscopie par fluorescence à LED, le test Xpert MTB/RIF et la technique LiPA («Line Probe Assay»). Les directives concernant leur utilisation sont disponibles sur le site Web de l OMS. Ces nouveaux outils de diagnostic doivent être rapidement intensifiés. Le test Xpert MTB/RIF en particulier change la donne et améliore la détection de la tuberculose car il est beaucoup plus sensible que l examen microscopique des expectorations de l ensemble des patients, y compris les personnes vivant avec le VIH et les enfants. Il permet également de diagnostiquer une tuberculose résistante à la rifampicine. Plus important encore, il fournit des résultats en 90 minutes, et, lorsqu il est associé à un traitement approprié, il peut sauver des vies, en particulier les personnes séropositives au VIH qui, auparavant, décédaient souvent avant que les résultats des tests de sensibilité classiques aient été reçus par le personnel soignant. En conséquence, certains pays comme l Afrique du Sud en font leur test de diagnostic de première intention, remplaçant ainsi l examen microscopique des expectorations lors du dépistage. Si de tels outils de diagnostic sont largement déployés, il est alors important de planifier le traitement 21

22 du plus grand nombre de cas de tuberculose diagnostiqués, notamment des cas de tuberculose multirésistante. 22

23 Tuberculose multirésistante La prise en charge décentralisée et ambulatoire de la tuberculose multirésistante offre la possibilité d intensifier rapidement le traitement de la tuberculose multirésistante et est maintenant mise en œuvre avec succès dans un certain nombre de pays. Cela permet aussi d éviter une prise en charge hospitalière inutile et réduit le risque supplémentaire de transmission de la tuberculose multirésistante dans les hôpitaux. Veuillez consulter la Note d information du Fonds mondial relative à l intensification de la prise en charge efficace de la tuberculose pharmacorésistante. Ces dix dernières années, la recherche sur la tuberculose s est intensifiée et de nouveaux médicaments et vaccins, ainsi que d autres outils de diagnostic sont en cours de développement. Un nouveau médicament, la bédaquiline, destiné au traitement de la tuberculose multirésistante, a déjà été approuvé par l autorité de réglementation rigoureuse aux États-Unis (FDA). L OMS a publié des conseils pour son utilisation programmatique, dans des conditions spécifiques. Un autre nouveau médicament, le délamanide (Deltyba), a plus récemment été approuvé par l Agence européenne des médicaments et l OMS a déclaré que des comités d experts seraient créés afin de déterminer les recommandations à faire en vue de son utilisation programmatique. Ces deux nouveaux médicaments ne peuvent être administrés qu avec un traitement de fond optimal. Pour le traitement de la tuberculose multirésistante, les pays pourraient également demander à utiliser des schémas thérapeutiques raccourcis, qui ont été testés au Bangladesh, à condition que cela s inscrive dans le cadre d une recherche opérationnelle et que les propositions soient également soutenues par l OMS. Les directives relatives aux nouveaux médicaments et aux schémas thérapeutiques raccourcis sont disponibles sur le site Web de l OMS. La pharmacovigilance, ou la surveillance des effets indésirables ou d autres problèmes liés aux médicaments, se révèle plus pertinente dans le cadre de la prise en charge de la tuberculose à mesure que de nouveaux schémas thérapeutiques et médicaments, qui n ont pas terminé les essais de phase III, viennent s ajouter à la panoplie des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose grâce au soutien du Fonds mondial. En 2012, l OMS a publié des conseils concernant cet aspect de la surveillance des patients atteints de tuberculose et recevant un traitement. Soumission d une note conceptuelle unique pour une programmation conjointe de lutte contre la tuberculose et le VIH Des lacunes persistantes dans la façon dont les programmes de lutte contre le sida et la tuberculose ont traité les activités conjointes liées à ces deux maladies ont récemment incité le Conseil d administration du Fonds mondial à demander la soumission d une note conceptuelle unique 7. Le but est de maximiser l impact des investissements du Fonds mondial et de mieux cibler les ressources. Sur les 41 pays jugés prioritaires par l OMS dans la 7 Le Fonds mondial. Dix questions fréquemment posées sur la décision du Conseil d administration du Fonds mondial demandant la soumission d une note conceptuelle unique pour les programmes conjoints de lutte contre le VIH et la tuberculose. 23

24 lutte contre la tuberculose et le VIH, qui comptent le plus grand nombre de personnes atteintes de tuberculose et vivant avec le VIH, 38 doivent soumettre une note conceptuelle unique qui présente une programmation intégrée et conjointe pour les deux maladies. Suivi et évaluation Il est important que toutes les parties prenantes comprennent la façon dont l enregistrement et la communication de l information fonctionnent et connaissent l exactitude et la validité des informations de suivi et d évaluation. L OMS a récemment revu ses directives sur les définitions du suivi et de l évaluation, ainsi que le cadre de communication de l information 8. Des normes et des critères de référence ont été mis en place pour les systèmes de surveillance et de suivi, de même qu un processus par lequel les résultats de suivi et d évaluation d un pays sont évalués. Un financement peut être demandé au Fonds mondial afin de soutenir ce processus au niveau du pays. 2. Préparatifs au niveau du pays dans le cadre du nouveau modèle de financement a. Processus du nouveau modèle de financement Le nouveau modèle de financement diffère du système basé sur les séries par le fait que les pays peuvent accéder à des fonds lorsque cela convient le mieux à leurs cycles de planification. La durée standard d une subvention sera de trois ans à compter de la date de signature de l accord. La date de candidature de chaque pays dépendra de son admissibilité à un financement pour la lutte contre la tuberculose, de son éventuelle volonté à revoir l étendue de ses activités de programme, de la date de fin des subventions existantes et du contexte du pays. Ces facteurs dicteront la vitesse à laquelle les pays progresseront dans le nouveau modèle de financement. Veuillez consulter le site Web du Fonds mondial relatif au nouveau modèle de financement ( b. Préparation de la candidature dans le cadre du nouveau modèle de financement La première étape (voir la figure 1) est de mesurer la qualité du système de surveillance et de suivi, ce qui nécessite généralement un soutien extérieur susceptible de fournir une évaluation objective et d identifier les principales lacunes en matière de données. Deux outils principaux permettent de garantir la fiabilité des données de suivi et d évaluation : la validation des données sur site et les audits de qualité des données. Il convient de quantifier 8 Organisation mondiale de la Santé. Définitions et cadre de communication de l information de la tuberculose révision OMS, Genève, consulté le 18 décembre 2013 (disponible en anglais uniquement). 24