10. EXTRAVASATION maj 2008

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1 10. EXTRAVASATION maj DEFINITION DETECTION CONSEQUENCES CLASSIFICATION DES MEDICAMENTS SELON LEUR TOXICITE APRES EXTRAVASATION Les vésicants et les exfoliants Les irritants Les non irritants non vésicants PREVENTION DES EXTRAVASATIONS: BONNE TECHNIQUE D'ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES La zone d'injection Le rinçage de la veine Information au malade TRAITEMENT D'UNE EXTRAVASATION Protocole général Cas particuliers de l'extravasation après administration en chambre portable "Recall reactions" Mesures complémentaires générales LES AGENTS DE NEUTRALISATION Les agents neutralisants à efficacité prouvée Les agents neutralisants à efficacité douteuse Les agents neutralisants sans efficacité Exemple d'un kit en cas d extravasation Exemple d'un Formulaire d'incident REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

2 10. EXTRAVASATION DEFINITION Lors de son administration au patient, un liquide intraveineux sort involontairement de la veine et s'introduit dans les tissus environnants DETECTION Sensation de douleur ou brûlure au site d'injection. Parfois cette sensibilité n'apparaît pas immédiatement. Après quelques heures, des rougeurs, une décoloration de la peau, un oedème apparaissent au site d'injection. Des lésions peuvent aussi survenir loin du site d'injection (vaisseaux en mauvais état, lésions antérieures, zone soumise à une radiothérapie). L extravasation doit être différentiée : 1. D une part, des réactions locales d hypersensibilité, ces dernières sont mentionnées pour l asparaginase, la bléomycine, le melphalan, le cisplatine et parfois les anthracyclines. Elles se caractérisent par une douleur au point d injection, de l érythème, de l urticaire, du prurit. Elles subsistent une heure après l arrêt de la perfusion et le rinçage de la veine. En cas d injections répétées, les symptômes ne réapparaissent pas nécessairement à un autre site. Les antihistaminiques sont inefficaces et l application locale de corticoïdes est rarement efficace. 2. D autre part, des réactions d hypersensibilité de type thrombophlébite du vaisseau où a lieu l injection : elles se caractérisent par un vasospasme et une douleur immédiate au niveau du site d injection ; après quelques heures : gonflement douloureux et altérations dégénératives de l endothélium vasculaire et après plusieurs jours : thrombose de la veine, développement d une circulation collatérale mais jamais d ulcère cutané. 3. De plus, avec la doxorubicine, l on peut rencontrer une rare forme de réaction allergique, accompagnée de nécrose tissulaire : au départ, le patient ne se plaint de rien, puis une douleur retardée apparaît sans altération locale visible. Après plusieurs jours, la douleur s intensifie autour du site d injection. Après des semaines, apparaissent érythème, induration et ulcération du tissu enflammé. Le mécanisme impliqué serait la liaison de la doxorubicine aux structures tissulaires ; s ensuivent une destruction tissulaire et une libération répétée de la doxorubicine qui se lie à nouveau aux tissus CONSEQUENCES La veine devient inutilisable pour les I.V. et il y a un risque de nécrose (généralement visible après 2 à 3 semaines). Une intervention chirurgicale peut alors être nécessaire (débridement)

3 10.4. CLASSIFICATION DES MEDICAMENTS SELON LEUR TOXICITE APRES EXTRAVASATION Les classifications divergent d'un ouvrage à l'autre. C'est le risque le plus grave qui a été mentionné pour les médicaments munis de (*). Les médicaments non cités doivent, par mesure de prudence, être considérés comme à risque sévère Les vésicants et les exfoliants Les vésicants purs : Capables de destruction tissulaire. Les exfoliants : Capables de perte d intégrité des tissus Les irritants Les irritants : Capables de provoquer des douleurs ou de l'inflammation au site d'administration le long du vaisseau Les non irritants non vésicants Les non irritants non vésicants : Généralement considérés comme non irritants et non vésicants. Tableau : Classification des cytotoxiques en fonction de leur potentiel nécrotique Vésicants Irritants Non irritants Vésicants purs Exfoliants Non vésicants Amsacrine Docétaxel (*) Bortezomid Asparaginase Carmustine (*) Oxaliplatine Carboplatine(*) Bléomycine Chlorméthine - Cisplatine pour Cladribine une concentration 0.4 mg/ml Cisplatine pour - Dacarbazine Cyclophosphamide une concentration > 0.4 mg/ml Dactinomycine - Decitabine Cytarabine Daunorubicine - Doxorubicine liposomale Estramustine Doxorubicine - Etoposide Etoposide phosphate Epirubicine - Fluorouracile Fludarabine Idarubicine - Fotemustine Ifosfamide Mitomycine C - Ganciclovir Méthotrexate Mitoxantrone (*) - Gemcitabine (*) Pentostatine - 3 -

4 Paclitaxel (*) - Gemtuzumab ozogamicine Pemetrexed Plicamycine - Irinotecan Raltritrexed Streptozocine - Melphalan (*) Rituximab Vinblastine - Mitoguazone Thiotépa Vincristine - Téniposide Trastuzumab Vindésine - Topotécan Vinorelbine PREVENTION DES EXTRAVASATIONS: BONNE TECHNIQUE D'ADMINISTRATION DES CYTOTOXIQUES La zone d'injection Dans la mesure du possible, le site d'injection évitera les articulations (risque de déplacement du cathéter), les nerfs et les tendons (dos de la main et poignet), les sites affaiblis (phlébite, hématome, varices...). Les membres inférieurs seront évités lors de l'injection de vésicants puisqu'ils pourraient nuire à la mobilité du patient en cas d'extravasation grave ou de phlébite. De même, il est important de préserver la vision du site d'injection en évitant de le couvrir de sparadrap. Il semble préférable d'administrer d'abord les cytotoxiques vésicants, l'intégrité de la veine pouvant s'altérer au cours d'administrations successives de produits. En cas de veine trop étroite ou de collapsus de la veine, on peut utiliser un patch nitré placé près du site d injection pour induire une vasodilatation locale : un dosage de 5 mg/24 heures est déjà efficace Le rinçage de la veine Tout d'abord, l'intégrité de la veine est vérifiée en administrant 5 à 10 ml de NaCl 0.9% et ensuite, on retirera un peu de sang pour s'assurer du bon placement de l'aiguille. A l'issue de la perfusion, le cathéter est rincé avec 10 à 50 ml de NaCl 0.9% pour éviter un écoulement de produit lors du retrait de l'aiguille, surtout pour les vésicants. Si plusieurs anticancéreux sont injectés, un rinçage de veine est pratiqué entre chaque injection Information au malade Le patient est sensibilisé au fait qu'il doit prévenir s'il ressent une douleur ou une sensation de brûlure au niveau du site d'injection

5 10.6. TRAITEMENT D'UNE EXTRAVASATION Le traitement doit être immédiat et sous contrôle médical strict. Il doit tenir compte de la sévérité de la réaction réelle ou anticipée en fonction du tableau 5. La tendance est actuellement en faveur d un lavage/aspiration en urgence sous anesthésie par des équipes spécialisées. Il consiste en l introduction dans la zone suspecte de fines canules de lipo-aspiration et en un lavage-aspiration des tissus infiltrés. Ce traitement doit être mis en œuvre dans les 4 à 6 heures pour limiter la phase de nécrose cellulaire Protocole général Un protocole est développé ci-dessous mais d'autres peuvent être envisagés. Si on choisit ce protocole, il est à mettre en route pour tout anticancéreux quel que soit le niveau de risque. 1. Arrêt de la perfusion. 2. Conserver le dispositif d'injection en place (aiguille, cathéter...). Ne jamais exercer de pression sur la zone d extravasation. 3. Aspirer, si possible, 3 à 5 ml de sang pour retirer le maximum d anticancéreux. 4. Prévenir immédiatement un oncologue et envisager l administration d un antidote spécifique s'il existe ou la suite des mesures à mettre en œuvre. Noter sur le dossier du malade tous les paramètres importants : médicament extravasé, concentration, volume extravasé estimé, territoire, état du site Appliquer les mesures spécifiques (tableau 5) puis retirer le dispositif d'injection si celui-ci a été conservé. 6. Si possible, faire en sorte que le territoire extravasé soit élevé au-dessus du niveau du cœur (une nuit pour un hospitalisé, bras en écharpe 2 jours pour un malade ambulatoire). 7. Appliquer fréquemment (toutes les 2 heures par exemple) sur la zone extravasée une pommade à base d'héparinoïdes ou/et de corticostéroïdes (efficacité controversée). Ne pas appliquer de corticostéroïdes pour les alcaloïdes de la pervenche. 8. Exercer une surveillance clinique au bout de 24 et 48 heures puis chaque semaine pendant au moins 6 semaines (voir "Recall reactions"). 9. Retour à domicile : Informer le patient ou les proches de surveiller la zone atteinte et de consulter immédiatement l oncologue traitant en cas de symptômes persistants, d inconfort ou de changement significatif comme la desquamation ou la présence de cloques sur la peau. En cas de nécessité, consulter les urgences. Informer que la zone extravasée doit rester à l air libre SANS PANSEMENTS OCCLUSIFS

6 Cas particuliers de l'extravasation après administration en chambre portable La tendance actuelle, en cas d'extravasation, est de faire systématiquement et très rapidement (moins de 3 heures) appel au chirurgien pour un nettoyage de la lésion. Aucune autre règle de conduite bien définie ne semble démontrée. Il peut cependant être proposé : le retrait de la chambre si le produit injecté est considéré comme toxique ; l'implantation d'une nouvelle chambre se fera dans une autre partie de l'organisme ; l'aspiration du maximum de liquide extravasé et de celui restant dans la chambre ; l'application du protocole général (10.6.1) et du protocole complémentaire spécifique s'il existe (tableau 5) "Recall reactions" Certains patients, après avoir subi une radiothérapie, peuvent développer lors d'une chimiothérapie ultérieure une réactivation de la toxicité cutanée : ce phénomène s'appelle "recall reactions". Un phénomène similaire s'observe chez des patients qui ont présenté une extravasation lors d'une chimiothérapie et qui reçoivent, par la suite, une autre cure de chimiothérapie. Ces "recall reactions" sont causées par une réparation cellulaire incomplète dans les tissus après extravasation et par les dommages additionnels occasionnés lors de la cure suivante. Bien connues avec les anthracyclines, elles ont également été décrites avec la dactinomycine, la mitomycine C et le paclitaxel Mesures complémentaires générales Elles consistent simplement en l'application fréquente de pansements froids ou chauds au niveau de la zone d'extravasation. Les pansements froids sont recommandés puisqu'ils empêchent, du fait de la vasoconstriction réflexe, la dispersion du médicament; ils sont généralement appliqués par intermittence (1 heure 3 fois par jour pendant 3 jours ou 15 à 20 minutes 4 fois par jour pendant 3 jours). Cependant, les pansements froids sont contre-indiqués dans le cas des vinca alcaloïdes et de l'étoposide et du téniposide. Dans ces cas, les pansements chauds, qui facilitent la dispersion de l'anticancéreux, sont préconisés. Il ne faut jamais exercer de pression lors de l application de ces pansements ; en cas de formulations liposomales, une pression risque d entraîner un relargage supplémentaire du principe actif

7 10.7. LES AGENTS DE NEUTRALISATION Régulièrement, des articles rapportent l'utilisation d'antidotes lors d'une extravasation. Cependant, les conditions rigoureuses permettant une évaluation objective des résultats sont rarement réunies. De plus, seulement 1/3 des extravasations d'un produit vésicant débouchent sur une ulcération si un traitement local est appliqué (glace et élévation du membre) Les agents neutralisants à efficacité prouvée Le DMSO (DiMéthylSulfOxide), par application topique, aurait une action dispersante et neutraliserait les radicaux libres. Il possède des propriétés anti-inflammatoires et analgésiques. Les effets secondaires sont : sensation de brûlure, prurit, érythème. En cas de cloques, il faut stopper l application de DMSO et se référer à un médecin oncologue. On utilise le DMSO à une concentration de 50 à 99%, application avec une compresse puis laisser sécher à l air et ne pas recouvrir. A côté des effets secondaires locaux, des effets systémiques peuvent se produire lors de l'utilisation prolongée de doses importantes de DMSO : somnolence, céphalées, nausées, vomissements, diarrhées, constipation, maux de ventre, éosinophilie et trouble de la vue. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. L application topique DMSO est recommandée en alternance avec des pansements froids. L hyaluronidase par voie S.C. ou topique est une enzyme qui détruit l'acide hyaluronique, constituant des barrières interstitielles. Elle favorise ainsi la dispersion et l'absorption des vésicants. Son efficacité contre les alcaloïdes de la pervenche et les podophyllotoxines est démontrée. De plus, le produit est non toxique. On observe rarement des réactions allergiques (urticaire). L hyaluronidase sera utilisée de préférence dans les 2 premières heures qui suivent l extravasation mais reste encore bénéfique dans les 12 heures. La dose usuelle d'hyaluronidase est de 1500UI. Le dexrazoxane (Savene) est un puissant chélateur intracellulaire qui a démontré une activité cytoprotectrice contre l'adriamycine. Il est considéré comme un cytotoxique (chélateur du fer inhibiteur de la topisomérase II) et doit être préparé sous flux laminaire vertical comme une chimiothérapie. Administré par perfusion intraveineuse, il est utilisé dans le traitement de l'extravasation aux anthracyclines. Il doit être utilisé aussi rapidement que possible et endéans les 6h qui suivent l'accident. Le schéma est de 1000 mg/m² Jour 1 et 2 puis de 500 mg/m² au Jour 3; la surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Le dexrazoxane est administré en 1 à 2h par un site d'injection différent de celui de l'extravasation (dilution voir Tableau 5)

8 L'application topique de DMSO est alors contre-indiquée car elle diminuerait l'efficacité du dexrazoxane. L'application topique de froid (cold pack) 15 minutes avant et 4 minutes après l'administration de dexrazoxane est contre-indiquée. Le froid par vasoconstriction empêcherait le produit d'atteindre le site d'extravasation. A côté des effets secondaires locaux (douleur au site d'injection), les effets systémiques sont : nausées, vomissements; neutropénie et thrombocytopénie ; augmentation des enzymes hépatiques (ALT, AST). Il est conseillé de surveiller les taux de potassium et sodium sanguins. Le thiosulfate sodique est efficace (s'il est administré immédiatement) contre la chlorméthine en agissant comme substrat alternatif Les agents neutralisants à efficacité douteuse Le bicarbonate sodique a été proposé comme neutralisant chimique de la doxorubicine et de la daunorubicine. Son efficacité n'a pu être prouvée. Le bicarbonate sodique peut lui-même être toxique pour les tissus, aussi son utilisation ne peut être recommandée. Les corticostéroïdes grâce à l'action anti-inflammatoire ont été largement utilisés pour les anthracyclines. Cependant utilisés à hautes doses en intradermique, ils peuvent devenir nuisibles et, de plus, ils augmentent les dégâts causés par les alcaloïdes de la pervenche. Vu ces risques, certains centres abandonnent leur utilisation Les agents neutralisants sans efficacité Héparine, diphenhydramine, lidocaïne, cimétidine, isoprotérénol, N-acétylcystéine, propanolol Exemple d'un kit en cas d extravasation Savene 10 ampoules Abri Lumière Poches de solvant pour Savene 3 poches Hyalase 1500 UI (CP Pharmaceuticals Limited) 2 ampoules Thiosulfate de sodium 20% 5ml (Sterop) 2 ampoules Eau 100ml 3 Plurules Eau pour inj. 10ml 2 ampoules NaCl 0,9% 10ml 2 ampoules DMSO 100% (Certa) 100ml 1 flacon Cold/Hot Pack 1 pièce - 8 -

9 Exemple d'un Formulaire d'incident Vous pouvez Télécharger EN CLIQUANT <ici> Le formulaire d'incident en Format PDF Tableau 5 : Inactivation des produits cytotoxiques Extravasation DCI INACTIVATION EXTRAVASATION Alemtuzumab Anticorps anti CD52 MabCampath Amsacrine m-amsa Amsidine Produit non cytotoxique. Produit vésicant. Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Arsenic Trioxyde** Pas de données. Trisenox Asparaginase Ocospar Paronal Produit non irritant non vésicant. Réaction peu sévère

10 Azathioprine Imuran BCG lyophilisé Bacille de Camlette et Guerin souche Connaught Immucyst Oncotice Hypochlorite de sodium 5%. Après utilisation, tout le matériel doit être éliminé (selon le circuit des produits à risque biologique). Pas de données. Pas de données. Bevacizumab Avastin / l'eau (10 Pas de données. Bléomycine Bleomin Bléomycine Hypochlorite de sodium 5%. Allergie! Laver abondamment à l'eau (10 à 15' ). Ensuite, avec une solution d'eau oxygénée 3%. Produit non irritant non vésicant. Bortezomid Produit irritant. /

11 Velcade Carboplatine Carboplatine Carboplatinum Carbosin Paraplatin l'eau (10 Alcool dénaturé Pas de méthode spécifique. l'eau (10 Yeux : stérile de NaCl 0.9%(10 Produit non irritant non vésicant. Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Carmustine BCNU Nitrumon Cetuximab** Erbitux Chlorméthine** Méchloréthamine Mustine Ypérite Caryolysine chlor. azotée Bicarbonate de sodium 8.4%. Thiosulfate de sodium 10 %. Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit vésicant (*) (dû à la présence d alcool). pansements froids pendant 1 heure 3 fois Produit non cytotoxique. Produit vésicant. Au point 5 du protocole général, administration de 4 ml de thiosulfate de sodium 0.17M (2 ml de

12 Mustine l'eau (10 à 1 5' ) ou avec une solution de thiosulfate de sodium 10%. à 15') ou sur avis médical avec une solution de thiosulfate de sodium 2.96% (isotonique: 1,5 ml de thiosulfate de sodium amp 20% + 8,5 ml d'eau). thiosulfate de sodium à 20% + 8 ml d'eau pour injection). Cette administration se fera par voie intraveineuse par l'intermédiaire du dispositif d'injection et/ou localement par voie sous-cutanée ou intradermique et ceci tout autour du territoire d'extravasation (5 à 6 injections "en pomme d'arrosoir"). pansements froids. Ces 2 dernières mesures sont à mettre en œuvre successivement. Cidofovir Pas de données. Vistide l'eau (10 Cisplatine Cisplatine Platinol Platistine Platosin Alcool dénaturé l'eau (10 Produit vésicant pour un volume > à 20 ml et à une concentration > 0.4 mg/ml. Produit irritant pour une concentration 0.4 mg/ml. Appliquer le protocole général. Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois

13 Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Cladribine 2 cda, 2-Chloro- 2'déoxyadénosine Leustatin l'eau (10 Jamais de pansements chauds. Produit non irritant non vésicant. Cyclophosphamide Endoxan à 15' ). Alcool dénaturé l'eau (10 Produit non irritant non vésicant. Ciclosporine Sandimmun l'eau (10 Produit non cytotoxique. Cytarabine Ara-C Cytosine arabinoside Alexan Cytarabine Cytosar Cytosar Cytosafe Dacarbazine Dacarbazine à 15' ). Alcool dénaturé l'eau (10 Alcool dénaturé Produit non irritant non vésicant. Produit irritant. Eviter l'exposition du membre à la lumière. Au point 5 du protocole

14 l'eau (10 général, administration de 4 ml de thiosulfate de sodium 0.17M (2 ml de thiosulfate de sodium 20% + 8 ml d'eau pour injection). Cette administration se fera par voie intraveineuse par l'intermédiaire du dispositif d'injection et/ou localement par voie sous-cutanée ou intradermique et ceci tout autour du territoire d'extravasation (5 à 6 injections "en pomme d'arrosoir"). pansements froids pendant 1 heure 3 fois Ces 2 mesures sont à mettre en œuvre successivement. Dactinomycine Produit vésicant. Actinomycine Lyovac Cosmegen D Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Eviter l'exposition du membre à la lumière. Ces 2 mesures sont habituellement mises en œuvre successivement. Daunorubicine Produit vésicant. Rubidomycine Daunomycine Cérubidine 1/ Soit dexrazoxane Savene : jamais avec DMSO. Chaque flacon de 500 mg est à reconstituer (sous flux vertical cytotoxique) avec 25 ml eau puis la dose totale est à diluer dans

15 500 ml de diluant Savene. Les doses sont J1, J mg/m² et pour J3 500 mg/m² en perfusion de 1 à 2h au niveau d'un site d'injection différent du site d'extravasation. La surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Les pansements froids sont à retirer au moins 15 min avant l'administration de dexrazoxane et ne peuvent être replacés que 4 h après son administration. 2/ Soit Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Decitabine ** 5-Aza-2'-deoxycytidine Décitabine Laver abondamment à l'eau et au savon. Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit irritant. Docétaxel Taxotere stérile de NaCl 0.9% ( Produit exfoliant (*) Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion

16 10 du médicament). Application pansements froids. de Doxorubicine Produit vésicant. Adriamycine Adriblastina Adriblastina Doxorubin RTU 1/ Soit dexrazoxane Savene : jamais avec DMSO. Chaque flacon de 500 mg est à reconstituer (sous flux vertical cytotoxique) avec 25 ml eau puis la dose totale est à diluer dans 500 ml de diluant Savene. Les doses sont J1, J mg/m² et pour J3 500 mg/m² en perfusion de 1 à 2h au niveau d'un site d'injection différent du site d'extravasation. La surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Les pansements froids sont à retirer au moins 15 min avant l'administration de dexrazoxane et ne peuvent être replacés que 4 h après son administration. 2/ Soit Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Doxorubicine Liposomale Produit irritant. Caelyx Myocet l'eau (10à 15' ). pansements froids sans compression pendant 1 heure 3 fois

17 Epirubicine 4'-epiadriamycine 4'-epidoxorubicine Farmorubicine Farmorubicine RTU Produit vésicant. 1/ Soit dexrazoxane Savene : jamais avec DMSO. Chaque flacon de 500 mg est à reconstituer (sous flux vertical cytotoxique) avec 25 ml eau puis la dose totale est à diluer dans 500 ml de diluant Savene. Les doses sont J1, J mg/m² et pour J3 500 mg/m² en perfusion de 1 à 2h au niveau d'un site d'injection différent du site d'extravasation. La surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Les pansements froids sont à retirer au moins 15 min avant l'administration de dexrazoxane et ne peuvent être replacés que 4 h après son administration. 2/ Soit Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Estramustine Estracyt Peau : Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit non irritant non vésicant. Interrompre l'injection et infiltrer le lieu d'injection à l'aide d'une solution isotonique de glucose

18 Etoposide VP Eposin Vépésid Hypochlorite de sodium 5%. Produit irritant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds (augmentation de l absorption): Hot Pack 20 minutes 4 fois par jour. Eviter le froid (cristallisation de l étoposide). Etoposide phosphate Etopophos Hypochlorite de sodium 5%. NB: peu de risques aux concentrations usuelles d'utilisation soit 0.25 à 0.4 mg/ml. Produit non irritant non vésicant. Fludarabine Fludara Produit non irritant non vésicant. Fluorouracile 5Fu 5-Fluorouracile Fluorouracil Fluracéyl Fluroblastine Hypochlorite de sodium 5%: 40 ml pour 10 ml de 5 Fu. Produit irritant. Si grande quantité et concentration forte et sur avis médical: Application locale de DMSO (50 à 99%) sans

19 stérile de NaCl 0.9% ( 10 à 1 5' ). exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6heures au moins pendant 48 heures et au minimum 7 jours. Le malade sera averti que le DMSO ren l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Fotemustine ** Produit irritant. Muphoran Ganciclovir Produit irritant. Cymévène stérile de NaCl 0.9% ( 10 Gemcitabine Produit irritant. Gemzar ozo- Gemtuzumab gamicine hypochlorite de sodium 3%, laisser agir 15' puis Produit irritant

20 Anticorps anti CD33 couplé à un cytotoxique Mylotarg rincer abondamment à l'eau. Rincer abondamment avec du savon et de l'eau froide. Idarubicine 4-déméthoxydaunorubicine Zavedos Yeux : Produit vésicant. 1/ Soit dexrazoxane Savene : jamais avec DMSO. Chaque flacon de 500 mg est à reconstituer (sous flux vertical cytotoxique) avec 25 ml eau puis la dose totale est à diluer dans 500 ml de diluant Savene. Les doses sont J1, J mg/m² et pour J3 500 mg/m² en perfusion de 1 à 2h au niveau d'un site d'injection différent du site d'extravasation. La surface corporelle est ramenée à 2 m² maximum. Les pansements froids sont à retirer au moins 15 min avant l'administration de dexrazoxane et ne peuvent être replacés que 4 h après son administration. 2/ Soit Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement

21 Ifosfamide Isophosphamide Holoxan Alcool dénaturé l'eau (10 Produit non irritant non vésicant. Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Irinotécan Cpt 11 Camptothecin 11 Campto l'eau (10 Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit irritant. Melphalan L-Sarcolysine Moutarde à la L- Phénylalanine Alkeran Méthotrexate Mtx Améthoptérin Emthexate Ledertrexate SP Forte sodium concentrate Methoblastine Forte Methotrexatum l'eau (10 Hypochlorite de sodium 5%. l'eau (10 à 15') ou avec une solution de bicarbonate de sodium 8.4%. Produit irritant. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Produit non irritant non vésicant

22 Mitoguazone ** Methyl Gag Produit irritant. Mitomycine C Mitomycin-C à 15' ). Hypochlorite de sodium 5%. l'eau 10 à 15' ou avec une solution de bicarbonate de sodium à 8.4%, suivie de savon et d'eau. Produit vésicant. Eviter l'exposition du membre à la lumière. Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas recouvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend l' haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Mitoxantrone Novantrone Hypochlorite de sodium 5%. l'eau (10 à 15') à 15' ) ( risque d'irritation oculaire). Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit vésicant (*). Application locale de DMSO (50 à 99%) sans exercer de pression: 15 ml sur une compresse maintenue en place 15 minutes ou mieux badigeonner 1.5 ml, laisser sécher à l'air et ne pas couvrir, à renouveler toutes les 4 à 6 heures au moins pendant 48 heures et si possible 14 jours. Le malade sera averti que le DMSO rend

23 l'haleine fétide. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Oxaliplatine Eloxatine Ces 2 mesures sont mises en œuvre successivement. Produit exfoliant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Panitumumab Vectibix Paclitaxel Taxol / l'eau (10 stérile de NaCl (10 à 15'). Pas de données. Produit vésicant (*). Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements froids (facultatif). Pentostatine ** 2'- Déoxycoformycine Co-vidarabine Nipent Hypochlorite de sodium 5%. Produit non irritant non vésicant

24 Pemetrexed Alimta Plicamycine** Mithramycine l'eau (10 stérile de NaCl 0.9% (10 Produit non irritant non vésicant Produit vésicant. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Raltitrexed Tomudex Produit non irritant non vésicant. Rituximab Anticorps anti CD 20 Mabthéra Produit non cytotoxique. Streptozocine ** Zanosar Produit vésicant. Yeux :

25 Temoporfine Foscar Téniposide VM26 Véhem Vumon l'eau (10 hypochlorite de sodium 5%. rincer abondamment à l'eau ( 10 Produit allergisant. à 15' ). Pas de données. Produit irritant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 U I /1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Thiotépa** Ledertepa NB: peu de risques vu la dilution. Produit non irritant non vésicant. Topotécan Hycamptamine Hycamtin Produit irritant. pansements froids pendant 1 heure 3 fois Traztuzumab Produit non cytotoxique. Anti-Her2 monoclonal Rhu-Mab-HER2 ab

26 Herceptin Vinblastine Velbe Hypochlorite de sodium 5%. Eau chaude (très thermolabile). l'eau (10 Produit allergisant. à 15' ). Produit vésicant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Ces deux mesures sont à mettre en œuvre successivement. Vincristine Oncovin Vincrisin Vincristine David Bull Vincristine sulf.lederle Vincristinum Hypochlorite de sodium 5% Eau chaude (très thermolabile). l'eau. (10 stérile de NaCl 0,9% (10 Ne jamais ajouter de corticostéroïdes. Produit vésicant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Ces deux mesures sont à mettre en œuvre successivement. Vindésine Eldisine Hypochlorite de sodium 5%. Eau chaude (très thermolabile). Ne jamais ajouter de corticostéroïdes. Produit vésicant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir"

27 pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Ces deux mesures sont à mettre en œuvre successivement. Vinorelbine Navelbine Hypochlorite de sodium 5%. Eau chaude (très thermolabile). Ne jamais ajouter de corticostéroïdes. Produit vésicant. Au point 5 du protocole général: hyaluronidase 1500 UI/1 ou 2 ml NaCl 0.9% par voie souscutanée tout autour de la lésion (5 à 6 injections en "pomme d'arrosoir" pour faciliter la diffusion du médicament). pansements chauds: Hot Pack 20 minutes 4 fois Ces deux mesures sont à mettre en œuvre successivement. Ne jamais ajouter de corticostéroïdes. ** non commercialisé en Belgique (*) de risque de plus grave Tableau 6 : Extravasations : traitements validés-résumé DCI Hot/Cold Pack Traitements spécifiques Amsacrine Amsidine Froid. DMSO. Asparaginase Oncospar Paronal BCGlyophilisé Immucyst OncoTice Bevacizumab Avastin Bléomycine Bleomin Bléomycine Bortezomid Velcade Carboplatine Froid. DMSO

28 Carboplatine Carboplatinum Carbosin Paraplatin Carmustine Nitrumon Froid. Cetuximab Erbitux Chlorméthine Mustine Froid. Thiosulfate de sodium. Cidofovir Vistide Cisplatine Cisplatine Platinol Platistine Platosin Froid. DMSO. Cladribine Leustatin Cyclophosphamide Endoxan Cytarabine Cyta-Cell Cytarabine Cytosar Cytosar Cytosafe Dacarbazine Dacarbazine Froid. Thiosulfate de sodium. Dactinomycine Lyovac Froid. DMSO. Cosmegen Daunorubicine Cérubidine Froid. 1/ Soit dexrazoxane Cardioxane : jamais avec DMSO et retirer froid au moins ¼ h avant. Decitabine 2/ Soit DMSO. Docétaxel Taxotere Froid. Hyaluronidase. Doxorubicine Adriblastina Doxorubin Froid. 1/ Soit dexrazoxane Cardioxane : jamais avec DMSO et retirer froid au moins ¼ h avant. 2/ Soit DMSO. Doxorubicine liposomale Caelyx Myocet Froid. Epirubicine Farmorubicine Froid. 1/ Soit dexrazoxane Cardioxane : jamais avec DMSO et retirer froid au moins ¼ h avant

29 2/ Soit DMSO. Estramustine Estracyt Glucose 5%. Etoposide Eposin Chaud. Hyaluronidase. Vépésid Etoposide phosphate Etopophos Fludarabine Fludara Fluorouracile Fluorouracil Fluracéyl Fluroblastine Fotemustine Muphoran Ganciclovir Cymévène Gemcitabine Gemzar Gemtuzumab ozogamicine Mylotarg Froid. DMSO. Idarubicine Zavedos Froid. 1/ Soit dexrazoxane Cardioxane : jamais avec DMSO et retirer froid au moins ¼ h avant. 2/ Soit DMSO. Ifosfamide Holoxan Froid DMSO Irinotécan Campto Melphalan Alkeran Froid. Méthotrexate Emthexate Ledertrexate Methoblastine Forte Methotrexatum Mitoguazone Methyl Gag MitomycineC Mitomycin- Froid. DMSO. C Mitoxantrone Novantrone Froid. DMSO Oxaliplatine Eloxatine Chaud. Hyaluronidase. Panitumumab Vectibix Paclitaxel Paclitaxel Froid. Hyaluronidase. Taxol Pentostatine Nipent Pemetrexed Alimta Plicamycine Mithramycine Froid

30 Raltitrexed Tomudex Rituximab Mabthéra Streptozocine Zanosar Temoporfine Foscar Téniposide Vumon Chaud. Hyaluronidase. Thiotépa Ledertepa Topotécan Hycamtin Froid. Trastuzumab Herceptin Vinblastine Velbe Chaud. Hyaluronidase. Vinblasin Vincristine Oncovin Chaud. Hyaluronidase. Vincrisin Vincristinum Vindésine Eldisine Chaud. Hyaluronidase. Vinorelbine Navelbine Chaud Hyaluronidase

31 10.8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Handbook on injectable drugs. Lawrence A.Trissel. 12th Edition. America, Society of Clinical Pharmacy, Compendium 2003 AGIM /AVGI. Association Générale de l Industrie du Médicament. P.Claessens, Thomson micromedex, , Micromedex Health Care Series vol120 expires 6/2004 ; Drugdex. The Cytotoxics Handbook. M.Allwood, A.Stanley & P.Wright. 4th Edition. Radcliffe Medical Press Oxford, Dossier revue d évaluation sur le médicament : médicaments utilisés en cancérologie. 4ème Edition. Publication bimestrielle 2001, XXII n 1 et 2. Centre National d Information sur le Médicament Hospitalier (CNIMH), Médicaments anticancéreux de la préparation à l administration, optimisation. M.C.Husson, A.Becker. Sous l égide de APHIF, Editions Médicales Internationales, technique et documentation Paris, Répertoire Commenté des médicaments Centre belge d information pharmacothérapeutique, Les cytotoxiques en pharmacie hospitalière. Association Francophone des Pharmaciens Hospitaliers, Boyle DM,Engelking C. Vesicant Extravasation : myths and realities. Oncol.Nurs.forum 1995 ;22 : Dorr RT. Antidotes to vesicant chemotheray extravasations. Blood Review 1990 ; Borgys W. Dealing with accidental cytotoxic spillage. The interface oncology Hematology. January Cancer Drug Manuel. Mario de Lemos BC Cancer Agency. AHFS Drug Information 2003 (ASHSP) American Society of Health-System Pharmacists. Extravasation of Cytotoxics Agents- Compendium for Prevention and Management. I.Mader, P.R.Fürst-Weger, R.M.Mader, E.Iseminitz, R.Terkola, S.Mwassertheurer SpringerWien New York. Ordonnance sous la loupe: usage topique de DMSO. Phn Huyghebaert, Centre d'information Pharmaceutique-APB-Annales 10/2005. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies, R.A. Ener, S.B. Maglathery, M. Styler, Annals of oncology 15: ,