LES MENINGITES PURULENTES DE L'ENFANT (M.P)

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1 LES MENINGITES PURULENTES DE L'ENFANT (M.P) L.EL HARIM-ROUDIES - A.EL MALKI TAZI-Hôpital d Enfants DEFINITION : Infection des méninges et du LCR par des bactéries. Fréquentes et graves par leurs complications et séquelles si diagnostic et traitement tardifs : - décès : 5 à 30% chez le nouveau-né, 3 à 5% chez le nourrisson, atteignant 10% dans les pays du tiers monde - séquelles : 10 à 20%. Urgence thérapeutique, hospitalisation nécessaire, A T B de plus en plus actifs, progrès réanimation ++ Mortalité. OBJECTIFS : - reconnaître une méningite purulente chez le grand enfant, nourrisson et nouveau-né selon les données anamnestiques et cliniques. - prescrire le traitement d'une (M.P) en tenant compte de l'âge, des données amnestiques, cliniques et du germe en cause. - connaître l'indication et la nature du traitement prophylactique à prescrire aux sujets contacts. PHYSIOPATHOLOGIE : - l infection méningée se fait par : voie sanguine (septicémie), contiguité (ORL), directement : brèche, traumatisme, malformations. - l inflammation des méninges et villosités arachnoïdiennes est à l'origine d'hydrocéphalie (Nourrisson) et d'atteinte des paires crâniennes (VIII, VII, III et VI). CLNIQUE : - MP de l'enfant à début brutal :fièvre 40 C, syndrome méningé franc. - MP du nourrisson au diagnostic plus difficile: Début brutal ou progressif, Fièvre ++ Troubles digestifs, refus de boire ++, convulsions fébriles, DHA de cause non évidente, examen : raideur de nuque difficile à apprécier, fontanelle antérieure bombante +++. Devant ces signes et au moindre doute ponction lombaire. - MP du Nouveau-né : graves, compliquent une septicémie. PREMIERS EXAMENS PARACLILINIQUES : PONCTION LOMBAIRE:

2 - étude LCR: purulent ou louche, rarement clair au début ; hypercytose à PN altérés - glycorachie Albuminorachie - bactériologie: E D +++, culture +++, étude sensibilité germe aux ATB. Antigènes bactériens: Méth. facile, rapide ++ * germes du Nourrisson et l'enfant : méningocoque (MNO), pneumocoque (PNO) et Hæmophilus Influenzae (HI) * germes rencontrés dans les méningites néonatales : Les plus fréquents : Escherichia coli,, Streptocoque B, Listeria monocytogénèse (rare). DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : L C R clair : Méningite virale, méningite tuberculeuse, lésion intra crânienne. MOYENS THERAPPEUTIQUES : TRAITEMENT ATB : ATB fi bonne diffusion bactéricide, posologie suffisante, voie IV a) PENICILLINE G U/kg/j - 6 perf/j < 15 M/j - active : MNO, PNO sensible, Strépto. B - limites : émergence PSDP (pneumocoque de sensibilité diminuée à la penicilline) b) Amino-penicillines - AMPICILLINE, AMOXICILLINE+++ - active : MNO, PSDP (meilleure activité), Listeria, Strépto. HI non sécréteur de β lactaminase - posologie : IV / j ou 6 IV / j c) Phénicolés : THIAMPHENICOL - actif : HI sécréteur β lact+ et non sécréteur β lactamase MNO : utilisé si allergie pénicilline, très bonne pénétration cerveau - limites : activité moins bonne sur PSDP, toxité hématologique fi surveill. FNS 8 ème j, CI chez Nné - posologie : IV / j d) Céphalosporines de 3 ème génér.(c3 G) CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE - avantages : CMI basses ++, traversent barrière méningée - actifs : MNO, Stréptocoq B, HI producteur ou non de β lactamase PNO + PSDP, Entérobactéries

3 inconvénients : Coût élevé, doses : Céfotaxime : 200 en 4 IV/j Céftriaxone : ou 2 IV/j e) Oligosaccharides : utilisées chez Nné effet systémique GENTAMYCINE : 3-5 IM ou IV PLACE DE LA CORTICOTHERAPIE : Action sur médiateurs protéiques (Interleukines) et lipidiques (Prostaglandines) - action ++ MP à HI ++ - PNO ± - indication : Nourrisson : traité par C3 G - DEXAMETHASONE 0,15mg/Kg/6h pdt4j, 1 ère injection : 15 min avant la 1 ère injection ATB TRAITEMENT GENERAL - perfusion IV véhiculer ATB - restriction hydrique : 50 ml / Kg / j - traitement collapsus - antipyrétiques : PARACETAMOL : 60 mg / Kg / j - anticonvulsivants : PHENOBARBITAL = Nss : systématique : 30 à 50 mg / Kg / j DIAZEPAM: si convulsions: 0,5 mg / Kg / injection (Intra rectale) SCHEMA THERAPEUTIQUE : (Extrait de la conférence de consensus : traitement des méningites purulentes communautaires, société marocaine de pathologie infectieuse (SMPI) Juin 1996) ANTIBIOTHERAPIE NOURRISSON + ENFANT : a) Antibiothérapie probabiliste : - NOURRISSON * en 1 ère intention C3 G car vise HI * en 2 ème intention Thiamphénicol - ENFANT * ATB fi vise PNO * absence de signes de gravité : ou Ampicilline * présence designes de gravité : existence fact. risque PSDP : âge > 4 ans, prise β lact mois précédents, immunodépression, MP récidivante, traitement par C3 G absence facteur risque PSDP : Phénicolés

4 b) ATB quand germe isolé : - MP à MNO * sinon Ampicilline, Pénicilline, Phénicolés - MP à PNO * absence de signes de gravité : ou Ampicilline * présence de signes de gravité, présemption PSDP fi C3 G pas de risque PSDP fi Phénicolés fi si pas améliorat.fi C3 G PNO résist ++ fi C3 G + VANCOMYCINE IV(50mg/ Kg/ j) - MP à HI traitement : C3 G en 2 ème intention Tiamphénicolfi rester vigilant : si germe + 48h C3 G si germe β lact.(-) fi. c) Durée traitement - MP non compliquée : Durée 7j : MNO - 10 j : PNO, HI, GNI (germe non identifié) ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LE NOUVEAU-NE : a) Traitement probabiliste - MP très précoce (strépt / listeria) : Ampi + Genta - MP tardive (Entérobactérie) : C3 G + Aminoside - si doute fi C3 G + Ampi + Amino b) Traitement selon le germe - MP à strepto. B : Ampi. + Aminoside - MP à Entérobactérie : C3 G + Aminoside c) Durée traitement - 3 semaines (21j) β lactamine j Aminoside TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE : MP A MENINGOCOQUE : - déclaration obligatoire, isolement du malade - traitement des sujets contacts - spiramycine 50 per os 5 j - vaccination anti MNO A + C, souhaitable, ++ si épidémie VACCINATION CONTRE HI : Systématique, utilisée dès l âge de 2 mois (ACT HIB)

5 après vaccin polysaccharidique avant l âge de 1 an : 2 à 3 injections + rappel 1an Très bonne action fi MP à HI MP NOUVEAU-NE : prévention infection matérno-fœtale. CONCLUSION : MP : urgence médicale dont le pronostic est étroitement lié à la précocité du traitement. Importance capitale du diagnostic précoce qui repose sur la PL à faire au moindre doute. TRAITEMENT DES MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES DE LA SOCIETE MAROCAINE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE 2 ème conférence de consensus 1 er juin 1996 TABLEAU N I ANTIBIOTIQUE EN FONCTION DU GERME ET DE L AGE NOURRISSON ENFANT ET ADULTE GNI * Sans signes de gravité : * avec signes de gravité : - MENINGOCOQUE Pénicilline G* Pénicilline G* PS PNEUMOCOQUE PSDP HÆMOPHILUS * : Alternative GNI : Germe non identifié PS : Pneumocoque sensible à la pénicilline PSD : Pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline

6 TABLEAU N II POSOLOGIE QUOTIDIENNE VOIE ET RYTHME D ADMINISTRATION DES ANTIBIOTIQUES Pénicilline G UI / kg / j ou Ampicilline Phénicolés Céftriaxone Cefotaxine Nourrisson Enfant sans dépasser 15 MUI / j Rythme Toutes les 4 heures Toutes les 4 A 6 heures Toutes les 6 heures Toutes les 12 à 24 heures Toutes les 6 heures Voie IV IV IV IV IV TABLEAU N III DUREE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES MPC NON COMPLIQUEES GERMES DUREE (jours) MENINGOCOQUE 7 jours HÆMOPHILUS INFLUENZÆ : 7 jours Phénicolés : 10 jours PNEUMOCOQUE 10 jours GERME NON IDENTIFIE 10 jours