HORMONOLOGIE - REPRODUCTION Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle. Sémiologie du développement statural et pubertaire.

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1 16/04/2015 POGGETTI Hugues L3 CR : MACIOW Benjamin Hormonologie-Reproduction Pr BRUE 16 pages Sémiologie clinique des gonades et différenciation sexuelle. Sémiologie du développement statural et pubertaire. Plan A. La puberté I. Étapes de l'activation pubertaire II. Développement des caractères sexuels secondaires III. Croissance pubertaire IV. Age osseux V. Variantes de la puberté normale VI. Pubertés précoces VII. Retards pubertaires B. La croissance humaine I. Les notions essentielles sur la croissance humaine II. Facteurs de régulation de la croissance normal III. Hormone de croissance IV. Évaluation de la croissance V. Classification, étiologies des retards de croissance VI. Gestion d'un retard de croissance C. Aménorrhée I. Raisonnement devant une aménorrhée secondaire II. Interrogatoire III. Examen IV. Bilan complémentaire La sémiologie est essentielle car c'est l'élément d'orientation initiale devant un problème pathologique. C'est également la condition pour faire la différence entre le normal et le pathologique. La puberté et la croissance sont des phénomènes physiologiques mais qui peuvent avoir des désordres variés. A. La puberté C'est une période de transition entre l'enfance et l'état adulte qu'il ne faut pas restreindre à l'apparition des caractères sexuels secondaires, même si cliniquement c'est la manifestation majeure. Il y a une accélération de la vitesse de croissance que l'on appelle le pic pubertaire mais c'est aussi une période de changements très complexes (aussi bien physiologiques que psychiques) qui amène l'acquisition des fonctions de reproduction et l'obtention de la taille définitive. 1/16

2 I. Étapes de l'activation pubertaire La puberté est déclenchée par l'activation du fonctionnement des gonades. Cette activation des gonades a un signal déclencheur qui se trouve dans le système hypothalamo-hypophysaire. Initialement il y a une activation hypothalamique de la pulsatilité du GnRH ( appelé également LH-RH). Cette sécrétion pulsatile de GnRH est suivie de l'apparition d'une sécrétion pulsatile de LH puis de FSH, ce qui entraîne l'activation des gonades. L'activation de la sécrétion des stéroïdes sexuels par les gonades va modifier le tractus génital et faire apparaître les caractères sexuels dits secondaires. Le caractère pulsatile de la sécrétion de GnRH est important car si la sécrétion de GnRH n'est pas pulsatile, il n'y a pas de fonctionnement gonadique car il n'y a pas de stimulation appropriée de la sécrétion de LH. Il existe des thérapeutiques qui vont agir pour bloquer la pulsatilité du GnRH et qui vont de ce fait bloquer tout l'axe gonadotrope. LH et FSH sont des hormones hypophysaires, que l'on appelle également les gonadotrophines. Ces 2 hormones ont deux fonctions différentes : LH est l'hormone de de la fonction endocrine (secretion stéroïdes sexuels) et FSH est l'hormone de la fonction exocrine (c'est à dire de la gamétogenèse Lors de l activation de la puberté, il y a également l'apparition de pulsatilité de LH et FSH, dont l'amplitude de sécrétion augmente, alors que durant l'enfance cette sécrétion est complètement au repos. C'est l'augmentation de sécrétion de LH qui est la plus précoce. Sur le plan biologique pour détecter l'apparition d'une puberté,on réalise un dosage des gonadotrophines. S' il y a un pic de LH> FSH, et plus concrètement s' il y a un pic de LH supérieur à 6 UI/L, cela signe le démarrage de la puberté. 1. Gonarche Les gonades vont sécréter les stéroïdes sexuels à partir de 10 ans chez la fille, 12 ans chez les garçons. La testostérone chez le garçon, qui commence à augmenter au delà de 0,5ng/mL au démarrage de la puberté. L œstradiol chez la fille qui augmente au-dessus de 15pg/mL, puis il y a augmentation de la progestérone. Le dosage des stéroïdes est moins fiable que le dosage de LH car il y a une variabilité beaucoup plus grande. Cette sécrétion de stéroïdes sexuels par les gonades, secondaire à l'activation de l'axe hypothalamohypophysaire est appelée gonarche. 2/16

3 2. Adrénarche L'adrénarche est un terme employé pour décrire une situation physiologique. En effet, autour de 8 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon (donc avant la gonarche) il y a apparition de secrétions de stéroïdes d'origine surrénalienne. Dans l'organisme il n 'y a que 2 tissus capable de fabriquer des stéroïdes : les surrénales et les gonades. Les surrénales vont fabriquer des stéroïdes spécifiques : la déhydro-épiandrostérone ou DHA, qui va augmenter avant la puberté dans cette période que l'on appelle l'adrénarche. Selon l'amplitude de ce phénomène, et la réceptivité individuelle à ces androgènes, il peut y avoir des manifestations cliniques de cet adrénarche qui peuvent laisser penser que c'est une puberté qui apparaît. En effet, il peut y avoir dans certains cas l'apparition d'une pilosité sexuelle. Lors d'une vraie puberté,il y a un ensemble de phénomènes qui se produit, notamment la poussé des seins chez la fille ou l'augmentation de volume testiculaire chez le garçon, alors que cela ne se produit pas au cours d'une adrénarche. II. Développement des caractères sexuels secondaires Une puberté normale va se dérouler dans un ordre bien précis, il y a un respect de la séquence d'apparition des caractères sexuels secondaires. Chez une fille, la puberté normale commence par la poussée des bourgeons mammaires. La classification de Tanner est fondée sur les modifications morphologiques qui surviennent au moment de la puberté. Il y a 5 stades : stade 1 : absence de développement pubertaire stade 5 : développement complet adulte Il n'existe donc que 3 stades intermédiaires. On décrit ces grades pour différents critères, par exemple pour le sein ou la pilosité pubienne. Stades pubertaires de TANNER chez la fille 3/16

4 Le moment du démarrage pubertaire va être variable selon les individus : 9 et 13 ans chez la fille ( moyenne 11 ans) 11 et 15 ans chez le garçon (moyenne de 12,5 ans). On note un décalage de 2 ans entre filles et garçons quasiment dans tous les domaines de développement. 1. Signes pubertaire chez la fille Le 1er signe de démarrage de la puberté est l'apparition du bourgeon mammaire. On peut décrire cette poussée mammaire grâce aux 5 stades S de tanner (S1 absence totale de bourgeon mammaire et S5 sein adulte). Quelques mois après apparaît la pilosité pubienne décrite par les stades P (P1-5). 12 à 18 mois après apparaît la pilosité axillaire (A1-5). Et en parallèle il y a modification des organes génitaux externes. L'âge des 1ère règles est variable, entre 10 et 15 ans, et en moyenne 18 à 24 mois après l'apparition des seins. Généralement cela survient à la fin de la puberté. Il y a des évolutions selon les pays et selon les périodes (évolution dans le temps). Les 1er cycles sont anovulatoires et irréguliers, et deviennent ovulatoires et réguliers au bout de 1 à 2 ans. En même temps qu'il y a des modifications externes, il y aussi des modifications des organes génitaux internes: augmentation de la longueur utérine ( >3,5cm) avec surtout le développement du corps utérin sous l'influence des œstrogènes ( rapport corps/col>1) et apparition d'une ligne de vacuité. augmentation du volume des ovaires. 2. Signes pubertaires chez le garçon Chez le garçon, le 1er signe de développement pubertaire est l'augmentation du volume testiculaire (>6mL), qui est essentiellement du aux développement des canaux séminifères. Cela signe l'activation de l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire. Ensuite il y a apparition d'une pilosité sexuelle, une augmentation de la taille de la verge, apparition d'érections, la mue de la voix et parfois il peut y avoir une gynécomastie transitoire. La spermatogenèse apparaît environ 1 an et demi après les 1er signes d'augmentation de volume testiculaire ( vers 13,5 ans). Stades pubertaires de TANNER chez le garçon 4/16

5 L'orchidomètre de Prader permet par comparaison de taille d'estimer le volume testiculaire de manière objective. III. Croissance pubertaire Le pic de croissance correspond à une augmentation de la vitesse de croissance. L'âge moyen du pic pubertaire est autour de 12 ans chez la fille et 14 ans chez le garçon. La vitesse de croissance au cours de ce pic double par rapport à la vitesse de croissance pré-pubertaire. Pendant la puberté, il y a un gain total d'environ 25cm chez la fille (taille adulte à 16 ans) et 28 cm chez le garçon (taille adulte à 18 ans). Chez les filles, il y a une accélération de la vitesse de croissance qui apparaît dès le début de la puberté, au moment de la thélarche =début de développement mammaire. Chez les garçons, l'accélération débute 1 an après le début de l'augmentation de volume testiculaire. IV. Age osseux se détermine grâce à une radiographie de la main et du poignet de face ( arbitrairement il s'agit d'une main gauche) qui va être comparé à un atlas (Atlas de Greulich et Pyle) où se trouvent des radiographies de mains d'enfants normaux à différents âges. Il est important qu'il y ait le poignet pour qu'on puisse voir les os du carpe, car l'apparition des reliefs osseux sur les différents os du carpe vont être autant de repères pour préciser l'âge osseux. C'est un reflet de la maturation osseuse qui elle-même dépend de l'imprégnation aux stéroïdes sexuels. Chaque fois que l'on doit évaluer un enfant que ce soit pour un problème de taille ou de puberté, il faudra demander un age osseux. L'apparition de l'os sésamoïde du pouce est contemporaine du démarrage pubertaire. (11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon) 5/16

6 V. Variantes de la puberté normale 1. La prémature thelarche C'est un développement prématuré isolé des seins chez la fille (âge<2-3ans). Il y a une absence d'autre signes pubertaires ( pilosité P1, pas d'accélération de la vitesse de croissance). L'évolution se caractérise par le maintient du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an. 2. La prémature pubarche ou adrénarche C'est un développement prématuré isolé de la pilosité pubienne (âge>6ans mais avant 8 ans chez la fille et avant 9-10 ans chez le garçon). Il y a absence d'autres signes pubertaires : S1 ou G1, pas d'augmentation de la vitesse de croissance. Les taux plasmatiques de testostérone et de 17α-OH progestérone sont normaux, en revanche le taux de DHA sulfate est augmenté pour l'âge ( concordance avec développement de pilosité). 3. Variations des 1ères menstruations Début de la puberté par les menstruations : les 1ère règles peuvent parfois démarrées la puberté (<3% des filles). Diagnostic différentiel d'un saignement génital : cause locale ( tumeur, infection). Retard des 1ères règles : normal jusqu'à 3-3,5 ans après S2. Il faut rechercher des causes psychologiques, nutritionnelles, locales, voir insuffisance ovarienne partielle ou hypogonadisme d'origine centrale. VI. Pubertés précoces Ce sont des variations pathologiques. Correspond à l'apparition de signes pubertaires avant l'âge de 8 ans chez la fille et 10 ans chez le garçon. 1. Pubertés précoces vraies ou centrales C'est une puberté qui se déroule selon le schéma normale d'une puberté c'est à dire avec une activation de l'axe hypothalamo-hypophysaire responsable du déclenchement de l'ensemble du mécanisme de la puberté donc qui va entraîner l'apparition des signes en cascade comme dans une puberté normale mais avec une apparition plus précoce. 2. Les pseudo-pubertés précoces Ce n'est pas une vraie puberté car elle n'est pas due à l'activation de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Cela peut être du à la production d'androgènes en excès par un organe. L'exemple type c'est le bloc enzymatique d'origine génétique au niveau des surrénales qui fait qu'il y a une déviation du métabolisme vers la production d'un excès d'androgène. 3. Les pubertés dissociées (voir variantes de la puberté normale) Une seule manifestation pubertaire isolée. Ce n'est pas une vraie puberté. 6/16

7 VII. Retards pubertaires C'est l'absence d'apparition des signes de démarrage pubertaire (caractères sexuels secondaires) après 13ans chez la fille (S1 après 13 ans ou absence de règle R0 à 15 ans) et après 14 ans chez le garçon ( testicule infantile G1/2 après 14 ans). Il peut également y avoir eu un démarrage pubertaire normal, suivi d'un arrêt de l'évolution pubertaire depuis plus de 2 ans. Classification : Retard pubertaire simple : c'est une variante de la normale. La puberté se déroulera normalement mais elle va démarrer plus tard. Retard pubertaire pathologique : il y a des causes organiques Centrale : anomalies sur l'axe hypothalamo-hypophysaire = hypogonadisme hypogonadotrope Périphérique : anomalie gonadique = hypogonadisme hypergonadotrope La puberté : mémo B. La croissance humaine I. Les notions essentielles sur la croissance humaine La croissance est un phénomène qui est qualitatif car il y a une maturation de l'ensemble de l'organisme et en particulier du squelette, et quantitatif avec l'augmentation de la taille. Le squelette est l'indicateur par excellence de la maturation (âge osseux). D'autres éléments servent de repères de maturation : les signes de caractères sexuels secondaires, la maturation biologique avec les dosages hormonaux, la morphométrie. La croissance n'est jamais aussi rapide au cours des 18 premières années que durant les 2-3 premières années de vie. Mais la croissance est encore plus rapide avant la naissance (in utero). 7/16

8 1. Les étapes de développement a) Période anté-natale Il y a une multiplication cellulaire et une morphogenèse hyperactive. Il y a un pic de vitesse de croissance (10cm par mois) autour de la 18-20ème semaine de gestation. b) Période post-natale Se divise en 4 phases : De la naissance à environ 2-3 ans: phase de croissance rapide. Il y a un accroissement pondéral et statural très rapide. Le poids de naissance double vers 5 mois et triple à un an. La vitesse de croissance est de 2cm/mois pendant la première année (24cm/an), de 1cm/mois pendant la 2ème année (11cm/an) et enfin de 8cm/an lors de la 3ème année. La taille de naissance augmente de 50% en 1 an. De 2-3 ans à la période pré-pubertaire : phase de croissance lente et régulière (+/- 6cm/an). Il existe un ralentissement physiologique de la croissance à la fin de la période pré-pubertaire. Puberté : Pic de croissance dû à la sécrétion des stéroïdes sexuels qui s'accompagne d'une sécrétion d'hormone de croissance et d'igf1. Il y a un gain de 8 à 10 cm/an. Phase de plateau : La puberté précède la fin du développement statural. La soudure des cartilages de conjugaison atteste de la fin de la croissance (<2cm/an). On considère que la croissance est terminée à 16 ans chez la fille ( âge osseux>15ans) et à 18 ans chez le garçon ( âge osseux>16ans). 8/16

9 II. Facteurs de régulation de la croissance normale 1. Facteurs intrinsèques a) Facteurs génétiques Il y a des différences de taille entre les populations et également entre les régions. La taille des parents est un reflet de la taille de l'enfant. Il y a un potentiel génétiquement «programmé» de croissance de l'individu qui correspond à environ 25% de l'ensemble des facteurs de régulation. Taille du père (cm) + taille de la mère (cm) +/- 6,5 cm 2 = taille parentale moyenne (plutôt que «taille cible») Ce n'est qu'un INDEX, bien le préciser aux parents, car ils auront tendance à le prendre pour une vérité, une normalité qui pourrait être source d'angoisse. b) Facteurs hormonaux L'hormone de croissance hypophysaire GH est le principal régulateur de la croissance. Un enfant dépourvu de GH mesurera moins de 1m40. Les hormones thyroïdiennes ont un rôle essentiel dans les phénomènes de maturation. Elles stimulent la sécrétion de GH et influencent l'effet de la GH sur la production de l'insuline-like Growth Factor I ou IGF-1 (somatomédine). Les hormones sexuelles (testostérone chez le garçon et œstrogène chez la fille) sont responsable de la poussée de croissance directement mais surtout indirectement en stimulant la sécrétion de l'hormone de croissance et d'igf1. Elles stimulent également la maturation osseuse via une aromatisation locale en E2. 2. Facteurs extrinsèques environnementaux La nutrition est un des facteurs qui explique ce que l'on appelle la croissance séculaire de la taille. L'activité sportive peut influer (de manière négative) mais uniquement si elle est extrêmement intense. Le contexte psycho-affectif influence également mais seulement dans ses formes extrêmes ( maltraitance, négligence qui peuvent donner lieu à une cassure de la courbe de croissance). Les facteurs socio-économique concernent principalement les populations plutôt que les individus. 9/16

10 III. Hormone de croissance C'est une hormone hypophysaire qui agit directement sur les muscles, le cœur et les os mais qui agit principalement de manière indirecte en stimulant la production d'igf-1. L'IGF1 va agir principalement sur la croissance osseuse et sur différents tissus. La différence physiologique majeure entre GH et IGF-1 est que l'hormone de croissance est sécrétée de manière pulsatile alors que l'igf1 est sécrétée de manière beaucoup plus constante. En pratique il est plus intéressant de doser l'igf-1 du fait de la stabilité de sa sécrétion. Si on veut doser la GH, il faudra stimuler sa sécrétion. IV. Évaluation de la croissance Les mesures de taille doivent être comparées à des valeurs de référence fiables. Ces valeurs de référence sont variables selon le contexte «ethnique». Il y a donc des courbes de croissance japonaise, française etc. En France : les courbes de Sempé et Pédron font référence. La taille moyenne d'un homme français est de 1m75 et de 1m63 pour une femme. Il y a eu une augmentation de 8cm en moyenne de la taille entre 1950 et La taille moyenne d'une population donnée évolue avec le temps. Ces courbes de croissance correspondent à un concept purement mathématique et statistique, c'est à dire que 95% de la population va se situer entre -2 et +2 écart type (DS). Il y a donc 5% des enfants qui peuvent être parfaitement normaux qui seront en dehors de -2 et +2 écart type. Mais parmi ces enfants, il peut y avoir aussi des enfants qui ont un problème pathologique. 10/16

11 Il est important de noter la taille de l'enfant sur le carnet de santé car cela permet de reconstituer la courbe de croissance. Permettra de dépister une éventuelle cassure de la courbe = pathologique. Un enfant normal va suivre sa courbe de croissance. Il faut également faire le calcul de la vitesse de croissance. Lorsqu'un enfant vient pour un problème de croissance il faut toujours demander l'âge osseux. Pour évaluer la croissance, on va en même temps évaluer la puberté, grâce la détermination des stades de développement pubertaire de Tanner. La définition du retard statural est purement arbitraire et mathématique, c'est une taille située en-dessous de 2 écart type (+/- 2 DS) par rapport à la moyenne dans la population considérée. V. Classification, étiologies des retards de croissance Dans la majorité des cas (70%) le retard de croissance est constitutionnel. Il n'y a aucune maladie décelable donc on ne donne actuellement pas de traitement ( en France). Il existe des retards d'origine endocrinienne primaires ou secondaires : insuffisance somatotrope ou déficit en hormone de croissance GH insensibilité des récepteurs à la GH insuffisance thyroïdienne hyper-corticisme pseudo-hypo-parathyroïdie Les retards génétiquement déterminés : Anomalies chromosomiques : le syndrome de Turner (45X0) avec un phénotype féminin pratiquement normal à l'exception de la taille qui est diminuée et l'absence de développement pubertaire. Il y a également le syndrome de Noonan ou encore le syndrome de Willy-Prader. Les maladies constitutionnelles du squelette : dysplasie, achondroplasies... Les retards secondaires : causes viscérale (rénales, cardiaques), nutritionnelle, métabolique, psychosociale. Toute maladie grave de l'enfant peut retentir sur la croissance. La croissance de l'enfant peut donc révéler des maladies. Les retards de croissance intra-utérin RCIU Ils sont important car on ne grandit jamais aussi vite qu'in utero. Dans la majorité des cas (80%),le retard est rattrapé spontanément dont 90% dans les 6 premiers mois de vie. Il y en a donc 20% qui poursuivent une vitesse de croissance normale avec un décalage de -2 à -3 écart type. La poussée pubertaire se fait à un âge normal mais ne rattrape en rien le retard. La taille finale est 10cm en deçà de la taille cible. Ces enfants pourront être traités par de l'hormone de croissance. 11/16

12 VI. Gestion d'un retard de croissance 1. Évaluation clinique En pratique chez un enfant qui vient pour un problème de croissance, il faut reconstituer sa courbe de croissance avec la taille et le poids de naissance et l'analyser pour observer un éventuel changement de couloir de croissance. Il faut également demander la taille des parents pour réaliser le calcul de la taille parentale moyenne. On demande ensuite l'âge de la puberté chez les parents et s' il y a une petite taille familiale. On mesure la taille et le poids de l'enfant, on calcule l'indice de masse corporelle IMC qui est différent pour les enfants par rapport aux adultes. Et comme dans tout examen clinique, on observe les signes fonctionnels ( diarrhées, vomissement, douleurs abdominales). On recherche des signes d hypothyroïdie. Il y a des éléments qui font rechercher une anomalie : Taille de l'enfant -2 écart type (DS) (quelque soit la taille parentale moyenne). Discordance entre la taille de l'enfant et la taille parentale moyenne. Ralentissement de la vitesse de croissance avec un changement de couloir de croissance (cassures). 2. Examens complémentaires En 1ère intention, on fait l'âge osseux. On peut également faire un ionogramme sanguin et urinaire, urée, créatinine, calcémie etc. On réalise un dosage de l'igf1 et des hormones thyroïdiennes. Recherche d'une maladie cœliaque (intolérance au gluten) qui peut être responsable d'un retard de croissance. La présence de 2 anticorps très spécifique ( AC anti endomysium et anti transglutaminase ) permettent d'affirmer cette maladie. Chez les filles il faut faire un caryotype car il peut y avoir un syndrome de Turner. Recherche d'un déficit en hormone de croissance. S' il y a un vrai retard de croissance (taille<-2écart type, discordance ou changement de couloir ), on ne peut pas se contenter du dosage de l'igf1. L'exploration de la sécrétion de GH est un passage obligé pour affirmer le diagnostic. Il y a une nécessité de réaliser au moins 2 épreuves pharmacologiques (c'est à dire stimuler l'hormone de croissance ). Il faut en faire une première, si elle est normale la 2ème est inutile. On en réalise 2 si la première n'est pas normale (c'est à dire suggère un déficit en hormone de croissance). (= critères sécurité sociale pour le remboursement du traitement par hormone de croissance) S' il y a un déficit en hormone de croissance confirmé, on réalisera une IRM hypophysaire et cérébrale pour rechercher soit une anomalie génétique, soit une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. 12/16

13 C. Aménorrhée L'aménorrhée est définie comme l'absence de règles. On parle d'aménorrhée primaire lorsqu'il n'y a jamais eu de règles. L'aménorrhée secondaire correspond à l'absence de règles depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement réglée. I. Raisonnement devant une aménorrhée secondaire Devant une aménorrhée secondaire la 1ère cause a éliminé est la grossesse. En dehors de la grossesse il y a 4 autres causes d'aménorrhée secondaire : Pathologie des voies génitales : - la synéchie utérine : Adhérence intra-utérine séquellaire d'une intervention intra-utérine ( curetage, aspiration...) - la sténose cicatricielle du col. - le déficit en progestérone (principale cause). - l'insuffisance ovarienne précoce : Présence de bouffées de chaleur, parfois des antécédents familiaux, le test aux progestatifs est négatif, la FSH est très élevée et l œstradiol est bas. On fait une échographie pelvienne pour voir s' il y a des follicules ovariens. Il peut y avoir des causes génétiques ou des causes acquises. Pathologie de l'axe gonadotrope : On observe un blocage au niveau de la commande hypothalamo-hypophysaire : - l'hyperprolactinémie : La prolactine a un effet anti-gonadotrope qui interfère avec la pulsatilité du GnRH et va entraîner une aménorrhée et une galactorrhée. Il faut tout d'abord penser à une grossesse,mais cette hyperprolactinémie peut être également due à des médicaments hyperprolactinémiant (neuroleptiques, opiacés, antidépresseurs) ou à une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire. - les déficit gonadotrope (LH/FSH ou LHRH) : Il sont dus à des causes génétiques ou lésionnelles ( tumeur dans la région hypothalamo-hypophysaire). Dans ces causes hautes, on retrouve un test aux progestatifs négatif car il n'y a pas assez d œstrogènes et les gonadotrophines sont également basses. Dans ces cas là, il faudra demander une IRM hypothalamohypophysaire pour rechercher d'éventuelles tumeurs. 13/16

14 Hyperandrogénie : - le syndrome des ovaires polykystiques : C'est la cause la plus courante d'hyperandrogénie. Il survient chez les femmes dont les ovaires sécrètent un excès d'androgènes qui va entraîner des symptômes d'hyperandrogénie (pilosité...) et interférer avec la fonction gonadique (perturbation du cycle). Typiquement ce sont des femmes en surpoids car cela favorise la transformation des œstrogènes en androgènes. Le test aux progestatifs est positif et le bilan hormonal ( FSH, LH, E2) est normal. Le diagnostic est positif si 2 de ces 3 critères sont présents : l'oligo ou anovulation l'hyperandrogénie clinique et/ou biologique (testostérone) les ovaires polykystiques à l'échographie entre J1 et J10 d'un cycle spontané ou induit. - le bloc enzymatique surrénalien en 21-hydroxylase à révélation tardive : L'apparition de l'hyperandrogénie est progressive et le taux de 17-OH progestérone est augmentée. - les tumeurs ovariennes ou surrénaliennes : L'installation de l'hyperandrogénie est très rapide et la testostéronémie est très élevée. On les dépiste par échographie pelvienne ou par tomodensitométrie abdominale. Pathologies retentissant sur le fonctionnement de l'axe gonadotrope. Une femme peut être en aménorrhée uniquement car il y a une interférence de différentes causes qui peuvent être psychologiques ou organiques sur la pulsatilité du GnRH. Les anomalies de la régulation pondérale (anorexie mentale, maigreur constitutionnelle, grandes sportives) peuvent entraîner ces aménorrhée dites fonctionnelles par arrêt du fonctionnement pulsatile des gonadotrophines. II. Interrogatoire 1/ Antécédents personnels La 1ère question à poser concerne la contraception. On demande également le mode d'installation de l'aménorrhée, les antécédents de grossesse, les antécédents de chirurgie endo-utérine, les traitements en cours ou encore une pathologie chronique. 2/ Antécédents familiaux On demande l'âge de la ménopause de la mère ou d'autres femmes de la famille. 3/ Signes fonctionnels associés On va rechercher 2 signes fonctionnels particuliers : les bouffées de chaleur, qui peuvent laisser penser qu'il s'agit d'une ménopause précoce. La galactorrhée (écoulement lactescent des seins) qui peut traduire par exemple un excès de prolactine. 14/16

15 III. Examen clinique Poids, taille et IMC car les poids extrêmement faibles vont s'accompagner d'aménorrhée. On réalise un examen clinique et gynécologique à la recherche de causes locales et générales. On recherche une galactorrhée ainsi qu'une hyperandrogénie (hirsutisme, acné, séborrhée). IV. Bilan complémentaire Tout d'abord on élimine la grossesse en réalisant un test βhcg plasmatique. Ensuite, on peut réaliser un test aux progestatifs : On donne un progestatif pendant 10 jours et on observe la réapparition ou non de règles. Si il y a réapparition de règles,cela signifie qu' il y avait une imprégnation en œstrogènes suffisante et que le tractus génital est fonctionnel. En revanche, en l'absence de règles, cela signifie qu'il y a une absence d'ovulation du fait d'une carence oestrogénique ou d'une anomalie de l'endomètre expliquant l'aménorrhée. On peut également réaliser une courbe de température. Les bilans biologiques : Dosage FSH et LH (si les gonadotrophines sont très élevées il faut penser à une cause périphérique et si elles sont basses il faut penser à une cause centrale). Le dosage d'estradiol et de prolactine. Tout ces dosages n'ont de valeur que si la personne n'est pas sous pilule. S' il y a des signes d'hyperandrogénie on dose la testostérone totale et 17-hydroxyprogesterone ( recherche d'un bloc enzymatique surrénalien à révélation tardive). 15/16

16 En résumé, les étiologies pour les aménorrhées secondaires sont : Hyperandrogénie : bloc enzymatique surrénalien en 21 hydroxylase à révélation tardive hyperandrogénie tumorale Pathologies avec retentissement sur le fonctionnement de l'axe gonadotrope : aménorrhée hypothalamique «fonctionnelle» anomalies pondérales pathologies chroniques ayant un retentissement fonctionnel 16/16