UNIVERSITE DE NANTES

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2013 N 103 T H E S E pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de Gynécologie Obstétrique par Mélanie RANDET, DUVAL-ARNOULD Née le 4 novembre 1982 à Paris (75) Présentée et soutenue publiquement le 27 septembre 2013 MASTECTOMIE ET RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE Evaluation des résultats carcinologiques, esthétiques et de qualité de vie. Etude prospective sur 30 patientes prises en charge à l institut de cancérologie de l ouest, site René Gauducheau. Président : Monsieur le Professeur Jean-Marc CLASSE Directeur de thèse : Madame le Docteur Magali DEJODE

2 Table des matières I) INTRODUCTION... 4 II) OBJECTIFS... 5 III) LA MASTECTOMIE AVEC RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE... 5 A) Indications... 5 B) Techniques chirurgicales La mastectomie avec conservation de l étui cutané La reconstruction mammaire... 9 a) L implant prothétique... 9 b) Les techniques de reconstruction par tissu autologue c) Techniques chirurgicale de symétrisation c1) Technique de réduction à pédicule porte-mamelon supérieur c2)technique de réduction mammaire selon Thorek c3)augmentation controlatérale par prothèse c4)les complications des techniques de symétrisation d) Reconstruction de l aréole IV) PATIENTES ET METHODES A) Définition de la population B) Les questionnaires C) Déroulement du recueil de données D) Analyse statistique V) RESULTATS A) Description de la population étudiée B) Résultats carcinologiques C) Techniques chirurgicales D) Résultat général E) Résultats esthétiques Le sein reconstruit Harmonie La consistance Rançon cicatricielle La symétrisation Evolution du résultat esthétique F) Résultats fonctionnels G) Vie affective et sexualité H) Qualité de vie selon EORTC VI) DISCUSSION A) Age des patientes B) Résultats carcinologiques Type histologique Exploration ganglionnaire C) Techniques chirurgicales Techniques de reconstruction Complications post-opératoires

3 D) Résultat général E) Résultats esthétiques Résultat esthétique selon la patiente a) Le sein reconstruit b) L harmonie c) La consistance Résultat esthétique selon les autres personnes F) Résultats fonctionnels Selon les échelles analogiques Selon le questionnaire de l EORTC QLQ-C a) Les capacités physiques b) L activité sociale G) Image corporelle Image corporelle des patientes Image corporelle vis-à-vis des autres Image corporelle vis-à-vis de son conjoint Gêne du conjoint H) Sexualité I) Qualité de vie globale VII) CONCLUSION VIII) BIBLIOGRAPHIE Annexe Annexe Annexe

4 I) INTRODUCTION Le cancer du sein est la première cause de cancer chez la femme en termes d incidence et de mortalité. L incidence augmente régulièrement depuis 1980, de 2.4% en moyenne par an entre 1980 et Selon l institut de veille sanitaire, le nombre de nouveaux cas par an est estimé à en 2011 (1). La prise en charge chirurgicale tient une place importante dans le traitement du cancer du sein. Dès lors qu il est envisagé, le traitement conservateur est privilégié, mais la mastectomie reste nécessaire dans 30% des cas environ. Celle-ci est reconnue pour être un traitement mutilant pour les femmes (2). Elle entraine des modifications de perception corporelle, de vie socio professionnelle et de sexualité (3 6). Dès lors qu une mastectomie est envisagée, la reconstruction mammaire a toute sa place et fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique. De nombreuses études ont évalué la qualité de vie des patientes après mastectomie totale (7) ou après reconstruction mammaire immédiate ou différée (8 11). La reconstruction mammaire en général semble être un facteur permettant une amélioration de cette qualité de vie (4,12 14). Se pose la question du moment de la reconstruction : immédiate ou différée. Les deux types de reconstruction n ont pas les mêmes indications, mais lorsque le choix est possible, y-a-t-il un réel impact sur la qualité de vie? La littérature à ce sujet est controversée. Certaines études ne rapportent pas de différence de qualité de vie selon la date de reconstruction (12) alors que d autres montrent une qualité de vie supérieure en cas de reconstruction immédiate (15 18). La mastectomie avec reconstruction immédiate (MRI) permet un geste radical avec une reconstruction dans le même temps. La phase de «mutilation» et de deuil de la maladie n est donc pas vécue par les patientes, on peut donc se demander l influence de cette technique sur la perception des patientes de leur maladie mais également sur l évaluation de leur reconstruction, de leur image corporelle et de leur qualité de vie en général. Il importe donc, pour évaluer la reconstruction mammaire, de s attacher non pas seulement aux données classiques que sont les paramètres techniques de la chirurgie et de ses suites, mais aussi aux éléments rapportés par les patientes ellesmêmes. Leur satisfaction, en effet, est liée d une part à l intervention en elle-même, à la douleur post-opératoire et à la survenue éventuelle de complications, d autre part au résultat esthétique final et à l amélioration de l image de soi et de la qualité de vie qui en découlent, et enfin à un contexte psychologique dont le rôle est majeur bien que difficile à apprécier. 4

5 II) OBJECTIFS Cette étude a plusieurs objectifs dont le principal est d évaluer la qualité de vie des patientes tout au long de leur prise en charge lors de leur MRI. Ainsi afin d avoir une appréciation globale et surtout une meilleure interprétation des fluctuations, cette qualité de vie a été étudiée en pré-opératoire puis en post-opératoire par des questionnaires standardisés (EORTC QLQ-C30 et BR-23). De la même manière, l impact de cette chirurgie sur la vie socioprofessionnelle et affective a été recherché, après avoir évalué l état initial des patientes pour une meilleure interprétation. Un autre objectif majeur de cette étude concerne l estimation du résultat esthétique de cette chirurgie que nous avons souhaité pouvoir évaluer d après : - La patiente, ses attentes initiales concernant la chirurgie, son jugement du résultat avec l évolution de celui-ci au cours du temps et enfin les modifications qu elle apporterait au sein controlatéral. - Le chirurgien, sur le résultat et les modifications qu il pourrait y apporter - Et enfin par une tierce personne afin d avoir une appréciation plus objective du résultat esthétique Le dernier objectif de cette étude est de discuter les résultats carcinologiques des MRI ainsi que des techniques chirurgicales employées dans notre centre. III) LA MASTECTOMIE AVEC RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE A) Indications La décision de mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate (MRI) doit être prise après évaluation de différents critères : histologiques, conditions locales et souhait de la patiente. L indication chirurgicale doit être posée lors d une réunion de concertation pluridisciplinaire entre chirurgiens, radiologues, oncologues et radiothérapeutes une fois les résultats de la biopsie mammaire obtenus. La MRI peut être envisagée dès lors qu il n y a pas d indication de radiothérapie en post-opératoire pour le traitement du cancer du sein. En effet, la radiothérapie peut être source de complications et d altération du résultat esthétique, notamment sur des reconstructions par implant prothétique, où elle entraine plus coque péri prothétique (18 21). 5

6 C est pourquoi, en cas de suspicion de radiothérapie post-opératoire une reconstruction par lambeau de grand dorsal serait à préférer (20). Les indications de MRI sont relativement restreintes et correspondent : - Aux états pré cancéreux extensifs - A la récidive locale après traitement conservateur initial - A la mastectomie prophylactique pour les patientes à risque en cas de mutation génétique type BRCA1 ou BRCA2 Les patientes ayant déjà bénéficiées d une radiothérapie suite à leur chirurgie initiale, n auront donc pas d autres irradiations. Il est cependant nécessaire de tenir compte des antécédents d irradiation dans le choix de la technique de reconstruction (risque de souffrance accrue de l étui cutané). Le carcinome infiltrant n est pas une contre-indication à ce type de chirurgie mais reste malgré tout moins fréquent car la nécessité d un traitement adjuvant peut entrainer un résultat esthétique moins satisfaisant. De plus ce type de chirurgie, plus lourde en termes de gestion post-opératoire, que la mastectomie simple, ne doit pas retarder la mise en place des traitements adjuvants. La seule contre-indication formelle à la MRI est le sein en poussée inflammatoire. L âge, le mauvais pronostic à court terme ou les métastases apparaissent comme des contre-indications relatives à cette technique chirurgicale et doivent donc être adaptés au cas par cas avec les patientes. B) Techniques chirurgicales De nombreuses techniques de reconstruction mammaire existent (22 24). Nous ne décrirons que celles utilisées fréquemment dans notre centre pour les MRI. Il est capital, pour une meilleure acceptation de la chirurgie et des suites opératoires, que les patientes soient bien informées des techniques possibles avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs complications éventuelles. 1. La mastectomie avec conservation de l étui cutané Cette technique chirurgicale a été décrite pour la première fois en 1991 par Toth et Lappert (25). Le principe est de conserver au maximum l étui cutané en réalisant une exérèse la plus réduite possible. Il s agit donc de réaliser l ablation de la glande mammaire et de la plaque aréolomamelonnaire (PAM), soit par une incision périaréolaire qui peut être plus ou moins agrandie soit par une incision fusiforme centrée autour de l aréole (figure 1). 6

7 Figure 1 : Types d incision possibles (26) 1. Round Block. 2. Round Block avec trait de refend vers l aisselle. 3. En œil de biche. 4. T inversé ou réduction mammaire. 5. Elliptique prenant une incision proche de l aréole. 6. Périaréolaire avec excision d une cicatrice de tumorectomie (2 incisions). 7. Excision en raquette d une ancienne cicatrice mammaire avec l aréole. 8. Excision du mamelon en conservant l aréole. 9. Excision elliptique de l aréole et d une zone cutanée de tumorectomie ou zone tumorale proche de la peau. L intérêt de cette technique est de préserver la structure anatomique de la surface cutanée, en particulier la forme conique du sein et le sillon sous mammaire (27). La technique chirurgicale implique une dissection attentionnée ni trop proche de la peau afin de ne pas fragiliser le réseau vasculaire et risquer une nécrose cutanée, ni trop loin pour ne pas laisser un gros excès cutané, exposant au risque de récidive locale précoce. Torresan (28) a étudié l épaisseur cutanée à ne pas dépasser afin de ne pas laisser de glande mammaire sous cutanée : le seuil qui semble retrouver une différence significative est celui de 5 mm. Cette intervention apparait comme une technique fiable du point de vue carcinologique si les indications sont bien respectées. De nombreuses études (16,19,29 31) ont évalué le taux de récidive locale en cas de mastectomie avec conservation de l étui cutané. On retrouve un taux faible, souvent comparable à celui de la mastectomie classique ou du traitement chirurgical conservateur (16,19). 7

8 La complication majeure de cette chirurgie est la nécrose cutanée. Carlson (32) définit quatre types de mastectomie avec préservation de l étui cutané. Le type I qui correspond à l incision périaréolaire ou en raquette de tennis (Fig. 1.1 et 1.2), le type II qui est identique au précédent mais permet l ablation de la peau recouvrant une tumeur superficielle ou une cicatrice de biopsie ultérieure située à proximité du complexe aréole-mamelon (Fig. 1.5 et 1.7). Le type III correspond au type II avec exérèse d une zone cutanée plus éloignée que la précédente (Fig. 1.6 et 1.9). Et enfin le type IV qui est une incision de réduction mammaire pour les seins larges et ptosiques quand une réduction du sein controlatéral est planifiée (Fig. 1.4). L incidence de la nécrose cutanée varie significativement avec le type de mastectomie. Ainsi dans le type IV, l incidence des nécroses est la plus élevée et atteint jusqu à 25%. L utilisation du bistouri électrique facilite la dissection mais semble augmenter le taux de nécrose cutanée. Une autre technique de mastectomie peut être utilisée : la mastectomie avec conservation de la plaque aréolomamelonnaire. L incision sera alors différente afin de conserver une vascularisation pour la PAM (figure 2). Figure 2 : Types d incision en cas de conservation de la PAM (33) Cette technique chirurgicale est plus osée d un point de vue carcinologique puisqu un peu de glande mammaire est laissée en place. Malgré cela, de nombreuses études ont montré une sécurité oncologique de cette technique si elle est pratiquée dans certaines indications seulement (33,34). Les facteurs de risque, retrouvés dans la littérature, d envahissement de la PAM sont une tumeur centrale avec une distance site tumoral / PAM inférieure à 20 mm, la présence d emboles lymphatiques et l existence d un envahissement ganglionnaire (33,35). 8

9 La mastectomie avec conservation de la PAM peut donc être envisagée si besoin et selon le souhait de la patiente dans certaines conditions carcinologiques. Les patientes doivent cependant être bien informées de risque de nécrose de la PAM (3 à 30%) lors de ce type de chirurgie (33). En cas de lésions rétro aréolaires retrouvées à l examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire, il sera alors nécessaire de réaliser une reprise chirurgicale pour exérèse complémentaire de la PAM. On pourra également discuter en pré-opératoire, la place de la biopsie rétroaréolaire qui permettrait d éviter cette reprise chirurgicale en cas de positivité. Dans notre établissement, la conservation de la PAM n est discutée qu en cas de chirurgie prophylactique ou en cas de forte demande de la patiente. 2. La reconstruction mammaire a) L implant prothétique La prothèse permet d apporter de façon simple un volume mammaire. La prothèse se place en rétro pectoral afin d éviter un contact trop intime avec le tissu sous cutané. La technique chirurgicale avec conservation de l étui cutané et donc du sillon sous mammaire permet dans la majorité des cas d éviter de réaliser un lambeau fascio cutané d avancement abdominal. Il existe plusieurs types de prothèse permettant une adaptation de la forme, du volume et de la projection aux spécificités anatomiques de chaque patiente afin d obtenir une symétrie avec le sein controlatéral. MRI par prothèse rétropectorale 9

10 MRI par prothèse rétropectorale dans une technique de cure de ptose Les complications aigues les plus importantes sont les infections de la loge prothétique nécessitant une antibiothérapie adaptée voire une ré-intervention chirurgicale avec dépose de prothèse ou encore la nécrose cutanée pouvant entrainer une exposition de prothèse. Ce type de reconstruction peut également entrainer à long terme un effet de «coque» péri-prothétique gênante nécessitant une capsulotomie chirurgicale (23). Cette complication est souvent majorée en cas de radiothérapie adjuvante (20). b) Les techniques de reconstruction par tissu autologue Il existe plusieurs techniques de reconstruction par tissu autologue : lambeau de grand dorsal, lambeaux abdominaux (lambeau Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) ou lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)) ou encore la reconstruction par transfert de graisse seule (22,24). 10

11 Le lambeau de grand dorsal (LGD) est actuellement le plus utilisé en reconstruction mammaire en général. Le muscle grand dorsal est un muscle plat triangulaire localisé sur le tronc postérieur. La technique chirurgicale consiste à prélever un lambeau myo-cutané au niveau du dos puis à le glisser sous la peau latérale de la paroi thoracique au niveau du creux axillaire. Il sera possible ensuite de placer une prothèse sous le lambeau afin de permettre l obtention du volume mammaire (figure 3). Figure 3 : Technique de reconstruction par LGD et prothèse A. Incision de mastectomie. B. Prélèvement du lambeau myo-cutané. C. Mise en place de la prothèse. D. Cicatrice dorsale 11

12 MRI par LGD et prothèse Le prélèvement de ce lambeau peut également emporter une partie de la graisse sous cutanée permettant d obtenir un volume plus important et évitant ainsi la mise en place d une prothèse (figure 4). Il s agit alors d un lambeau de grand dorsal autologue (LGDA). Figure 4: Technique de reconstruction par LGDA A. Incision de mastectomie. B. Prélèvement du lambeau musculo-cutanéo-graisseux. C. Cicatrice dorsale. D. Positionnement du lambeau. E. Cicatrice antérieure 12

13 MRI par LGDA La reconstruction par LGD permet d obtenir un sein avec un certain degré de ptose et de projection tout en permettant une sensation de tissu normal et de consistance naturelle. L avantage de cette technique est une évolution du lambeau contemporaine à la prise pondérale de la patiente. L inconvénient majeur est la rançon cicatricielle de cette chirurgie avec une cicatrice antérieure et une dorsale. Ces deux cicatrices doivent être faites en prenant en compte la possibilité de les placer sous le soutien-gorge. Les complications possibles sont ceux de tout geste chirurgical (hématome ou infection) auxquelles s ajoutent la nécrose du lambeau de grand dorsal (complication très rare <1%). La lymphocèle post-opératoire au niveau de la zone de prélèvement dorsale est un inconvénient plus qu une complication post-opératoire, quasi systématique pouvant nécessiter des ponctions répétées. Une autre technique de reconstruction autologue peut être utilisée : le liporemodelage (36). Cette technique consiste à prélever de la graisse sur les zones de lipoméries de la patiente. Cette graisse est ensuite centrifugée afin de ne récupérer que la graisse purifiée et d éliminer les phases sanguines et huileuses. Elle sera ensuite réinjectée directement dans le muscle pectoral et dans l épaisseur des tissus sous-cutanés, du plan profond jusqu à la superficie. Cette technique présente peu de complications. Le seul réel inconvénient est que la reconstruction ne peut se faire en une seule fois. En effet le résultat final ne pourra être jugé que quelques semaines après l intervention avec perte d environ 30% de la graisse injectée. Il est donc nécessaire de réaliser des séances itératives de liporemodelage avant d obtenir le résultat final (3 séances au minimum pouvant aller jusqu à 6 ou 7 séances). 13

14 c) Techniques chirurgicale de symétrisation Il existe de nombreuses techniques de symétrisation possibles (37) mais nous ne décrirons que celles utilisées dans notre centre. c 1 ) Technique de réduction à pédicule porte-mamelon supérieur Cette technique permet une cure de ptose du sein controlatéral ainsi qu une réduction du volume glandulaire. Les dessins se feront en préopératoire sur une patiente assise en évaluant la hauteur de la future aréole du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral (figure 5). Figure 5 : Réduction mammaire à pédicule supérieur porte-mamelon (38) Cette technique laisse des cicatrices péri-aréolaires et en «T» inversé dont la patiente doit être informée. 14

15 c 2 ) Technique de réduction mammaire selon Thorek Il s agit d une technique de greffe libre d aréole. Ce type de symétrisation est utilisé en cas de gros volume mammaire controlatéral avec nécessité de remonter la PAM de plus de 10 cm, ce qui pourrait entrainer une souffrance aréolaire. Le dessin préopératoire est identique à celui de la technique à pédicule supérieur. La PAM sera prélevée puis greffée en greffe de peau totale après dégraissage, puis placée sous un bourdonnet de tulle gras (figure 6). Figure 6 : Technique de réduction mammaire de Thorek (38) 15

16 c 3 ) Augmentation controlatérale par prothèse L indication privilégiée de ce type de symétrisation est le sein controlatéral de petit volume sans ptose chez une patiente qui souhaitait initialement une augmentation mammaire. Le choix de l implant se fait en corrélation avec la morphologie du sein et le type de reconstruction controlatérale. La voie d abord peut être sous mammaire ou péri-aréolaire selon le choix des patientes. La prothèse peut être placée en retro glandulaire ou en rétro pectorale. En cas de nécessité de cure de ptose associée, on réalisera de manière plus fréquente une incision péri aréolaire de type «round block». c 4 ) Les complications des techniques de symétrisation Pour les plasties de réduction, la plus importante des complications qu il est nécessaire de spécifier aux patientes est la souffrance aréolaire. Celle-ci se manifeste dès le post-opératoire immédiat et pourra aller jusqu à la nécrose de la PAM. L autre complication à préciser aux patientes est le risque de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes. Pour les plasties d augmentation, le déplacement possible de l implant et la survenue d une coque péri prothétique doivent être mentionnés aux patientes. d) Reconstruction de l aréole La reconstruction aréolaire est la dernière étape de la reconstruction mammaire. Celle-ci se réalise en deux étapes : la réalisation du mamelon lui-même et ensuite de l aréole par dermopigmentation. Le mamelon peut être réalisé par des lambeaux locaux sous anesthésie locale. De nombreuses techniques existent (37), la plus utilisée dans notre centre est celle du lambeau trifolié. La technique consiste à prélever trois lambeaux dermograisseux qui resteront vascularisés par une base commune centrale puis de les enrouler l un sur l autre (figure 7). Le principal risque de cette technique est l échec par affaissement de la projection du mamelon. 16

17 Figure 7 : Technique du lambeau trifolié L autre technique utilisée est la greffe d hémi-mamelon en utilisant la partie inférieure du mamelon controlatéral (figure 8). Cette technique implique donc que le mamelon controlatéral ait un volume suffisant pour permettre une bonne symétrie. La complication majeure de cette technique est la mauvaise prise de greffe nécessitant une ré-intervention chirurgicale. Figure 8 : Greffe d hémi-mamelon Enfin, la dermopigmentation de l aréole est la dernière partie de la prise en charge. Elle se réalise en consultation et nécessite le plus souvent plusieurs séances afin d obtenir la coloration souhaitée. Dermopigmentation aréolaire 17

18 IV) PATIENTES ET METHODES A) Définition de la population Il s agit d une étude prospective réalisée à l institut de cancérologie de l ouest, site René Gauducheau, durant l année Toutes les patientes opérées d une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate dans le cadre d une pathologie cancéreuse ont été incluses. Le seul critère d exclusion retenu est la mastectomie avec reconstruction immédiate dans le cadre d une chirurgie prophylactique. En effet, la prise en charge de ces patientes étant prophylactique, elles ne sont donc pas dans le même état d esprit que des patientes prises en charge pour une pathologie cancéreuse. B) Les questionnaires Trois questionnaires ont été élaborés en collaboration avec les membres de l unité psychologique de notre centre: un questionnaire pré-opératoire, un questionnaire intermédiaire et un questionnaire final. Les questionnaires étaient remplis par les patientes au cours d une consultation. Le questionnaire pré-opératoire (annexe 1) était donné aux patientes avant l intervention afin d évaluer leur qualité de vie initiale par l intermédiaire du questionnaire standardisé de l EORTC QLQ-C30. Des questions concernant le jugement de leur poitrine avant la chirurgie ainsi que d éventuelle chirurgie esthétique d amélioration leur étaient posées. Ceci permettant de connaitre le ressenti initial des patientes afin de mieux l évaluer en post opératoire. L évaluation de leur sexualité était également réalisée ainsi que leur état d esprit et leurs attentes concernant la chirurgie. Le questionnaire intermédiaire (annexe 2), réalisé avant une éventuelle chirurgie de symétrisation, ainsi que le questionnaire final (annexe3) comportaient 6 parties. La première partie concernait le résultat esthétique. Cette évaluation était réalisée selon la même technique par 3 personnes : la patiente, le chirurgien et une tierce personne. Le résultat esthétique comprenait le résultat global du sein reconstruit, l harmonie, la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit puis sur le sein symétrisé lors du questionnaire final et enfin sur la consistance. L évaluation se faisait en plaçant une croix sur une échelle analogique cotée de 0 à 10. Selon le même principe, des questions sur la vie affective, la sexualité, les résultats fonctionnels et enfin l appréciation du résultat global étaient posée. La dernière partie du questionnaire comportait l évaluation de la qualité de vie par l EORTC QLQ-C30 et BR23. 18

19 C) Déroulement du recueil de données Les patientes prises en charge pour une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate sont en moyenne suivies pour une durée de 9 mois à un an. On peut distinguer 3 étapes dans ce processus chirurgical : la MRI en elle-même, la symétrisation éventuelle avec la possibilité de réaliser des retouches sur le sein reconstruit et enfin la réalisation du mamelon. A chaque étape correspondait un questionnaire : avant la MRI le questionnaire pré-opératoire était recueilli, le questionnaire intermédiaire devait être rempli avant la symétrisation ou les retouches éventuelles. Enfin le questionnaire final était rempli après la réalisation du mamelon ou en fin de processus. Tous ces questionnaires étaient réalisés lors des différentes consultations des patientes. D) Analyse statistique L analyse a été effectuée grâce au logiciel SAS 9.3. Les tests statistiques utilisés sont : - Le test de Student en cas de variables quantitatives - Le test de Chi 2 en cas de variables qualitatives L analyse du p est considérée comme significative lorsque p<

20 V) RESULTATS A) Description de la population étudiée Durant l année 2012, 32 patientes ont été prévues pour des mastectomies avec reconstruction mammaire immédiate et incluses initialement. Parmi ces patientes, 2 ont par la suite été exclues de l étude, car toutes deux ont eu une dépose de prothèse suite à une infection dans un contexte de chimiothérapie adjuvante. Sur les 30 restantes, 28 ont répondues au questionnaire intermédiaire. Il n a ensuite été obtenu que 14 réponses au questionnaire final du fait d une prise en charge plus longue que prévue initialement ou de patiente ne souhaitant plus répondre aux questions. La figure 9 montre la répartition des patientes à chaque étape. Figure 9 : Répartition des patientes à chaque étape. L âge moyen est de 50.9 ans avec une médiane à L étendue de l âge va de 31 ans à 66 ans. La figure 10 montre la répartition par tranche d âge. Répartition par âge % ans ans ans >60 ans Figure 10 : Répartition par âge 20

21 90% (n=27) des patientes de cette étude sont en couple. 40% (n=12) des patientes sont en activité et 40% (n=12) en arrêt maladie. Une patiente est au chômage et les autres patientes (16.7%, n=5) sont retraitées. La figure 11 montre le nombre d enfants par patiente. Nombre d'enfants 13% 17% 23% 47% Pas d'enfants 1 enfant 2 enfants >3 enfants Figure 11 : Nombre d enfants par patiente 63% (n=19) des patientes n ont plus d enfants à charge. 20% (n=6) en ont encore un à charge et 16.7% (n=5) deux. B) Résultats carcinologiques Parmi les 32 patientes incluses initialement, la MRI était une première chirurgie pour 59% d entre elles (n=29). Pour 41% des patientes (n=13), il s agissait d une récidive homolatérale. En cas de récidive (n=13), 38.4% (n=5) des patientes avaient bénéficié d une tumorectomie simple lors de leur première prise en charge, 15.4% (n=2) avaient eu une tumorectomie associée à une détection du ganglion sentinelle et 46.2% (n=6) avaient eu une tumorectomie avec curage axillaire. Le délai de récidive était de 9.7 ans en moyenne avec une médiane à 5 ans, l intervalle allant de 2 à 20 ans. Les traitements adjuvants qui ont été effectués lors de leur première prise en charge étaient : - Pour toutes les patientes de la radiothérapie locale - 3 patientes ont eu de la chimiothérapie - 6 une hormonothérapie Lorsqu il s agissait d une découverte (n=19), 43.2% des patientes (n=8) ont eu dans un premier temps une tumorectomie avec détection du ganglion sentinelle, 17.3% (n=3) une tumorectomie seule et une patiente avait eu une tumorectomie avec curage axillaire. Chez toutes ces patientes, la première chirurgie n était pas en marge saine et c est pourquoi il leur a été proposé par la suite une MRI. Pour 6 patientes (33.1%), la MRI était leur première chirurgie du sein. 21

22 La localisation de la tumeur est schématisée sur la figure 12. Figure 12 : Localisation tumorale par quadrants (%). L anomalie radiologique ayant conduit au diagnostic de cancer était pour 65.6% des cas des microcalcifications et pour 34.4% une masse nodulaire à la mammographie. Le type histologique est détaillé dans le tableau 1. Type histologique N % Carcinome canalaire in situ Carcinome lobulaire in situ Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Tableau 1 : Type histologique des lésions. Le type histologique des patientes présentant une récidive était pour 6 patientes (46.1%) du carcinome canalaire infiltrant (CCI) et pour les 7 autres du carcinome canalaire in situ (CCIS). 22

23 La taille histologique moyenne était de 31.9 mm ± 35.2 mm avec un intervalle de taille allant de 3 mm à 140 mm. La figure 13 montre la répartition de la taille par tranche. Taille histologique de la lésion > 30 Figure 13 : Taille histologique de la lésion (mm) Effectifs Lorsque l on détaille la taille histologique en fonction du type histologique, on retrouve en cas de CCIS une taille moyenne de 26.3 mm avec une taille variant de 3 à 80 mm. En cas de CCI, la taille moyenne est de 19.6 mm avec une taille allant de 8 à 50 mm. Si l analyse histologique retrouvant une association entre CCI et CCIS, la taille moyenne de la lésion est de 77.6 mm avec un écart de taille allant de 18 à 140 mm. Un seul CLI est retrouvé et sa taille est de 10 mm. 23

24 Le détail des caractéristiques histologiques spécifiques est résumé dans le tableau 2. N % GRADES Carcinome infiltrant I II III CCIS Bas Intermédiaire 9 28 Haut RECEPTEURS HORMONAUX Positifs Négatifs Dissociés Non renseigné STATUT HER 2 Positif Négatif Non renseigné EMBOLES VASCULAIRES Oui Non Non renseigné COMPOSANTE IN SITU Oui Non ATTEINTE GANGLIONNAIRE N N+ micrométastase N+ macrométastase Absence d exploration ganglionnaire Tableau 2 : Caractéristiques histologiques des tumeurs. La majorité des patientes (n=20 soit 62.5%) a débuté un traitement adjuvant par hormonothérapie. 3 patientes ont eu de la radiothérapie en post opératoire (9.4%) et 4 de la chimiothérapie (12.5%). Les indications de radiothérapie postopératoire sont pour 2 patientes un CCI grade III et pour l autre patiente une atteinte ganglionnaire. 28.1% (n=9) des patientes n ont pas eu de traitement adjuvant. 24

25 C) Techniques chirurgicales Le tableau 3 détaille les techniques de reconstruction employées lors de la MRI. Reconstruction N % LGD 24.9 Autologue Prothèse Implant 72 Prothèse Expandeur Liporemodelage Tableau 3 : Type de reconstruction Pour 26 patientes (81.6%), les suites opératoires de MRI sont sans particularité. Parmi les 6 patientes ayant présenté des complications en postopératoire, 5 avaient eu une reconstruction par prothèse et la dernière patiente une reconstruction par tissu autologue (LGD). 2 patientes ont nécessité des déposes de prothèse suite à une infection du matériel prothétique. 3 patientes (9.4%) ont eu une nécrose cutanée ayant nécessité des soins locaux ou une reprise chirurgicale. Enfin, une patiente a présenté une désunion de la cicatrice de mastectomie. Concernant la cure de symétrisation, 13 patientes (40.6%) n en ont pas eu. Il y a eu 3 cures de ptose (9.4%), 5 plasties de réduction (15.6%), 4 poses de prothèse d augmentation (12.5%) et 2 MRI par prothèse (6.2%) pour le sein controlatéral. 5 patientes n ont pas encore eu ou sont encore en réflexion pour une possible symétrisation. Des retouches sur le sein reconstruit ont, dans certains cas, été réalisées : - 11 liporemodelages (34.4%) ont été fait (une ou plusieurs séances) - 4 patientes ont eu un remarquage du sillon sous mammaire (12.5%) - 3 patientes ont eu un changement de leur prothèse initiale (9.4%) Pour 11 patientes, aucune retouche n a été nécessaire (34.4%). A la fin de la prise en charge, pour les patientes qui le souhaitaient, une reconstruction du mamelon a été réalisée par lambeau trifolié pour 43.7% (n=14) des patientes ou par une greffe d hémi-mamelon pour 9.4% (n=3). 25

26 D) Résultat général A la question, «le résultat général correspond-il à ce que vous attendiez?», une note sur une échelle visuelle était donnée allant de 0 (mauvais résultat) à 10 (très bon résultat). Quatre sous-groupes ont été définis: - G1 «très mauvais résultat» de 0 à G2 «mauvais résultat» de 2.5 à 5 - G3 «bon résultat» de 5.1 à G4 «très bon résultat» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire, la moyenne était de 5.9 ± 3.1 avec une médiane à 6.7. Pour le questionnaire final, la moyenne était de 7.8 ± 2.1 avec une médiane à 8. La figure 14 montre la répartition du résultat en fonction des sousgroupes avec l évolution dans le temps entre les 2 questionnaires Résultat général % 30 64,3 Intermédiaire ,8 17,8 21,4 32,1 14,3 39,3 Final 0 G1 G2 G3 G4 Figure 14 : Evolution du résultat général 26

27 Les raisons invoquées par les patientes lorsque leur résultat général ne leur convenait pas sont détaillées sur la figure % ,6 21,4 Détails du résultat général 14, Intermédiaire Final Figure 15 : Détails du résultat général 10 patientes ont un résultat général inférieur à 5 au questionnaire intermédiaire : 60% évoquent la différence de symétrie et 70% la différence de consistance. Une patiente a un mauvais résultat général (inférieur à 5) lors du questionnaire final. Elle évoque comme raison à ce mauvais résultat une différence de consistance et de symétrie ainsi qu une rançon cicatricielle importante. Le résultat général n est pas différent significativement selon l état d esprit initial des patientes. Ainsi 68% des patientes se sentent anxieuses en préopératoire. La moyenne du résultat général, lors du questionnaire intermédiaire, est de 6.1 ± 2.8 chez les patientes anxieuses alors qu elle de 5.3 ± 3.6 pour les femmes sereines (p=0.59). Lors du questionnaire final, cette moyenne passe à 7.7 ± 2.3 pour les femmes anxieuses versus 7.7 ± 1.8 pour les femmes sereines (p=0.74). On ne retrouve pas de différence significative, concernant le résultat général, pour le questionnaire intermédiaire ou final, entre les patientes qui jugeaient leur poitrine harmonieuse ou non initialement (moyenne à 4.8 ± 3.0 versus 5.0 ± 2.7 respectivement pour le questionnaire intermédiaire, p= 0.84). Pour 44% des patientes, la chirurgie avec reconstruction mammaire immédiate leur permettraient une amélioration esthétique de leur poitrine. Le résultat général ne semble pas être influencé de manière significative par ce souhait d amélioration esthétique, il existe malgré tout une moyenne inférieure chez les patientes en attente de résultat esthétique comparativement aux autres. En effet au questionnaire intermédiaire, le résultat moyen chez ces patientes est de 4.6 ±3.4 versus 6.1 ± 2.9 (p=0.29). 27

28 Cette note moyenne s améliore au questionnaire final avec 6.5 ± 2.7 versus 8.3 ± 1.1, la différence entre les deux groupes de patientes restant toujours non significative (p=0.34). Les patientes ayant présenté des complications post-opératoires toute catégorie confondue, cotent leur résultat général moins bien que les autres. En effet, la moyenne est de 3.2 ± 3.3 en cas de complication alors qu elle est de 6.3 ± 2.9 sans complication. La différence reste non significative malgré cela (p=0.07). Ce résultat s améliore, lors du questionnaire final, avec une moyenne à 6.5 ± 2.1 versus 7.9 ± 2.1 pour les patientes sans complication (p=0.31). Lorsque l on compare le score de satisfaction des patientes en fonction de la nécessité d une symétrisation, on ne retrouve pas de différence entre celles qui ont eu une intervention et les autres et ce quel que soit le temps de l évaluation (questionnaire intermédiaire ou final). La figure 16 montre la liaison qui existe entre la note lors du questionnaire intermédiaire et celle donnée lors du résultat final : plus la note initiale est élevée plus celle du final sera élevée. Résultat général questionnaire final Résultat général questionnaire intermédiaire Figure 16 : Courbe des tendances du résultat esthétique en fonction du temps 28

29 Au total, sur les 14 patientes ayant répondu au questionnaire final, 50% (n=7) se sentent mieux depuis le dernier questionnaire, 35.7% (n=5) ne voient pas d amélioration et 14.3% (n=2) se disent pire qu avant. E) Résultats esthétiques 1. Le sein reconstruit A la question «résultat esthétique du sein reconstruit», les patientes devaient évaluer leur résultat sur une échelle analogique de 0 (très mauvais résultat) à 10 (très bon résultat). Quatre sous-groupes ont donc été définis : - G1 «très mauvais résultat» résultats de 0 à G2 «mauvais résultat» résultats de 2.5 à 5 - G3 «bon résultat» de 5.1 à G4 «très bon résultat» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire, la moyenne est de 6.6 ± 2.7 avec une médiane à 7.6. Pour le questionnaire final la moyenne est de 8.1 ± 1.9 avec une médiane à 8.5. La figure 17 met en évidence la répartition par sous-groupe en fonction du questionnaire. 70 Résultat esthétique du sein reconstruit % ,3 53,6 Intermédiaire Final ,6 14,3 7,1 7,1 G1 G2 G3 G4 Figure 17: Evaluation du résultat esthétique sur le sein reconstruit 29

30 Ce résultat esthétique du sein reconstruit a ensuite été évalué par le chirurgien puis par une tierce personne selon la même technique. La figure 18 met en évidence la moyenne des résultats obtenus pour chaque personne à chaque questionnaire. Note moyenne pour le résultat esthétique Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 18: Note moyenne en fonction des personnes pour le résultat esthétique Il n existe pas de différence significative entre les notes moyennes obtenues selon chaque personne. 2. Harmonie Pour juger de l harmonie entre les deux seins, les patientes devaient répondre en mettant une croix sur une échelle analogique allant de 0 (très mauvaise harmonie) à 10 (très bonne harmonie). Quatre sous-groupes ont ensuite été définis : - G1 «très mauvaise harmonie» résultat 0 à G2 «mauvais harmonie» résultats de 2.5 à 5 - G3 «bonne harmonie» de 5.1 à G4 «très bonne harmonie» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire la moyenne est de 5.3 ± 2.7 avec une médiane à 5.7. Pour le questionnaire final, cette moyenne passe à 7.5 ± 1.9 avec une médiane à

31 La figure 19 illustre le résultat par sous-groupe et l évolution dans le temps. 60 Harmonie % 30 Intermédiaire 50 Final , ,3 35,3 32, G1 G2 G3 G4 Figure 19: Evaluation de l harmonie entre les 2 seins La figure 20 illustre la note moyenne pour l harmonie en fonction de chaque personne. La différence retrouvée n est pas significative. Note moyenne pour l'harmonie Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 20: Note moyenne pour l harmonie 31

32 3. La consistance Pour l évaluation de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral (notée de 0 «consistante très différente» à 10 «consistance identique»), la moyenne est de 4.0 ± 2.6 avec une médiane à 3.9 lors du questionnaire intermédiaire. Elle passe à 6.4 ± 3.4 avec une médiane à 7.6 lors du questionnaire final. La définition en sous-groupe est la suivante : - G1 «très différente» résultat de 0 à G2 «différente» résultats de 2.5 à 5 - G3 «très ressemblante» de 5.1 à G4 «identique» de 7.5 à 10 La figure 21 montre la répartition selon les sous-groupes. 90 Consistance du sein reconstruit % ,6 Intermédiaire Final ,1 39,3 21,4 14,3 14,3 G1 G2 G3 G4 Figure 21: Consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral. 32

33 La figure 22 montre la différence et l évolution des notes moyennes dans le temps en fonction de chaque personne. La différence entre les notes n apparaît pas significative. Note moyenne pour la consistance Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 22: Note moyenne pour la consistance 4. Rançon cicatricielle Concernant la rançon cicatricielle au niveau du sein reconstruit, la moyenne lors du questionnaire intermédiaire est de 7.1 ± 2.7 avec une médiane à 8. Cette moyenne est de 8.2 ± 1.7 avec une médiane à 8.7 lors du questionnaire final. Quatre sous-groupes ont également été réalisés : - G1 «trop importante» résultat 0 à G2 «importante» résultats de 2.5 à 5 - G3 «acceptable» de 5.1 à G4 «très acceptable» de 7.5 à 10 33

34 La figure 23 présente les résultats par sous-groupes. Rançon cicatricielle % ,6 60,7 Intermédiaire Final ,4 10,7 7,1 7,1 14,3 G1 G2 G3 G4 Figure 23: Rançon cicatricielle sur le sein reconstruit La figure 24 met en évidence la note moyenne pour chaque personne en ce qui concerne la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit. Il n y a pas de différence significative entre ces notes. Note moyenne pour la rançon cicatricielle Intermédiaire Final Tierce Médecin Score Patiente Figure 24: Note moyenne pour la rançon cicatricielle 5. La symétrisation Il a été demandé par la suite aux patientes d évaluer le type de chirurgie qu elles envisageraient pour leur sein controlatéral afin d améliorer la symétrie de leur poitrine. Elles avaient le choix entre une modification de la taille (augmentation ou réduction mammaire), une modification de la forme du sein ou encore une modification de la hauteur du mamelon. 41% des patientes ne souhaitent pas modifier leur sein controlatéral. 37% souhaitent un changement sur la forme de leur poitrine. 19% modifieraient leur volume mammaire (15% le réduiraient et une patiente l augmenterait). Enfin 22% souhaitent une modification de la hauteur du mamelon. 34

35 Cette même question a ensuite été posée au chirurgien et à une tierce personne. Les résultats sont dans la plus grande majorité des cas concordants avec ce que souhaitent les patientes pour le chirurgien comme pour la tierce personne. La figure 25 montre l évolution de la note moyenne selon la réalisation d une chirurgie de symétrisation. Les différences entre les notes observées ne sont pas significatives. Evolution du résultat esthétique selon la réalisation d'une symétrisation Consistance Cicatrices Harmonie Sein reconstruit Symétrisation Pas de symétrisation Score Figure 25: Evolution du résultat esthétique en cas de chirurgie de symétrisation Pour les patientes qui ont bénéficiées d une symétrisation et qui ont répondu au questionnaire final (n=9), la moyenne concernant l évaluation de la rançon cicatricielle au niveau du sein symétrisé est de 8.8 ± 1.9 avec une médiane à 9.5. La figure 26 montre les notes moyennes sur la rançon cicatricielle de la symétrisation lors du questionnaire final. Note moyenne pour la rançon cicatricielle sur le sein symétrisé Final Score Tierce Médecin Patiente Figure 26: Note moyenne pour la rançon cicatricielle sur le sein symétrisé 35

36 6. Evolution du résultat esthétique L évolution dans le temps du résultat esthétique selon chaque item est mis en évidence sur la figure 27. Evolution de la perception du résultat esthétique dans le temps Consistance Cicatrices Harmonie Intermédiaire Final Sein reconstruit Score Figure 27: Evolution du résultat esthétique dans le temps En cas de retouches sur le sein reconstruit, on met en évidence une tendance (p=0.09) à l amélioration du résultat esthétique sur le sein reconstruit. Les retouches ne semblent à l inverse pas jouer significativement sur l harmonie, la consistance ou les cicatrices du sein reconstruit. En cas de reconstruction par technique autologue (LGDA ou liporemodelage), on remarque qu il existe une différence significative sur la consistance du sein par rapport aux méthodes prothétiques (p<0.05). Le reste des items du résultat esthétique ne semble pas être influencé par le choix de la méthode de reconstruction. La survenue de complications post-opératoires influence de manière significative le résultat esthétique ainsi que la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit. Pour le résultat esthétique, la note moyenne est de 4.6 ± 2.5 en cas de complications alors qu elle est de 6.9 ± 2.6 lorsqu il n y a pas de complications (p<0.05). Pour la rançon cicatricielle, cette note passe de 4.6 ± 2.6 à 7.5 ± 2.6 (p<0.05). Pour les autres items (symétrie et consistance), les complications postopératoires n ont pas d effet. Les items du résultat esthétique ne sont pas influencés significativement par la prise d un traitement adjuvant (chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie). 36

37 F) Résultats fonctionnels Le résultat fonctionnel a été évalué sur le handicap ressenti par les patientes dans leur vie quotidienne, dans leurs activités de loisirs et dans leur vie professionnelle. Une échelle analogique était représentée allant de 0 «pas de handicap» à 10 «handicap important». Des sous-groupes ont ensuite été réalisés : - G1 «pas de handicap» résultat de 0 à G2 «handicap léger» résultats de 2.5 à 5 - G3 «handicap moyen» de 5.1 à G4 «handicap important» de 7.5 à 10 Pour le handicap dans la vie quotidienne, le score moyen était de 2,7 ± 2,8 avec une médiane à 1,6 lors du questionnaire intermédiaire et de 1,5 ± 2,0 avec une médiane à 0,6 lors du questionnaire final. La figure 28 montre la répartition en sousgroupes selon les questionnaires. 80 Handicap dans la vie quotidienne % ,6 71,4 Intermédiaire Final ,3 14,3 14,3 10,7 G1 G2 G3 G4 Figure 28: Handicap dans la vie quotidienne 37

38 Concernant le handicap dans leurs loisirs, le score moyen pour le questionnaire intermédiaire est de 2.2 ± 2.6 avec une médiane à 1.0. Pour le questionnaire final, la moyenne se trouve à 1.1 ± 2.0 avec une médiane à 0.1. La figure 29 récapitule la répartition en sous-groupes. % Handicap dans les loisirs 85,7 64,3 17,8 7,5 10,7 7,1 7,1 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 29: Répartition par sous-groupe pour le handicap dans les loisirs Enfin pour le handicap dans la vie professionnelle, le score moyen au questionnaire intermédiaire est de 3.1 ± 3.2 avec une médiane à 2.0. Ce score est de 1.6 ± 2.1 lors du questionnaire final avec une médiane à 1.0. La figure 30 montre la répartition par sous-groupes. Handicap dans la vie professionnelle % Intermédiaire 40 84,6 Final 30 52, ,6 10 7,7 9,5 7,7 9,5 0 G1 G2 G3 G4 Figure 30: Répartition par sous-groupes pour le handicap dans la vie professionnelle 38

39 Si l on étudie l évolution dans le temps, on ne retrouve pas de différence significative entre les scores pour les différents handicaps étudiés. Afin d évaluer l activité sportive et sociale initiale de chaque patiente, il leur a été demandé, lors du questionnaire pré-opératoire, de quantifier leur nombre de «sorties» par semaine ainsi que leur nombre de séances de sport par semaine. En fonction de ces résultats, 2 groupes ont été créés : un groupe de patientes très sportives (3 ou plus de 3 séances de sport par semaine) et l autre groupe contenant le reste des patientes (pas de sport, une ou 2 séances par semaine). De même pour les activités sociales, avec un groupe de patientes très actives (3 ou >3 «sorties» par semaine) et le reste de patientes dans le second groupe. Les résultats des différents handicaps ont ensuite été étudiés pour chaque groupe en fonction du temps (figure 31). Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Sportive 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Sportive 0 Score Figure 31: Evaluation du handicap selon les activités sportives Aucune différence significative n est mise en évidence entre les deux groupes quel que soit le temps d évaluation. 39

40 La figure 32 met en évidence l évaluation du résultat lorsque l on divise la population selon les activités sociales. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Très actives 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Très actives 0 Score Figure 32: Evaluation du handicap en fonction de l activité sociale Les patientes situées dans le groupe «très actives» (n=2) ne présentent pas de handicap dans leur vie quotidienne ou leurs loisirs. Lors de l analyse en sousgroupes, aucune différence significative n est mise en évidence. 40

41 Le résultat fonctionnel a ensuite été étudié en fonction du type de reconstruction qui a été réalisé avec son évolution dans le temps entre les 2 questionnaires. Les reconstructions ont donc été classées en 2 groupes : naturelle pour le LGD et le liporemodelage et mécanique pour les implants prothétiques. La figure 33 met en évidence l évaluation du résultat lorsque l on divise la population selon le type de reconstruction utilisée. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Naturelle Prothétique 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Naturelle Prothétique 0 Score Figure 33: Evaluation du handicap selon le type de reconstruction Aucune différence significative n a été mise en évidence dans le score de handicap selon le type de reconstruction 41

42 Il a ensuite été recherché l évolution des scores de handicap en fonction de la survenue d une éventuelle complication chirurgicale. La figure 34 montre l évolution des scores selon l existence d une complication ou non. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Complications Pas de complication Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Complications Pas de complication 0 Score Figure 34: Evaluation du résultat fonctionnel selon la survenue de complications Aucune différence significative n a pu être mise en évidence sur le handicap ressenti par les patientes lors de l existence de complications chirurgicales. 42

43 Enfin le handicap a été corrélé à la réalisation d un traitement adjuvant quel que soit le type. La figure 35 met en évidence l évolution des scores de handicap au cours du temps. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Traitement Pas de traitement 0 5 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Traitement Pas de traitement Score Figure 35: Evaluation du score de handicap en fonction de la prise d un traitement adjuvant On retrouve une différence qui apparaît significative (p=0.03) lorsque l on compare les scores de handicap dans la vie quotidienne lors du questionnaire intermédiaire: le handicap est significativement plus important pour le groupe de patientes sans traitement adjuvant comparativement à celles qui reçoivent un traitement adjuvant. Sans être significative (p=0.10), on retrouve un score de handicap dans les loisirs plus élevé pour les patientes sans traitement lors de l évaluation intermédiaire. A plus long terme, c est sur le score de handicap dans la vie professionnelle qu une différence plus importante (p=0.10) est mise en évidence. 43

44 G) Vie affective et sexualité Le ressenti des patientes concernant leur vie affective a été étudié par différentes questions sur leur gêne et celle de leur conjoint. A chaque question, les patientes devaient marquer une croix sur une échelle visuelle analogique dont le score allait de 0 qui correspondait à «pas de gêne» à 10 «gêne très importante». Afin d analyser les résultats la population a été divisée en 4 sous-groupes selon le score obtenu : - G1 «pas de gêne» : résultat 0 à G2 «gêne légère» : résultats de 2.5 à 5 - G3 «gêne modérée» : de 5.1 à G4 «gêne importante» : de 7.5 à 10 A la question «Avez-vous une appréhension de toucher le sein reconstruit?», le score moyen, lors du questionnaire intermédiaire, est de 2.0 avec une médiane à 0.9. Ce score est de 0.9 en moyenne pour le questionnaire final avec une médiane à 0.4. La figure 36 montre la répartition en sous-groupes. 90 Appréhension au toucher % ,3 85,7 Intermédiaire Final ,4 14,3 14,3 0 G1 G2 G3 G4 Figure 36: Répartition par sous-groupes pour l appréhension au toucher 44

45 A la question «Etes-vous gênée de vous regarder dans un miroir?», le score moyen au questionnaire intermédiaire est de 2.1 avec une médiane à 0.9. Au questionnaire final, le score moyen est de 1.4 avec une médiane 0.6. La figure 37 montre la répartition en sous-groupes. Gêne devant un miroir % ,6 64,3 Intermédiaire Final ,8 15,4 14,3 3,6 G1 G2 G3 G4 Figure 37: Gêne devant le miroir 82% des patientes déclarent avoir montré leur reconstruction à leur entourage (famille ou amis). A la question «Etes-vous gênée de vous dévêtir devant votre conjoint?» le score moyen est de 2.6 avec un médiane à 0.8 pour le questionnaire intermédiaire et de 0.8 avec une médiane à 0 pour le questionnaire final. La figure 38 montre la répartition en sous-groupes. % Gêne de se dévêtir devant le conjoint Intermédiaire 69,2 61,4 Final 15,4 15,4 15,4 15,4 11,5 G1 G2 G3 G4 Figure 38: Gêne de se dévêtir selon les sous-groupes 45

46 A la question «Etes-vous gênée de vous mettre en maillot de bain?», le score moyen est de 3.1 avec une médiane à 2.5 lors du questionnaire intermédiaire. Ce score est de 1.1 avec une médiane à 0 lors du questionnaire final. La figure 39 montre la répartition en sous-groupes. Gêne en maillot de bain % ,3 46,1 23,1 15,4 15,4 7,7 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 39: Gêne en maillot de bain. A la question «Votre conjoint est-il gêné de vous voir torse nu?» le score moyen est de 2.7 avec un médiane à 1 pour le questionnaire intermédiaire et de 1.6 avec une médiane à 0 pour le questionnaire final. La figure 40 montre la répartition en sous-groupes. Gêne du conjoint % ,9 61,5 Intermédiaire Final ,4 15,4 7,7 7,7 7,7 7,7 G1 G2 G3 G4 Figure 40: Gêne du conjoint quand la patiente est torse nu. 46

47 A la question «Votre conjoint est-il gêné de toucher le sein reconstruit?» le score moyen est de 3.8 avec une médiane à 3 pour le questionnaire intermédiaire et de 2.5 avec une médiane à 0.5 pour le questionnaire final. La figure 41 montre la répartition en sous-groupes Gêne du conjoint au toucher % , ,4 15,4 8 7,7 10 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 41: Gêne du conjoint au toucher du sein reconstruit Pour 26.9% des patientes, le comportement de leur conjoint a changé suite à la chirurgie. La figure 42 montre l évolution de la gêne dans le temps, avec une évaluation pour 4 items de l état de base des patientes (gêne pour elle-même et pour leur conjoint). Gêne du conjoint au toucher Gêne du conjoint torse nu Gêne devant le conjoint Gêne devant le miroir Gêne en maillot Pré-opératoire Intermédiaire Final Appréhension au toucher 0 5 Score Figure 42: Evolution de la gêne dans le temps 47