UNIVERSITE DE NANTES

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1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2013 N 103 T H E S E pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de Gynécologie Obstétrique par Mélanie RANDET, DUVAL-ARNOULD Née le 4 novembre 1982 à Paris (75) Présentée et soutenue publiquement le 27 septembre 2013 MASTECTOMIE ET RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE Evaluation des résultats carcinologiques, esthétiques et de qualité de vie. Etude prospective sur 30 patientes prises en charge à l institut de cancérologie de l ouest, site René Gauducheau. Président : Monsieur le Professeur Jean-Marc CLASSE Directeur de thèse : Madame le Docteur Magali DEJODE

2 Table des matières I) INTRODUCTION... 4 II) OBJECTIFS... 5 III) LA MASTECTOMIE AVEC RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE... 5 A) Indications... 5 B) Techniques chirurgicales La mastectomie avec conservation de l étui cutané La reconstruction mammaire... 9 a) L implant prothétique... 9 b) Les techniques de reconstruction par tissu autologue c) Techniques chirurgicale de symétrisation c1) Technique de réduction à pédicule porte-mamelon supérieur c2)technique de réduction mammaire selon Thorek c3)augmentation controlatérale par prothèse c4)les complications des techniques de symétrisation d) Reconstruction de l aréole IV) PATIENTES ET METHODES A) Définition de la population B) Les questionnaires C) Déroulement du recueil de données D) Analyse statistique V) RESULTATS A) Description de la population étudiée B) Résultats carcinologiques C) Techniques chirurgicales D) Résultat général E) Résultats esthétiques Le sein reconstruit Harmonie La consistance Rançon cicatricielle La symétrisation Evolution du résultat esthétique F) Résultats fonctionnels G) Vie affective et sexualité H) Qualité de vie selon EORTC VI) DISCUSSION A) Age des patientes B) Résultats carcinologiques Type histologique Exploration ganglionnaire C) Techniques chirurgicales Techniques de reconstruction Complications post-opératoires

3 D) Résultat général E) Résultats esthétiques Résultat esthétique selon la patiente a) Le sein reconstruit b) L harmonie c) La consistance Résultat esthétique selon les autres personnes F) Résultats fonctionnels Selon les échelles analogiques Selon le questionnaire de l EORTC QLQ-C a) Les capacités physiques b) L activité sociale G) Image corporelle Image corporelle des patientes Image corporelle vis-à-vis des autres Image corporelle vis-à-vis de son conjoint Gêne du conjoint H) Sexualité I) Qualité de vie globale VII) CONCLUSION VIII) BIBLIOGRAPHIE Annexe Annexe Annexe

4 I) INTRODUCTION Le cancer du sein est la première cause de cancer chez la femme en termes d incidence et de mortalité. L incidence augmente régulièrement depuis 1980, de 2.4% en moyenne par an entre 1980 et Selon l institut de veille sanitaire, le nombre de nouveaux cas par an est estimé à en 2011 (1). La prise en charge chirurgicale tient une place importante dans le traitement du cancer du sein. Dès lors qu il est envisagé, le traitement conservateur est privilégié, mais la mastectomie reste nécessaire dans 30% des cas environ. Celle-ci est reconnue pour être un traitement mutilant pour les femmes (2). Elle entraine des modifications de perception corporelle, de vie socio professionnelle et de sexualité (3 6). Dès lors qu une mastectomie est envisagée, la reconstruction mammaire a toute sa place et fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique. De nombreuses études ont évalué la qualité de vie des patientes après mastectomie totale (7) ou après reconstruction mammaire immédiate ou différée (8 11). La reconstruction mammaire en général semble être un facteur permettant une amélioration de cette qualité de vie (4,12 14). Se pose la question du moment de la reconstruction : immédiate ou différée. Les deux types de reconstruction n ont pas les mêmes indications, mais lorsque le choix est possible, y-a-t-il un réel impact sur la qualité de vie? La littérature à ce sujet est controversée. Certaines études ne rapportent pas de différence de qualité de vie selon la date de reconstruction (12) alors que d autres montrent une qualité de vie supérieure en cas de reconstruction immédiate (15 18). La mastectomie avec reconstruction immédiate (MRI) permet un geste radical avec une reconstruction dans le même temps. La phase de «mutilation» et de deuil de la maladie n est donc pas vécue par les patientes, on peut donc se demander l influence de cette technique sur la perception des patientes de leur maladie mais également sur l évaluation de leur reconstruction, de leur image corporelle et de leur qualité de vie en général. Il importe donc, pour évaluer la reconstruction mammaire, de s attacher non pas seulement aux données classiques que sont les paramètres techniques de la chirurgie et de ses suites, mais aussi aux éléments rapportés par les patientes ellesmêmes. Leur satisfaction, en effet, est liée d une part à l intervention en elle-même, à la douleur post-opératoire et à la survenue éventuelle de complications, d autre part au résultat esthétique final et à l amélioration de l image de soi et de la qualité de vie qui en découlent, et enfin à un contexte psychologique dont le rôle est majeur bien que difficile à apprécier. 4

5 II) OBJECTIFS Cette étude a plusieurs objectifs dont le principal est d évaluer la qualité de vie des patientes tout au long de leur prise en charge lors de leur MRI. Ainsi afin d avoir une appréciation globale et surtout une meilleure interprétation des fluctuations, cette qualité de vie a été étudiée en pré-opératoire puis en post-opératoire par des questionnaires standardisés (EORTC QLQ-C30 et BR-23). De la même manière, l impact de cette chirurgie sur la vie socioprofessionnelle et affective a été recherché, après avoir évalué l état initial des patientes pour une meilleure interprétation. Un autre objectif majeur de cette étude concerne l estimation du résultat esthétique de cette chirurgie que nous avons souhaité pouvoir évaluer d après : - La patiente, ses attentes initiales concernant la chirurgie, son jugement du résultat avec l évolution de celui-ci au cours du temps et enfin les modifications qu elle apporterait au sein controlatéral. - Le chirurgien, sur le résultat et les modifications qu il pourrait y apporter - Et enfin par une tierce personne afin d avoir une appréciation plus objective du résultat esthétique Le dernier objectif de cette étude est de discuter les résultats carcinologiques des MRI ainsi que des techniques chirurgicales employées dans notre centre. III) LA MASTECTOMIE AVEC RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE A) Indications La décision de mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate (MRI) doit être prise après évaluation de différents critères : histologiques, conditions locales et souhait de la patiente. L indication chirurgicale doit être posée lors d une réunion de concertation pluridisciplinaire entre chirurgiens, radiologues, oncologues et radiothérapeutes une fois les résultats de la biopsie mammaire obtenus. La MRI peut être envisagée dès lors qu il n y a pas d indication de radiothérapie en post-opératoire pour le traitement du cancer du sein. En effet, la radiothérapie peut être source de complications et d altération du résultat esthétique, notamment sur des reconstructions par implant prothétique, où elle entraine plus coque péri prothétique (18 21). 5

6 C est pourquoi, en cas de suspicion de radiothérapie post-opératoire une reconstruction par lambeau de grand dorsal serait à préférer (20). Les indications de MRI sont relativement restreintes et correspondent : - Aux états pré cancéreux extensifs - A la récidive locale après traitement conservateur initial - A la mastectomie prophylactique pour les patientes à risque en cas de mutation génétique type BRCA1 ou BRCA2 Les patientes ayant déjà bénéficiées d une radiothérapie suite à leur chirurgie initiale, n auront donc pas d autres irradiations. Il est cependant nécessaire de tenir compte des antécédents d irradiation dans le choix de la technique de reconstruction (risque de souffrance accrue de l étui cutané). Le carcinome infiltrant n est pas une contre-indication à ce type de chirurgie mais reste malgré tout moins fréquent car la nécessité d un traitement adjuvant peut entrainer un résultat esthétique moins satisfaisant. De plus ce type de chirurgie, plus lourde en termes de gestion post-opératoire, que la mastectomie simple, ne doit pas retarder la mise en place des traitements adjuvants. La seule contre-indication formelle à la MRI est le sein en poussée inflammatoire. L âge, le mauvais pronostic à court terme ou les métastases apparaissent comme des contre-indications relatives à cette technique chirurgicale et doivent donc être adaptés au cas par cas avec les patientes. B) Techniques chirurgicales De nombreuses techniques de reconstruction mammaire existent (22 24). Nous ne décrirons que celles utilisées fréquemment dans notre centre pour les MRI. Il est capital, pour une meilleure acceptation de la chirurgie et des suites opératoires, que les patientes soient bien informées des techniques possibles avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs complications éventuelles. 1. La mastectomie avec conservation de l étui cutané Cette technique chirurgicale a été décrite pour la première fois en 1991 par Toth et Lappert (25). Le principe est de conserver au maximum l étui cutané en réalisant une exérèse la plus réduite possible. Il s agit donc de réaliser l ablation de la glande mammaire et de la plaque aréolomamelonnaire (PAM), soit par une incision périaréolaire qui peut être plus ou moins agrandie soit par une incision fusiforme centrée autour de l aréole (figure 1). 6

7 Figure 1 : Types d incision possibles (26) 1. Round Block. 2. Round Block avec trait de refend vers l aisselle. 3. En œil de biche. 4. T inversé ou réduction mammaire. 5. Elliptique prenant une incision proche de l aréole. 6. Périaréolaire avec excision d une cicatrice de tumorectomie (2 incisions). 7. Excision en raquette d une ancienne cicatrice mammaire avec l aréole. 8. Excision du mamelon en conservant l aréole. 9. Excision elliptique de l aréole et d une zone cutanée de tumorectomie ou zone tumorale proche de la peau. L intérêt de cette technique est de préserver la structure anatomique de la surface cutanée, en particulier la forme conique du sein et le sillon sous mammaire (27). La technique chirurgicale implique une dissection attentionnée ni trop proche de la peau afin de ne pas fragiliser le réseau vasculaire et risquer une nécrose cutanée, ni trop loin pour ne pas laisser un gros excès cutané, exposant au risque de récidive locale précoce. Torresan (28) a étudié l épaisseur cutanée à ne pas dépasser afin de ne pas laisser de glande mammaire sous cutanée : le seuil qui semble retrouver une différence significative est celui de 5 mm. Cette intervention apparait comme une technique fiable du point de vue carcinologique si les indications sont bien respectées. De nombreuses études (16,19,29 31) ont évalué le taux de récidive locale en cas de mastectomie avec conservation de l étui cutané. On retrouve un taux faible, souvent comparable à celui de la mastectomie classique ou du traitement chirurgical conservateur (16,19). 7

8 La complication majeure de cette chirurgie est la nécrose cutanée. Carlson (32) définit quatre types de mastectomie avec préservation de l étui cutané. Le type I qui correspond à l incision périaréolaire ou en raquette de tennis (Fig. 1.1 et 1.2), le type II qui est identique au précédent mais permet l ablation de la peau recouvrant une tumeur superficielle ou une cicatrice de biopsie ultérieure située à proximité du complexe aréole-mamelon (Fig. 1.5 et 1.7). Le type III correspond au type II avec exérèse d une zone cutanée plus éloignée que la précédente (Fig. 1.6 et 1.9). Et enfin le type IV qui est une incision de réduction mammaire pour les seins larges et ptosiques quand une réduction du sein controlatéral est planifiée (Fig. 1.4). L incidence de la nécrose cutanée varie significativement avec le type de mastectomie. Ainsi dans le type IV, l incidence des nécroses est la plus élevée et atteint jusqu à 25%. L utilisation du bistouri électrique facilite la dissection mais semble augmenter le taux de nécrose cutanée. Une autre technique de mastectomie peut être utilisée : la mastectomie avec conservation de la plaque aréolomamelonnaire. L incision sera alors différente afin de conserver une vascularisation pour la PAM (figure 2). Figure 2 : Types d incision en cas de conservation de la PAM (33) Cette technique chirurgicale est plus osée d un point de vue carcinologique puisqu un peu de glande mammaire est laissée en place. Malgré cela, de nombreuses études ont montré une sécurité oncologique de cette technique si elle est pratiquée dans certaines indications seulement (33,34). Les facteurs de risque, retrouvés dans la littérature, d envahissement de la PAM sont une tumeur centrale avec une distance site tumoral / PAM inférieure à 20 mm, la présence d emboles lymphatiques et l existence d un envahissement ganglionnaire (33,35). 8

9 La mastectomie avec conservation de la PAM peut donc être envisagée si besoin et selon le souhait de la patiente dans certaines conditions carcinologiques. Les patientes doivent cependant être bien informées de risque de nécrose de la PAM (3 à 30%) lors de ce type de chirurgie (33). En cas de lésions rétro aréolaires retrouvées à l examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire, il sera alors nécessaire de réaliser une reprise chirurgicale pour exérèse complémentaire de la PAM. On pourra également discuter en pré-opératoire, la place de la biopsie rétroaréolaire qui permettrait d éviter cette reprise chirurgicale en cas de positivité. Dans notre établissement, la conservation de la PAM n est discutée qu en cas de chirurgie prophylactique ou en cas de forte demande de la patiente. 2. La reconstruction mammaire a) L implant prothétique La prothèse permet d apporter de façon simple un volume mammaire. La prothèse se place en rétro pectoral afin d éviter un contact trop intime avec le tissu sous cutané. La technique chirurgicale avec conservation de l étui cutané et donc du sillon sous mammaire permet dans la majorité des cas d éviter de réaliser un lambeau fascio cutané d avancement abdominal. Il existe plusieurs types de prothèse permettant une adaptation de la forme, du volume et de la projection aux spécificités anatomiques de chaque patiente afin d obtenir une symétrie avec le sein controlatéral. MRI par prothèse rétropectorale 9

10 MRI par prothèse rétropectorale dans une technique de cure de ptose Les complications aigues les plus importantes sont les infections de la loge prothétique nécessitant une antibiothérapie adaptée voire une ré-intervention chirurgicale avec dépose de prothèse ou encore la nécrose cutanée pouvant entrainer une exposition de prothèse. Ce type de reconstruction peut également entrainer à long terme un effet de «coque» péri-prothétique gênante nécessitant une capsulotomie chirurgicale (23). Cette complication est souvent majorée en cas de radiothérapie adjuvante (20). b) Les techniques de reconstruction par tissu autologue Il existe plusieurs techniques de reconstruction par tissu autologue : lambeau de grand dorsal, lambeaux abdominaux (lambeau Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) ou lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator)) ou encore la reconstruction par transfert de graisse seule (22,24). 10

11 Le lambeau de grand dorsal (LGD) est actuellement le plus utilisé en reconstruction mammaire en général. Le muscle grand dorsal est un muscle plat triangulaire localisé sur le tronc postérieur. La technique chirurgicale consiste à prélever un lambeau myo-cutané au niveau du dos puis à le glisser sous la peau latérale de la paroi thoracique au niveau du creux axillaire. Il sera possible ensuite de placer une prothèse sous le lambeau afin de permettre l obtention du volume mammaire (figure 3). Figure 3 : Technique de reconstruction par LGD et prothèse A. Incision de mastectomie. B. Prélèvement du lambeau myo-cutané. C. Mise en place de la prothèse. D. Cicatrice dorsale 11

12 MRI par LGD et prothèse Le prélèvement de ce lambeau peut également emporter une partie de la graisse sous cutanée permettant d obtenir un volume plus important et évitant ainsi la mise en place d une prothèse (figure 4). Il s agit alors d un lambeau de grand dorsal autologue (LGDA). Figure 4: Technique de reconstruction par LGDA A. Incision de mastectomie. B. Prélèvement du lambeau musculo-cutanéo-graisseux. C. Cicatrice dorsale. D. Positionnement du lambeau. E. Cicatrice antérieure 12

13 MRI par LGDA La reconstruction par LGD permet d obtenir un sein avec un certain degré de ptose et de projection tout en permettant une sensation de tissu normal et de consistance naturelle. L avantage de cette technique est une évolution du lambeau contemporaine à la prise pondérale de la patiente. L inconvénient majeur est la rançon cicatricielle de cette chirurgie avec une cicatrice antérieure et une dorsale. Ces deux cicatrices doivent être faites en prenant en compte la possibilité de les placer sous le soutien-gorge. Les complications possibles sont ceux de tout geste chirurgical (hématome ou infection) auxquelles s ajoutent la nécrose du lambeau de grand dorsal (complication très rare <1%). La lymphocèle post-opératoire au niveau de la zone de prélèvement dorsale est un inconvénient plus qu une complication post-opératoire, quasi systématique pouvant nécessiter des ponctions répétées. Une autre technique de reconstruction autologue peut être utilisée : le liporemodelage (36). Cette technique consiste à prélever de la graisse sur les zones de lipoméries de la patiente. Cette graisse est ensuite centrifugée afin de ne récupérer que la graisse purifiée et d éliminer les phases sanguines et huileuses. Elle sera ensuite réinjectée directement dans le muscle pectoral et dans l épaisseur des tissus sous-cutanés, du plan profond jusqu à la superficie. Cette technique présente peu de complications. Le seul réel inconvénient est que la reconstruction ne peut se faire en une seule fois. En effet le résultat final ne pourra être jugé que quelques semaines après l intervention avec perte d environ 30% de la graisse injectée. Il est donc nécessaire de réaliser des séances itératives de liporemodelage avant d obtenir le résultat final (3 séances au minimum pouvant aller jusqu à 6 ou 7 séances). 13

14 c) Techniques chirurgicale de symétrisation Il existe de nombreuses techniques de symétrisation possibles (37) mais nous ne décrirons que celles utilisées dans notre centre. c 1 ) Technique de réduction à pédicule porte-mamelon supérieur Cette technique permet une cure de ptose du sein controlatéral ainsi qu une réduction du volume glandulaire. Les dessins se feront en préopératoire sur une patiente assise en évaluant la hauteur de la future aréole du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral (figure 5). Figure 5 : Réduction mammaire à pédicule supérieur porte-mamelon (38) Cette technique laisse des cicatrices péri-aréolaires et en «T» inversé dont la patiente doit être informée. 14

15 c 2 ) Technique de réduction mammaire selon Thorek Il s agit d une technique de greffe libre d aréole. Ce type de symétrisation est utilisé en cas de gros volume mammaire controlatéral avec nécessité de remonter la PAM de plus de 10 cm, ce qui pourrait entrainer une souffrance aréolaire. Le dessin préopératoire est identique à celui de la technique à pédicule supérieur. La PAM sera prélevée puis greffée en greffe de peau totale après dégraissage, puis placée sous un bourdonnet de tulle gras (figure 6). Figure 6 : Technique de réduction mammaire de Thorek (38) 15

16 c 3 ) Augmentation controlatérale par prothèse L indication privilégiée de ce type de symétrisation est le sein controlatéral de petit volume sans ptose chez une patiente qui souhaitait initialement une augmentation mammaire. Le choix de l implant se fait en corrélation avec la morphologie du sein et le type de reconstruction controlatérale. La voie d abord peut être sous mammaire ou péri-aréolaire selon le choix des patientes. La prothèse peut être placée en retro glandulaire ou en rétro pectorale. En cas de nécessité de cure de ptose associée, on réalisera de manière plus fréquente une incision péri aréolaire de type «round block». c 4 ) Les complications des techniques de symétrisation Pour les plasties de réduction, la plus importante des complications qu il est nécessaire de spécifier aux patientes est la souffrance aréolaire. Celle-ci se manifeste dès le post-opératoire immédiat et pourra aller jusqu à la nécrose de la PAM. L autre complication à préciser aux patientes est le risque de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes. Pour les plasties d augmentation, le déplacement possible de l implant et la survenue d une coque péri prothétique doivent être mentionnés aux patientes. d) Reconstruction de l aréole La reconstruction aréolaire est la dernière étape de la reconstruction mammaire. Celle-ci se réalise en deux étapes : la réalisation du mamelon lui-même et ensuite de l aréole par dermopigmentation. Le mamelon peut être réalisé par des lambeaux locaux sous anesthésie locale. De nombreuses techniques existent (37), la plus utilisée dans notre centre est celle du lambeau trifolié. La technique consiste à prélever trois lambeaux dermograisseux qui resteront vascularisés par une base commune centrale puis de les enrouler l un sur l autre (figure 7). Le principal risque de cette technique est l échec par affaissement de la projection du mamelon. 16

17 Figure 7 : Technique du lambeau trifolié L autre technique utilisée est la greffe d hémi-mamelon en utilisant la partie inférieure du mamelon controlatéral (figure 8). Cette technique implique donc que le mamelon controlatéral ait un volume suffisant pour permettre une bonne symétrie. La complication majeure de cette technique est la mauvaise prise de greffe nécessitant une ré-intervention chirurgicale. Figure 8 : Greffe d hémi-mamelon Enfin, la dermopigmentation de l aréole est la dernière partie de la prise en charge. Elle se réalise en consultation et nécessite le plus souvent plusieurs séances afin d obtenir la coloration souhaitée. Dermopigmentation aréolaire 17

18 IV) PATIENTES ET METHODES A) Définition de la population Il s agit d une étude prospective réalisée à l institut de cancérologie de l ouest, site René Gauducheau, durant l année Toutes les patientes opérées d une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate dans le cadre d une pathologie cancéreuse ont été incluses. Le seul critère d exclusion retenu est la mastectomie avec reconstruction immédiate dans le cadre d une chirurgie prophylactique. En effet, la prise en charge de ces patientes étant prophylactique, elles ne sont donc pas dans le même état d esprit que des patientes prises en charge pour une pathologie cancéreuse. B) Les questionnaires Trois questionnaires ont été élaborés en collaboration avec les membres de l unité psychologique de notre centre: un questionnaire pré-opératoire, un questionnaire intermédiaire et un questionnaire final. Les questionnaires étaient remplis par les patientes au cours d une consultation. Le questionnaire pré-opératoire (annexe 1) était donné aux patientes avant l intervention afin d évaluer leur qualité de vie initiale par l intermédiaire du questionnaire standardisé de l EORTC QLQ-C30. Des questions concernant le jugement de leur poitrine avant la chirurgie ainsi que d éventuelle chirurgie esthétique d amélioration leur étaient posées. Ceci permettant de connaitre le ressenti initial des patientes afin de mieux l évaluer en post opératoire. L évaluation de leur sexualité était également réalisée ainsi que leur état d esprit et leurs attentes concernant la chirurgie. Le questionnaire intermédiaire (annexe 2), réalisé avant une éventuelle chirurgie de symétrisation, ainsi que le questionnaire final (annexe3) comportaient 6 parties. La première partie concernait le résultat esthétique. Cette évaluation était réalisée selon la même technique par 3 personnes : la patiente, le chirurgien et une tierce personne. Le résultat esthétique comprenait le résultat global du sein reconstruit, l harmonie, la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit puis sur le sein symétrisé lors du questionnaire final et enfin sur la consistance. L évaluation se faisait en plaçant une croix sur une échelle analogique cotée de 0 à 10. Selon le même principe, des questions sur la vie affective, la sexualité, les résultats fonctionnels et enfin l appréciation du résultat global étaient posée. La dernière partie du questionnaire comportait l évaluation de la qualité de vie par l EORTC QLQ-C30 et BR23. 18

19 C) Déroulement du recueil de données Les patientes prises en charge pour une mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate sont en moyenne suivies pour une durée de 9 mois à un an. On peut distinguer 3 étapes dans ce processus chirurgical : la MRI en elle-même, la symétrisation éventuelle avec la possibilité de réaliser des retouches sur le sein reconstruit et enfin la réalisation du mamelon. A chaque étape correspondait un questionnaire : avant la MRI le questionnaire pré-opératoire était recueilli, le questionnaire intermédiaire devait être rempli avant la symétrisation ou les retouches éventuelles. Enfin le questionnaire final était rempli après la réalisation du mamelon ou en fin de processus. Tous ces questionnaires étaient réalisés lors des différentes consultations des patientes. D) Analyse statistique L analyse a été effectuée grâce au logiciel SAS 9.3. Les tests statistiques utilisés sont : - Le test de Student en cas de variables quantitatives - Le test de Chi 2 en cas de variables qualitatives L analyse du p est considérée comme significative lorsque p<

20 V) RESULTATS A) Description de la population étudiée Durant l année 2012, 32 patientes ont été prévues pour des mastectomies avec reconstruction mammaire immédiate et incluses initialement. Parmi ces patientes, 2 ont par la suite été exclues de l étude, car toutes deux ont eu une dépose de prothèse suite à une infection dans un contexte de chimiothérapie adjuvante. Sur les 30 restantes, 28 ont répondues au questionnaire intermédiaire. Il n a ensuite été obtenu que 14 réponses au questionnaire final du fait d une prise en charge plus longue que prévue initialement ou de patiente ne souhaitant plus répondre aux questions. La figure 9 montre la répartition des patientes à chaque étape. Figure 9 : Répartition des patientes à chaque étape. L âge moyen est de 50.9 ans avec une médiane à L étendue de l âge va de 31 ans à 66 ans. La figure 10 montre la répartition par tranche d âge. Répartition par âge % ans ans ans >60 ans Figure 10 : Répartition par âge 20

21 90% (n=27) des patientes de cette étude sont en couple. 40% (n=12) des patientes sont en activité et 40% (n=12) en arrêt maladie. Une patiente est au chômage et les autres patientes (16.7%, n=5) sont retraitées. La figure 11 montre le nombre d enfants par patiente. Nombre d'enfants 13% 17% 23% 47% Pas d'enfants 1 enfant 2 enfants >3 enfants Figure 11 : Nombre d enfants par patiente 63% (n=19) des patientes n ont plus d enfants à charge. 20% (n=6) en ont encore un à charge et 16.7% (n=5) deux. B) Résultats carcinologiques Parmi les 32 patientes incluses initialement, la MRI était une première chirurgie pour 59% d entre elles (n=29). Pour 41% des patientes (n=13), il s agissait d une récidive homolatérale. En cas de récidive (n=13), 38.4% (n=5) des patientes avaient bénéficié d une tumorectomie simple lors de leur première prise en charge, 15.4% (n=2) avaient eu une tumorectomie associée à une détection du ganglion sentinelle et 46.2% (n=6) avaient eu une tumorectomie avec curage axillaire. Le délai de récidive était de 9.7 ans en moyenne avec une médiane à 5 ans, l intervalle allant de 2 à 20 ans. Les traitements adjuvants qui ont été effectués lors de leur première prise en charge étaient : - Pour toutes les patientes de la radiothérapie locale - 3 patientes ont eu de la chimiothérapie - 6 une hormonothérapie Lorsqu il s agissait d une découverte (n=19), 43.2% des patientes (n=8) ont eu dans un premier temps une tumorectomie avec détection du ganglion sentinelle, 17.3% (n=3) une tumorectomie seule et une patiente avait eu une tumorectomie avec curage axillaire. Chez toutes ces patientes, la première chirurgie n était pas en marge saine et c est pourquoi il leur a été proposé par la suite une MRI. Pour 6 patientes (33.1%), la MRI était leur première chirurgie du sein. 21

22 La localisation de la tumeur est schématisée sur la figure 12. Figure 12 : Localisation tumorale par quadrants (%). L anomalie radiologique ayant conduit au diagnostic de cancer était pour 65.6% des cas des microcalcifications et pour 34.4% une masse nodulaire à la mammographie. Le type histologique est détaillé dans le tableau 1. Type histologique N % Carcinome canalaire in situ Carcinome lobulaire in situ Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Tableau 1 : Type histologique des lésions. Le type histologique des patientes présentant une récidive était pour 6 patientes (46.1%) du carcinome canalaire infiltrant (CCI) et pour les 7 autres du carcinome canalaire in situ (CCIS). 22

23 La taille histologique moyenne était de 31.9 mm ± 35.2 mm avec un intervalle de taille allant de 3 mm à 140 mm. La figure 13 montre la répartition de la taille par tranche. Taille histologique de la lésion > 30 Figure 13 : Taille histologique de la lésion (mm) Effectifs Lorsque l on détaille la taille histologique en fonction du type histologique, on retrouve en cas de CCIS une taille moyenne de 26.3 mm avec une taille variant de 3 à 80 mm. En cas de CCI, la taille moyenne est de 19.6 mm avec une taille allant de 8 à 50 mm. Si l analyse histologique retrouvant une association entre CCI et CCIS, la taille moyenne de la lésion est de 77.6 mm avec un écart de taille allant de 18 à 140 mm. Un seul CLI est retrouvé et sa taille est de 10 mm. 23

24 Le détail des caractéristiques histologiques spécifiques est résumé dans le tableau 2. N % GRADES Carcinome infiltrant I II III CCIS Bas Intermédiaire 9 28 Haut RECEPTEURS HORMONAUX Positifs Négatifs Dissociés Non renseigné STATUT HER 2 Positif Négatif Non renseigné EMBOLES VASCULAIRES Oui Non Non renseigné COMPOSANTE IN SITU Oui Non ATTEINTE GANGLIONNAIRE N N+ micrométastase N+ macrométastase Absence d exploration ganglionnaire Tableau 2 : Caractéristiques histologiques des tumeurs. La majorité des patientes (n=20 soit 62.5%) a débuté un traitement adjuvant par hormonothérapie. 3 patientes ont eu de la radiothérapie en post opératoire (9.4%) et 4 de la chimiothérapie (12.5%). Les indications de radiothérapie postopératoire sont pour 2 patientes un CCI grade III et pour l autre patiente une atteinte ganglionnaire. 28.1% (n=9) des patientes n ont pas eu de traitement adjuvant. 24

25 C) Techniques chirurgicales Le tableau 3 détaille les techniques de reconstruction employées lors de la MRI. Reconstruction N % LGD 24.9 Autologue Prothèse Implant 72 Prothèse Expandeur Liporemodelage Tableau 3 : Type de reconstruction Pour 26 patientes (81.6%), les suites opératoires de MRI sont sans particularité. Parmi les 6 patientes ayant présenté des complications en postopératoire, 5 avaient eu une reconstruction par prothèse et la dernière patiente une reconstruction par tissu autologue (LGD). 2 patientes ont nécessité des déposes de prothèse suite à une infection du matériel prothétique. 3 patientes (9.4%) ont eu une nécrose cutanée ayant nécessité des soins locaux ou une reprise chirurgicale. Enfin, une patiente a présenté une désunion de la cicatrice de mastectomie. Concernant la cure de symétrisation, 13 patientes (40.6%) n en ont pas eu. Il y a eu 3 cures de ptose (9.4%), 5 plasties de réduction (15.6%), 4 poses de prothèse d augmentation (12.5%) et 2 MRI par prothèse (6.2%) pour le sein controlatéral. 5 patientes n ont pas encore eu ou sont encore en réflexion pour une possible symétrisation. Des retouches sur le sein reconstruit ont, dans certains cas, été réalisées : - 11 liporemodelages (34.4%) ont été fait (une ou plusieurs séances) - 4 patientes ont eu un remarquage du sillon sous mammaire (12.5%) - 3 patientes ont eu un changement de leur prothèse initiale (9.4%) Pour 11 patientes, aucune retouche n a été nécessaire (34.4%). A la fin de la prise en charge, pour les patientes qui le souhaitaient, une reconstruction du mamelon a été réalisée par lambeau trifolié pour 43.7% (n=14) des patientes ou par une greffe d hémi-mamelon pour 9.4% (n=3). 25

26 D) Résultat général A la question, «le résultat général correspond-il à ce que vous attendiez?», une note sur une échelle visuelle était donnée allant de 0 (mauvais résultat) à 10 (très bon résultat). Quatre sous-groupes ont été définis: - G1 «très mauvais résultat» de 0 à G2 «mauvais résultat» de 2.5 à 5 - G3 «bon résultat» de 5.1 à G4 «très bon résultat» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire, la moyenne était de 5.9 ± 3.1 avec une médiane à 6.7. Pour le questionnaire final, la moyenne était de 7.8 ± 2.1 avec une médiane à 8. La figure 14 montre la répartition du résultat en fonction des sousgroupes avec l évolution dans le temps entre les 2 questionnaires Résultat général % 30 64,3 Intermédiaire ,8 17,8 21,4 32,1 14,3 39,3 Final 0 G1 G2 G3 G4 Figure 14 : Evolution du résultat général 26

27 Les raisons invoquées par les patientes lorsque leur résultat général ne leur convenait pas sont détaillées sur la figure % ,6 21,4 Détails du résultat général 14, Intermédiaire Final Figure 15 : Détails du résultat général 10 patientes ont un résultat général inférieur à 5 au questionnaire intermédiaire : 60% évoquent la différence de symétrie et 70% la différence de consistance. Une patiente a un mauvais résultat général (inférieur à 5) lors du questionnaire final. Elle évoque comme raison à ce mauvais résultat une différence de consistance et de symétrie ainsi qu une rançon cicatricielle importante. Le résultat général n est pas différent significativement selon l état d esprit initial des patientes. Ainsi 68% des patientes se sentent anxieuses en préopératoire. La moyenne du résultat général, lors du questionnaire intermédiaire, est de 6.1 ± 2.8 chez les patientes anxieuses alors qu elle de 5.3 ± 3.6 pour les femmes sereines (p=0.59). Lors du questionnaire final, cette moyenne passe à 7.7 ± 2.3 pour les femmes anxieuses versus 7.7 ± 1.8 pour les femmes sereines (p=0.74). On ne retrouve pas de différence significative, concernant le résultat général, pour le questionnaire intermédiaire ou final, entre les patientes qui jugeaient leur poitrine harmonieuse ou non initialement (moyenne à 4.8 ± 3.0 versus 5.0 ± 2.7 respectivement pour le questionnaire intermédiaire, p= 0.84). Pour 44% des patientes, la chirurgie avec reconstruction mammaire immédiate leur permettraient une amélioration esthétique de leur poitrine. Le résultat général ne semble pas être influencé de manière significative par ce souhait d amélioration esthétique, il existe malgré tout une moyenne inférieure chez les patientes en attente de résultat esthétique comparativement aux autres. En effet au questionnaire intermédiaire, le résultat moyen chez ces patientes est de 4.6 ±3.4 versus 6.1 ± 2.9 (p=0.29). 27

28 Cette note moyenne s améliore au questionnaire final avec 6.5 ± 2.7 versus 8.3 ± 1.1, la différence entre les deux groupes de patientes restant toujours non significative (p=0.34). Les patientes ayant présenté des complications post-opératoires toute catégorie confondue, cotent leur résultat général moins bien que les autres. En effet, la moyenne est de 3.2 ± 3.3 en cas de complication alors qu elle est de 6.3 ± 2.9 sans complication. La différence reste non significative malgré cela (p=0.07). Ce résultat s améliore, lors du questionnaire final, avec une moyenne à 6.5 ± 2.1 versus 7.9 ± 2.1 pour les patientes sans complication (p=0.31). Lorsque l on compare le score de satisfaction des patientes en fonction de la nécessité d une symétrisation, on ne retrouve pas de différence entre celles qui ont eu une intervention et les autres et ce quel que soit le temps de l évaluation (questionnaire intermédiaire ou final). La figure 16 montre la liaison qui existe entre la note lors du questionnaire intermédiaire et celle donnée lors du résultat final : plus la note initiale est élevée plus celle du final sera élevée. Résultat général questionnaire final Résultat général questionnaire intermédiaire Figure 16 : Courbe des tendances du résultat esthétique en fonction du temps 28

29 Au total, sur les 14 patientes ayant répondu au questionnaire final, 50% (n=7) se sentent mieux depuis le dernier questionnaire, 35.7% (n=5) ne voient pas d amélioration et 14.3% (n=2) se disent pire qu avant. E) Résultats esthétiques 1. Le sein reconstruit A la question «résultat esthétique du sein reconstruit», les patientes devaient évaluer leur résultat sur une échelle analogique de 0 (très mauvais résultat) à 10 (très bon résultat). Quatre sous-groupes ont donc été définis : - G1 «très mauvais résultat» résultats de 0 à G2 «mauvais résultat» résultats de 2.5 à 5 - G3 «bon résultat» de 5.1 à G4 «très bon résultat» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire, la moyenne est de 6.6 ± 2.7 avec une médiane à 7.6. Pour le questionnaire final la moyenne est de 8.1 ± 1.9 avec une médiane à 8.5. La figure 17 met en évidence la répartition par sous-groupe en fonction du questionnaire. 70 Résultat esthétique du sein reconstruit % ,3 53,6 Intermédiaire Final ,6 14,3 7,1 7,1 G1 G2 G3 G4 Figure 17: Evaluation du résultat esthétique sur le sein reconstruit 29

30 Ce résultat esthétique du sein reconstruit a ensuite été évalué par le chirurgien puis par une tierce personne selon la même technique. La figure 18 met en évidence la moyenne des résultats obtenus pour chaque personne à chaque questionnaire. Note moyenne pour le résultat esthétique Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 18: Note moyenne en fonction des personnes pour le résultat esthétique Il n existe pas de différence significative entre les notes moyennes obtenues selon chaque personne. 2. Harmonie Pour juger de l harmonie entre les deux seins, les patientes devaient répondre en mettant une croix sur une échelle analogique allant de 0 (très mauvaise harmonie) à 10 (très bonne harmonie). Quatre sous-groupes ont ensuite été définis : - G1 «très mauvaise harmonie» résultat 0 à G2 «mauvais harmonie» résultats de 2.5 à 5 - G3 «bonne harmonie» de 5.1 à G4 «très bonne harmonie» de 7.5 à 10 Pour le questionnaire intermédiaire la moyenne est de 5.3 ± 2.7 avec une médiane à 5.7. Pour le questionnaire final, cette moyenne passe à 7.5 ± 1.9 avec une médiane à

31 La figure 19 illustre le résultat par sous-groupe et l évolution dans le temps. 60 Harmonie % 30 Intermédiaire 50 Final , ,3 35,3 32, G1 G2 G3 G4 Figure 19: Evaluation de l harmonie entre les 2 seins La figure 20 illustre la note moyenne pour l harmonie en fonction de chaque personne. La différence retrouvée n est pas significative. Note moyenne pour l'harmonie Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 20: Note moyenne pour l harmonie 31

32 3. La consistance Pour l évaluation de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral (notée de 0 «consistante très différente» à 10 «consistance identique»), la moyenne est de 4.0 ± 2.6 avec une médiane à 3.9 lors du questionnaire intermédiaire. Elle passe à 6.4 ± 3.4 avec une médiane à 7.6 lors du questionnaire final. La définition en sous-groupe est la suivante : - G1 «très différente» résultat de 0 à G2 «différente» résultats de 2.5 à 5 - G3 «très ressemblante» de 5.1 à G4 «identique» de 7.5 à 10 La figure 21 montre la répartition selon les sous-groupes. 90 Consistance du sein reconstruit % ,6 Intermédiaire Final ,1 39,3 21,4 14,3 14,3 G1 G2 G3 G4 Figure 21: Consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral. 32

33 La figure 22 montre la différence et l évolution des notes moyennes dans le temps en fonction de chaque personne. La différence entre les notes n apparaît pas significative. Note moyenne pour la consistance Intermédiaire Tierce Final Médecin Patiente Score Figure 22: Note moyenne pour la consistance 4. Rançon cicatricielle Concernant la rançon cicatricielle au niveau du sein reconstruit, la moyenne lors du questionnaire intermédiaire est de 7.1 ± 2.7 avec une médiane à 8. Cette moyenne est de 8.2 ± 1.7 avec une médiane à 8.7 lors du questionnaire final. Quatre sous-groupes ont également été réalisés : - G1 «trop importante» résultat 0 à G2 «importante» résultats de 2.5 à 5 - G3 «acceptable» de 5.1 à G4 «très acceptable» de 7.5 à 10 33

34 La figure 23 présente les résultats par sous-groupes. Rançon cicatricielle % ,6 60,7 Intermédiaire Final ,4 10,7 7,1 7,1 14,3 G1 G2 G3 G4 Figure 23: Rançon cicatricielle sur le sein reconstruit La figure 24 met en évidence la note moyenne pour chaque personne en ce qui concerne la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit. Il n y a pas de différence significative entre ces notes. Note moyenne pour la rançon cicatricielle Intermédiaire Final Tierce Médecin Score Patiente Figure 24: Note moyenne pour la rançon cicatricielle 5. La symétrisation Il a été demandé par la suite aux patientes d évaluer le type de chirurgie qu elles envisageraient pour leur sein controlatéral afin d améliorer la symétrie de leur poitrine. Elles avaient le choix entre une modification de la taille (augmentation ou réduction mammaire), une modification de la forme du sein ou encore une modification de la hauteur du mamelon. 41% des patientes ne souhaitent pas modifier leur sein controlatéral. 37% souhaitent un changement sur la forme de leur poitrine. 19% modifieraient leur volume mammaire (15% le réduiraient et une patiente l augmenterait). Enfin 22% souhaitent une modification de la hauteur du mamelon. 34

35 Cette même question a ensuite été posée au chirurgien et à une tierce personne. Les résultats sont dans la plus grande majorité des cas concordants avec ce que souhaitent les patientes pour le chirurgien comme pour la tierce personne. La figure 25 montre l évolution de la note moyenne selon la réalisation d une chirurgie de symétrisation. Les différences entre les notes observées ne sont pas significatives. Evolution du résultat esthétique selon la réalisation d'une symétrisation Consistance Cicatrices Harmonie Sein reconstruit Symétrisation Pas de symétrisation Score Figure 25: Evolution du résultat esthétique en cas de chirurgie de symétrisation Pour les patientes qui ont bénéficiées d une symétrisation et qui ont répondu au questionnaire final (n=9), la moyenne concernant l évaluation de la rançon cicatricielle au niveau du sein symétrisé est de 8.8 ± 1.9 avec une médiane à 9.5. La figure 26 montre les notes moyennes sur la rançon cicatricielle de la symétrisation lors du questionnaire final. Note moyenne pour la rançon cicatricielle sur le sein symétrisé Final Score Tierce Médecin Patiente Figure 26: Note moyenne pour la rançon cicatricielle sur le sein symétrisé 35

36 6. Evolution du résultat esthétique L évolution dans le temps du résultat esthétique selon chaque item est mis en évidence sur la figure 27. Evolution de la perception du résultat esthétique dans le temps Consistance Cicatrices Harmonie Intermédiaire Final Sein reconstruit Score Figure 27: Evolution du résultat esthétique dans le temps En cas de retouches sur le sein reconstruit, on met en évidence une tendance (p=0.09) à l amélioration du résultat esthétique sur le sein reconstruit. Les retouches ne semblent à l inverse pas jouer significativement sur l harmonie, la consistance ou les cicatrices du sein reconstruit. En cas de reconstruction par technique autologue (LGDA ou liporemodelage), on remarque qu il existe une différence significative sur la consistance du sein par rapport aux méthodes prothétiques (p<0.05). Le reste des items du résultat esthétique ne semble pas être influencé par le choix de la méthode de reconstruction. La survenue de complications post-opératoires influence de manière significative le résultat esthétique ainsi que la rançon cicatricielle sur le sein reconstruit. Pour le résultat esthétique, la note moyenne est de 4.6 ± 2.5 en cas de complications alors qu elle est de 6.9 ± 2.6 lorsqu il n y a pas de complications (p<0.05). Pour la rançon cicatricielle, cette note passe de 4.6 ± 2.6 à 7.5 ± 2.6 (p<0.05). Pour les autres items (symétrie et consistance), les complications postopératoires n ont pas d effet. Les items du résultat esthétique ne sont pas influencés significativement par la prise d un traitement adjuvant (chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie). 36

37 F) Résultats fonctionnels Le résultat fonctionnel a été évalué sur le handicap ressenti par les patientes dans leur vie quotidienne, dans leurs activités de loisirs et dans leur vie professionnelle. Une échelle analogique était représentée allant de 0 «pas de handicap» à 10 «handicap important». Des sous-groupes ont ensuite été réalisés : - G1 «pas de handicap» résultat de 0 à G2 «handicap léger» résultats de 2.5 à 5 - G3 «handicap moyen» de 5.1 à G4 «handicap important» de 7.5 à 10 Pour le handicap dans la vie quotidienne, le score moyen était de 2,7 ± 2,8 avec une médiane à 1,6 lors du questionnaire intermédiaire et de 1,5 ± 2,0 avec une médiane à 0,6 lors du questionnaire final. La figure 28 montre la répartition en sousgroupes selon les questionnaires. 80 Handicap dans la vie quotidienne % ,6 71,4 Intermédiaire Final ,3 14,3 14,3 10,7 G1 G2 G3 G4 Figure 28: Handicap dans la vie quotidienne 37

38 Concernant le handicap dans leurs loisirs, le score moyen pour le questionnaire intermédiaire est de 2.2 ± 2.6 avec une médiane à 1.0. Pour le questionnaire final, la moyenne se trouve à 1.1 ± 2.0 avec une médiane à 0.1. La figure 29 récapitule la répartition en sous-groupes. % Handicap dans les loisirs 85,7 64,3 17,8 7,5 10,7 7,1 7,1 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 29: Répartition par sous-groupe pour le handicap dans les loisirs Enfin pour le handicap dans la vie professionnelle, le score moyen au questionnaire intermédiaire est de 3.1 ± 3.2 avec une médiane à 2.0. Ce score est de 1.6 ± 2.1 lors du questionnaire final avec une médiane à 1.0. La figure 30 montre la répartition par sous-groupes. Handicap dans la vie professionnelle % Intermédiaire 40 84,6 Final 30 52, ,6 10 7,7 9,5 7,7 9,5 0 G1 G2 G3 G4 Figure 30: Répartition par sous-groupes pour le handicap dans la vie professionnelle 38

39 Si l on étudie l évolution dans le temps, on ne retrouve pas de différence significative entre les scores pour les différents handicaps étudiés. Afin d évaluer l activité sportive et sociale initiale de chaque patiente, il leur a été demandé, lors du questionnaire pré-opératoire, de quantifier leur nombre de «sorties» par semaine ainsi que leur nombre de séances de sport par semaine. En fonction de ces résultats, 2 groupes ont été créés : un groupe de patientes très sportives (3 ou plus de 3 séances de sport par semaine) et l autre groupe contenant le reste des patientes (pas de sport, une ou 2 séances par semaine). De même pour les activités sociales, avec un groupe de patientes très actives (3 ou >3 «sorties» par semaine) et le reste de patientes dans le second groupe. Les résultats des différents handicaps ont ensuite été étudiés pour chaque groupe en fonction du temps (figure 31). Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Sportive 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Sportive 0 Score Figure 31: Evaluation du handicap selon les activités sportives Aucune différence significative n est mise en évidence entre les deux groupes quel que soit le temps d évaluation. 39

40 La figure 32 met en évidence l évaluation du résultat lorsque l on divise la population selon les activités sociales. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Très actives 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Autres Très actives 0 Score Figure 32: Evaluation du handicap en fonction de l activité sociale Les patientes situées dans le groupe «très actives» (n=2) ne présentent pas de handicap dans leur vie quotidienne ou leurs loisirs. Lors de l analyse en sousgroupes, aucune différence significative n est mise en évidence. 40

41 Le résultat fonctionnel a ensuite été étudié en fonction du type de reconstruction qui a été réalisé avec son évolution dans le temps entre les 2 questionnaires. Les reconstructions ont donc été classées en 2 groupes : naturelle pour le LGD et le liporemodelage et mécanique pour les implants prothétiques. La figure 33 met en évidence l évaluation du résultat lorsque l on divise la population selon le type de reconstruction utilisée. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Naturelle Prothétique 0 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Naturelle Prothétique 0 Score Figure 33: Evaluation du handicap selon le type de reconstruction Aucune différence significative n a été mise en évidence dans le score de handicap selon le type de reconstruction 41

42 Il a ensuite été recherché l évolution des scores de handicap en fonction de la survenue d une éventuelle complication chirurgicale. La figure 34 montre l évolution des scores selon l existence d une complication ou non. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Complications Pas de complication Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Complications Pas de complication 0 Score Figure 34: Evaluation du résultat fonctionnel selon la survenue de complications Aucune différence significative n a pu être mise en évidence sur le handicap ressenti par les patientes lors de l existence de complications chirurgicales. 42

43 Enfin le handicap a été corrélé à la réalisation d un traitement adjuvant quel que soit le type. La figure 35 met en évidence l évolution des scores de handicap au cours du temps. Questionnaire intermédiaire Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Traitement Pas de traitement 0 5 Score Questionnaire final Vie professionnelle Loisirs Vie Quotidienne Traitement Pas de traitement Score Figure 35: Evaluation du score de handicap en fonction de la prise d un traitement adjuvant On retrouve une différence qui apparaît significative (p=0.03) lorsque l on compare les scores de handicap dans la vie quotidienne lors du questionnaire intermédiaire: le handicap est significativement plus important pour le groupe de patientes sans traitement adjuvant comparativement à celles qui reçoivent un traitement adjuvant. Sans être significative (p=0.10), on retrouve un score de handicap dans les loisirs plus élevé pour les patientes sans traitement lors de l évaluation intermédiaire. A plus long terme, c est sur le score de handicap dans la vie professionnelle qu une différence plus importante (p=0.10) est mise en évidence. 43

44 G) Vie affective et sexualité Le ressenti des patientes concernant leur vie affective a été étudié par différentes questions sur leur gêne et celle de leur conjoint. A chaque question, les patientes devaient marquer une croix sur une échelle visuelle analogique dont le score allait de 0 qui correspondait à «pas de gêne» à 10 «gêne très importante». Afin d analyser les résultats la population a été divisée en 4 sous-groupes selon le score obtenu : - G1 «pas de gêne» : résultat 0 à G2 «gêne légère» : résultats de 2.5 à 5 - G3 «gêne modérée» : de 5.1 à G4 «gêne importante» : de 7.5 à 10 A la question «Avez-vous une appréhension de toucher le sein reconstruit?», le score moyen, lors du questionnaire intermédiaire, est de 2.0 avec une médiane à 0.9. Ce score est de 0.9 en moyenne pour le questionnaire final avec une médiane à 0.4. La figure 36 montre la répartition en sous-groupes. 90 Appréhension au toucher % ,3 85,7 Intermédiaire Final ,4 14,3 14,3 0 G1 G2 G3 G4 Figure 36: Répartition par sous-groupes pour l appréhension au toucher 44

45 A la question «Etes-vous gênée de vous regarder dans un miroir?», le score moyen au questionnaire intermédiaire est de 2.1 avec une médiane à 0.9. Au questionnaire final, le score moyen est de 1.4 avec une médiane 0.6. La figure 37 montre la répartition en sous-groupes. Gêne devant un miroir % ,6 64,3 Intermédiaire Final ,8 15,4 14,3 3,6 G1 G2 G3 G4 Figure 37: Gêne devant le miroir 82% des patientes déclarent avoir montré leur reconstruction à leur entourage (famille ou amis). A la question «Etes-vous gênée de vous dévêtir devant votre conjoint?» le score moyen est de 2.6 avec un médiane à 0.8 pour le questionnaire intermédiaire et de 0.8 avec une médiane à 0 pour le questionnaire final. La figure 38 montre la répartition en sous-groupes. % Gêne de se dévêtir devant le conjoint Intermédiaire 69,2 61,4 Final 15,4 15,4 15,4 15,4 11,5 G1 G2 G3 G4 Figure 38: Gêne de se dévêtir selon les sous-groupes 45

46 A la question «Etes-vous gênée de vous mettre en maillot de bain?», le score moyen est de 3.1 avec une médiane à 2.5 lors du questionnaire intermédiaire. Ce score est de 1.1 avec une médiane à 0 lors du questionnaire final. La figure 39 montre la répartition en sous-groupes. Gêne en maillot de bain % ,3 46,1 23,1 15,4 15,4 7,7 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 39: Gêne en maillot de bain. A la question «Votre conjoint est-il gêné de vous voir torse nu?» le score moyen est de 2.7 avec un médiane à 1 pour le questionnaire intermédiaire et de 1.6 avec une médiane à 0 pour le questionnaire final. La figure 40 montre la répartition en sous-groupes. Gêne du conjoint % ,9 61,5 Intermédiaire Final ,4 15,4 7,7 7,7 7,7 7,7 G1 G2 G3 G4 Figure 40: Gêne du conjoint quand la patiente est torse nu. 46

47 A la question «Votre conjoint est-il gêné de toucher le sein reconstruit?» le score moyen est de 3.8 avec une médiane à 3 pour le questionnaire intermédiaire et de 2.5 avec une médiane à 0.5 pour le questionnaire final. La figure 41 montre la répartition en sous-groupes Gêne du conjoint au toucher % , ,4 15,4 8 7,7 10 G1 G2 G3 G4 Intermédiaire Final Figure 41: Gêne du conjoint au toucher du sein reconstruit Pour 26.9% des patientes, le comportement de leur conjoint a changé suite à la chirurgie. La figure 42 montre l évolution de la gêne dans le temps, avec une évaluation pour 4 items de l état de base des patientes (gêne pour elle-même et pour leur conjoint). Gêne du conjoint au toucher Gêne du conjoint torse nu Gêne devant le conjoint Gêne devant le miroir Gêne en maillot Pré-opératoire Intermédiaire Final Appréhension au toucher 0 5 Score Figure 42: Evolution de la gêne dans le temps 47

48 Pour la gêne en maillot de bain, on retrouve une différence qui tend à être significative entre l état pré opératoire et l état final (score à 2.1 versus 1.1 respectivement, p=0.06). Pour la gêne à se dévêtir devant le conjoint, on met en évidence une différence significative entre l état préopératoire et intermédiaire (1.5 versus 2.6; p=0.01). Cette différence n est pas retrouvée entre le questionnaire intermédiaire et le final. Pour la gêne que ressent le conjoint lorsque la patiente est torse nu, on retrouve une différence significative que ce soit entre le pré opératoire et l intermédiaire ou le final. Le score pré opératoire est de 1.2 alors que lors du questionnaire intermédiaire il est de 2.7 (p=0.0001). La gêne ressentie par les patientes et leur conjoint ne semblent pas être corrélée au résultat général de la reconstruction mammaire. Concernant leur activité sexuelle, 60.7% disent avoir une activité sexuelle identique qu en pré opératoire. 25% signalent une diminution de la fréquence des rapports en post-opératoire et ces mêmes patientes signalent une diminution de la libido. Une patiente n a plus de rapport suite à l intervention. 48

49 H) Qualité de vie selon EORTC La dernière partie du questionnaire comportait une évaluation de la qualité de vie globale de manière standardisée grâce au questionnaire de l EORTC (QLQ-C30). Les résultats obtenus ont été interprétés grâce au manuel de cotation fourni par l EORTC et un score a donc été attribué à chaque aspect de la qualité de vie. Les scores vont de 0 à 100. Le score obtenu doit être interprété comme suit : - Pour les scores d échelles fonctionnelles, plus le score est élevé plus la qualité de vie est bonne. - Pour les échelles de symptômes, plus le score est élevé plus le symptôme est invalidant. Le tableau suivant regroupe les résultats obtenus pour la qualité de vie (QLQ- C30) à chaque questionnaire (pré-opératoire, intermédiaire et final). Item Score moyen Pré opératoire Intermédiaire Final Qualité de vie Globale * Echelles fonctionnelles Capacités physiques 97 90* 94* Activités travail / loisirs 97 90* 96 Qualité de vie émotionnelle 65 79* 85 Fonctionnement cognitif Qualité de vie sociale Echelles de symptômes Fatigue Nausées et vomissements Douleurs Dyspnée Insomnie Anorexie Constipation Diarrhées Difficultés financières Tableau 4: Score de qualité de vie selon le QLQ-C30 * différence significative, p<0.05 Concernant la qualité de vie globale, il n est pas retrouvé de différence réelle entre les scores pré-opératoire et intermédiaire. On retrouve par contre une amélioration significative du score entre le questionnaire intermédiaire et le final (p<0.05). 49

50 Les capacités physiques montrent une diminution significative du score entre le questionnaire pré-opératoire et le final (p<0.001). Cette dégradation apparait également si l on compare le temps pré-opératoire à l intermédiaire (p<0.05) mais ne l est plus lorsqu on compare l intermédiaire au final. Pour les activités professionnelles et les loisirs, on retrouve une diminution significative de score entre le temps pré-opératoire et le temps intermédiaire. Cette différence n est pas retrouvée si on compare les autres scores. Le score de qualité de vie émotionnelle apparait significativement meilleur si on compare le questionnaire pré-opératoire à l intermédiaire (p<0.01) ou au final (p<0.05). Aucune différence n est retrouvée entre le questionnaire intermédiaire et final. Aucune différence n est mise en évidence pour le fonctionnement cognitif ni la qualité de vie sociale. Il en est de même pour les échelles de symptômes. Par la suite, nous avons cherché à évaluer la qualité de vie avec le module spécifique du cancer du sein (QLQ-BR23). Cette évaluation a été faite lors du questionnaire intermédiaire puis du questionnaire final. Le tableau 5 montre le score moyen à chaque item. Item Score moyen Intermédiaire Final Echelle fonctionnelle Image corporelle Fonctionnement sexuel Plaisir sexuel Perspective future 57 73* Echelle de symptômes Effets secondaires systémiques 17 7* Séquelles mammaires Séquelles sur le bras Tableau 5: Scores de qualité de vie selon le QLQ-BR23 * différence significative, p<

51 L image corporelle dans sa globalité ne semble pas être altérée par la chirurgie. Lorsque l on détaille les items spécifiques de l image corporelle, on s aperçoit que le score concernant l évaluation de la nudité est inférieur lors du questionnaire final comparativement au questionnaire intermédiaire (90 vs 80, p=0.08) L inquiétude concernant le futur est significativement diminuée entre le questionnaire intermédiaire et le questionnaire final (p=0.002). Concernant les effets secondaires systémiques, on retrouve une franche amélioration du score entre le questionnaire intermédiaire et le final avec en particulier une différence significative (p=0.009) pour l item spécifique sur les bouffées de chaleur. Le score d évaluation globale des séquelles sur le bras ne présente pas de différence entre les 2 temps. Il existe par contre une différence qui apparait plus marquée concernant la tendance au lymphœdème post-opératoire avec un score à 23 lors du questionnaire intermédiaire et à 16 au final (p=0.08). Aucune différence n est mise en évidence pour le plaisir et le fonctionnement sexuel ou encore les séquelles mammaires. 51

52 VI) DISCUSSION A) Age des patientes Dans notre série, l âge médian lors de la réalisation de la chirurgie est de 50.9 ans. Stadarub (39) a étudié les données démographiques de 578 patientes opérées de chirurgie conservatrice, de MRI ou de mastectomie seule. Il retrouvait que les femmes opérées d une MRI étaient significativement plus jeunes que les patientes ayant présenté une chirurgie conservatrice ou radicale (48 versus 54 vs 58 respectivement, p<0.001). Rowland (2) retrouve la même constatation dans son étude avec un âge moyen à 51.1 ans en cas de MRI alors que celui-ci est de 55.9 ans en cas de chirurgie conservatrice ou 58.4 ans en cas de mastectomie seule (p=0.0001). Si l on regarde spécifiquement la répartition par âge, on remarque que la majorité des patientes est située dans la tranche d âge ans. Cette constatation peut s expliquer par 2 phénomènes. Cette tranche d âge représente la tranche la plus exposée au risque de diagnostic de cancer du sein. L institut de veille sanitaire (1) retrouve un âge moyen au diagnostic de 61 ans avec une incidence qui augmente fortement après 49 ans. La tranche d âge des plus de 60 ans semble moins importante : ceci peut s expliquer par le fait que les patientes plus «âgées» ressentent probablement moins le besoin d une reconstruction immédiate par rapport aux femmes plus jeunes pour qui une mastectomie seule représente parfois une chirurgie très mutilante. Reaby (40) a ainsi recherché les raisons qui incitaient les patientes à avoir une reconstruction ou non. L une des principales causes de refus de reconstruction évoquées par les patientes est de se sentir «trop vieilles» pour cette chirurgie. Le fait que la tranche des ans ne soit pas aussi importante que ce qu on aurait pu croire est probablement lié aux critères d exclusion de notre étude ainsi qu à la durée relativement courte de notre étude. En effet, ce type d intervention est souvent envisagé en cas de chirurgie prophylactique or nous avons volontairement exclu ces patientes de notre étude et le pourcentage de cette tranche d âge est donc probablement biaisé. 52

53 B) Résultats carcinologiques L une des indications de MRI est la récidive de carcinome mammaire homolatéral après traitement conservateur ce qui explique que pour 41% des patientes de notre série, il s agisse d une récidive d un cancer homolatéral. 1. Type histologique Le type histologique le plus fréquent dans le cancer du sein est le carcinome canalaire qu il soit in situ ou infiltrant. Dans notre série, 93.7% (n=30) des patientes présentent un carcinome canalaire. Dans ce pourcentage, la répartition entre infiltrant et in situ est relativement équilibré (50 vs 43.7% respectivement). La taille histologique (sur la pièce opératoire) varie de 3 à 140 mm avec, si l on étudie la répartition par taille, une grande majorité de tumeurs sont de moins de 10 mm ou de plus de 30 mm. Cette répartition des tailles histologiques s explique aisément par les indications de MRI. En effet, cette technique opératoire est proposée aux patientes présentant une lésion infiltrante de petite taille ou alors aux patientes présentant des lésions extensives souvent représentées par du CCIS. Si l on regarde la taille histologique selon le type histologique, on met bien en évidence ce phénomène : les CCIS présente une taille moyenne de 26.3 mm alors que les CCI sont plutôt mesurés à 19.6 mm en moyenne. L association CCI et CCIS retrouve la taille histologique la plus importante avec 77.6 mm en moyenne. 2. Exploration ganglionnaire La recherche d une atteinte ganglionnaire est le plus souvent réalisée avant d avoir recours à une MRI. Dans notre étude, toutes les patientes ont bénéficié d une exploration ganglionnaire. Cette exploration a pu être faite lors de leur prise en charge initiale, lorsqu il s agissait d une récidive, ou au moment de la MRI. L exploration ganglionnaire permet de connaître le statut ganglionnaire des patientes mais surtout d anticiper les éventuels traitements adjuvants. Dans notre établissement, l équipe chirurgicale a fait le choix qu une exploration ganglionnaire par technique sentinelle positive contre indique la réalisation de la MRI. En effet, un envahissement ganglionnaire est une indication à un traitement adjuvant de type chimiothérapie et/ou radiothérapie. Or ces traitements doivent être instaurés dans les 5 à 8 semaines qui suivent une chirurgie. Le risque de complications post-opératoires semble être légèrement supérieur en cas de MRI comparativement aux mastectomies simples (41), du fait d une durée opératoire plus importante ou encore de la mise en place d implant prothétique. On comprend donc que la nécessité de démarrer un traitement adjuvant rapidement peut entrainer une modification de la stratégie chirurgicale en per-opératoire. 53

54 De plus la radiothérapie post-opératoire est reconnue comme étant un facteur de risque de mauvais résultat esthétique ainsi que d une diminution de la satisfaction. Patani (19) a comparé la satisfaction de 93 patientes opérées pour MRI avec technique autologue ou avec implant. Il retrouve un taux de coques péri prothétiques en cas de radiothérapie de 87% ce qui parallèlement semble jouer de manière significativement négative sur la satisfaction des patientes. Contant (20) montre que les techniques de reconstruction autologue seraient supérieures aux techniques prothétiques en cas de traitement adjuvant par radiothérapie. Pour toutes ces raisons, le statut ganglionnaire nécessite une attention particulière avant d envisager une reconstruction immédiate. C) Techniques chirurgicales 1. Techniques de reconstruction Les méthodes de reconstruction employées retrouvent une majorité de techniques prothétiques comparativement à la reconstruction par tissu autologue (72% vs 28% respectivement). Cette constatation peut être en partie expliquée par l avènement récent du liporemodelage. En effet, cette technique permet d obtenir une texture cutanée plus naturelle en superficie d un volume mammaire créé par la prothèse rétropectorale. Depuis le développement et la généralisation de cette pratique chirurgicale, le résultat obtenu en cas de reconstruction par implant prothétique apparait plus naturel qu auparavant. De plus, le liporemodelage permet également de combler certaines zones inesthétiques en diminuant ainsi l effet «coque» parfois rencontré en cas de reconstruction par implant. On remarque ainsi que dans notre série 34.4% des patientes ont été ré-opérées quelques mois après leur reconstruction pour retouches esthétiques par réalisation de séances de liporemodelage parfois itératives. L utilisation majoritaire des techniques prothétiques peut être également expliquée par le souhait des patientes : celles-ci semblent être moins désireuses d une reconstruction par lambeaux probablement du fait d une technique opératoire plus lourde avec des séquelles parfois plus importantes à long terme. Les douleurs post-opératoires en cas de reconstruction par LGD semblent également effrayer un peu les patientes alors que la reconstruction par implant peut paraitre moins douloureuse ce qui en pratique courante n est pas toujours le cas. La rançon cicatricielle plus importante en cas de LGD peut également dissuader de prime abord les patientes. La technique autologue par LGD reste malgré tout la meilleure indication à proposer notamment en cas de volume mammaire important pour obtenir une meilleure symétrie entre le sein naturel et le sein reconstruit. 54

55 2. Complications post-opératoires 81.6% (n=26) des patientes ont des suites opératoires simples. Les complications post-opératoires de notre série sont majoritairement représentées par des infections ou des nécroses cutanées. Le taux de complications post-opératoires est plus important en cas de MRI. Ainsi Mortenson (42) a comparé le taux de complications de MRI par rapport aux mastectomies simples. Il retrouve un taux de 24%, toutes complications confondues, en cas de MRI contre seulement 5% en cas de mastectomie seule (p=0.02). Dans notre structure, le taux de complications en cas de mastectomie seule sur l année 2012 est faible, de l ordre de 4%. Cette constatation peut être expliquée par la durée opératoire allongée en cas de MRI ainsi que par la technique opératoire avec augmentation des décollements tissulaires comparativement à ceux d une mastectomie simple. Il a également comparé le taux de complication selon la technique de reconstruction employée (prothèse versus autologue) : il existe une augmentation significative du taux de complications en cas de reconstruction par implant (p=0.02). Parmi les patientes qui ont présenté des complications, toutes sauf une ont eu une reconstruction par implant prothétique. Pinsolle (43) retrouve exactement le même résultat avec un taux de complications supérieur en cas de reconstruction par implant notamment pour le taux d infection du site opératoire (ISO). Le taux d ISO de notre structure sur l année 2012 est de 4% en cas de reconstruction avec une répartition de 11% en cas de RMD alors que ce taux passe à 20% en cas de MRI. Il est reconnu que la mise en place d implant prothétique est pourvoyeuse d infection de site opératoire souvent dûe à la mise en place d un matériel étranger au corps humain. C est pourquoi des précautions générales sont prises lors de la mise en place de matériel prothétique (détersion à la bétadine alcoolique, antibioprophylaxie per-opératoire, diminution des entrées sorties en salle d intervention..). Le taux de complication retrouvé dans notre série reste malgré tout peu important et cela peut être expliqué par un effectif réduit de patientes entrainant donc un biais. 55

56 D) Résultat général L évaluation du résultat général obtenu a été effectuée lors du questionnaire intermédiaire (avant la symétrisation) et du questionnaire final (en fin de prise en charge). L étude du résultat général par sous-groupe montre que la majorité des patientes trouvent leur résultat bon ou très bon lors de l évaluation intermédiaire ou final (71.4% vs 78.3%) avec une majorité de femmes dans le groupe «très bon résultat» lors du questionnaire final. La littérature retrouve dans plusieurs études une nette amélioration de la satisfaction des patientes concernant ce type de chirurgie. Ainsi Al-Ghazal (4) a comparé la satisfaction de 121 patientes prises en charge pour MRI ou reconstruction mammaire différée (RMD). Il retrouve une différence significative entre les 2 groupes en faveur des MRI (94% vs 73%, p<0.001). De la même manière, Freitas-Silva (11) a étudié la satisfaction de 75 patientes opérées soit par chirurgie conservatrice soit par MRI. Il ne trouve pas de différence significative entre les 2 groupes. Cette absence de différence met bien en avant que la MRI serait, au niveau satisfaction, à égalité avec un traitement conservateur mais supérieure à une RMD. Si l on détaille plus finement les notes moyennes, on observe une nette amélioration passant de 5.8 à 7.8 entre les 2 questionnaires. Cette amélioration de la note finale peut être expliquée par les retouches possibles. En effet, lorsque l on analyse les causes invoquées par les patientes pouvant expliquer cette note moyenne, on remarque que plus de la majorité invoque une différence de symétrie entre les 2 seins et/ou une différence de consistance (50 et 54% respectivement lors de l évaluation intermédiaire). Entre les 2 temps d évaluation, des retouches ont souvent été réalisées (dans 70% des cas environ): liporemodelage pour corriger des zones inesthétiques ou pour augmenter le volume reconstruit, symétrisation du sein controlatéral, refixation du sillon sous-mammaire. Toutes ces retouches ont bien souvent permis d améliorer le résultat esthétique et donc la satisfaction des patientes concernant leur résultat général expliquant ainsi l amélioration des notes. L information pré-opératoire des patientes joue donc un rôle majeur dans l appréciation du résultat esthétique. En effet, il semble important de bien préciser en pré-opératoire aux patientes que le résultat définitif peut être obtenu seulement après plusieurs interventions de retouches et cette bonne information pré-opératoire aura donc un rôle positif dans l appréciation du résultat global. Pour les femmes qui n ont pas eu de retouche esthétique ou de symétrisation, l amélioration du résultat est souvent dûe à des causes extérieures comme la cicatrisation à elle seule ou la prise en charge en kinésithérapie. La chirurgie reconstructrice est une chirurgie nécessitant de la patience afin de laisser évoluer les résultats avec le temps. 56

57 Nous retrouvons ainsi dans notre étude qu il existe une liaison positive entre la note intermédiaire et la note finale : plus la première est élevée plus la seconde le sera également (p<10-4 ). La place de la kinésithérapie est également essentielle dans la satisfaction concernant le résultat. En effet grâce à des massages ainsi que des techniques de prise en charge des cicatrices précoces, les reconstructions mammaires gagnent en souplesse et en esthétisme ce qui permet une amélioration de la note de satisfaction des patientes. La dernière explication de cette amélioration est probablement que les patientes peuvent être initialement un peu déçues de leur reconstruction du fait de l absence de la phase «sans sein». Avec le temps et l habitude de ce «sein nouveau», leur satisfaction augmente. Elder (10) a étudié la satisfaction et la qualité de vie de 76 patientes opérées de MRI immédiatement après leur chirurgie puis à un an post-opératoire. Elle montre ainsi, après une analyse univariée, que la satisfaction des patientes augmente significativement lorsque leur reconstruction est terminée (p<0.03). Dans notre série, le questionnaire final était réalisé souvent en fin de prise en charge souvent juste avant la réalisation du mamelon. Les patientes arrivaient donc en fin de parcours ce qui peut expliquer que les notes de satisfaction générale augmentent. Le résultat général peut également être corrélé à l anxiété engendrée par l annonce de la maladie et la chirurgie. En effet, l évaluation de l état d esprit des patientes en pré-opératoire retrouve que 68% d entre elles se sentent anxieuses. Il semblerait logique d imaginer que l anxiété pré-opératoire aurait un effet négatif sur l évaluation du résultat post-opératoire. Rubino (12) a évalué la qualité de vie et la satisfaction générale des patientes prises en charge en MRI comparativement à celles ayant une RMD. Il retrouve qu un état dépressif en pré opératoire diminuerait significativement la satisfaction des patientes. Notre série ne montre pas de différence réelle concernant ce résultat avec même une note supérieure chez les femmes anxieuses lors de l évaluation intermédiaire par rapport aux femmes qui se disent sereines (5.3 vs 6.1). Ceci pourrait être expliqué par une surprise plutôt positive pour ces patientes avec un résultat meilleur que celui attendu. Rosengvist (44) montre ainsi que les patientes sont en grande majorité satisfaites de leur reconstruction en cas de MRI et que le résultat esthétique obtenu dépasse même leur espérance. La note devient identique entre ces 2 sous-groupes de patientes lors du questionnaire final. Nous avons également soulevé la possibilité d une variation de l appréciation globale en fonction de l appréciation initiale des patientes concernant leur poitrine (harmonie, taille et forme). L hypothèse étant de se dire que les patientes qui jugeaient leur poitrine initialement peu harmonieuse auront des résultats moins bons que les autres. Notre série ne retrouve pas de différence significative entre ces 2 sous-groupes de patientes (moyenne à 4.8 versus 5.0). 57

58 Il semble donc que le jugement esthétique initial d une patiente pour sa poitrine n est pas d effet réel sur la satisfaction concernant la reconstruction. Lors de l enquête pré-opératoire, les attentes des patientes concernant la chirurgie ont été recherchées. L idée sous-jacente étant que les patientes ayant un souhait d amélioration esthétique grâce à la MRI risqueraient d avoir un résultat de satisfaction inférieure aux autres. Même si la différence retrouvée n apparaît pas significative, nous pouvons malgré tout mettre en évidence que le score est altéré dans le groupe des patientes en attente de résultat esthétique et cela quelque soit le temps de l évaluation (4.6 vs 6.1 en intermédiaire et 6.5 vs 8.3 en final). Il apparait donc essentiel, afin de réduire cet écart de note et donc pour améliorer la satisfaction des patientes de bien leur spécifier en pré-opératoire que cette chirurgie est avant tout à visée thérapeutique. Cette bonne information pré opératoire qui peut être faite par le chirurgien mais également l infirmière d annonce permet une meilleure préparation psychologique des patientes afin qu elles ne se leurrent pas quant au résultat possible de cette chirurgie. La survenue de complications post-opératoires entraine inévitablement une diminution de la satisfaction des patientes : en effet la prise en charge de celles-ci entraine souvent des contraintes supplémentaires pour la patiente avec un retentissement psychologique secondaire sur un terrain de patientes parfois fragiles initialement. Notre série ne permet pas de mettre en évidence de différence significative entre les notes. Cependant, la note générale de satisfaction est très inférieure en cas de survenue de complications post-opératoires (3.2 versus 6.3). Cette note s améliore lors de l évaluation finale (6.5 vs 7.9), ce qui est compréhensible du fait de l amélioration progressive du résultat avec le temps. Venus (45) a étudié la satisfaction de 52 patientes opérées de MRI. Il classait les complications en majeures (coque péri-prothétique, hématome ou infection) ou mineures (lymphocèle ou défaut de cicatrisation). Il retrouvait un taux de complications majeures à 13.5% et de mineures à 34.6%. La satisfaction des patientes était diminuée lorsqu une complication post-opératoire qu elle soit majeure ou mineure survenait. 58

59 E) Résultats esthétiques 1. Résultat esthétique selon la patiente L évaluation du résultat esthétique s est fait selon 4 items : le sein reconstruit, l harmonie générale, la rançon cicatricielle et la consistance du sein reconstruit. a) Le sein reconstruit Le résultat esthétique sur le sein reconstruit retrouve une majorité de patientes situées dans le groupe bon ou très bon résultat lors de l évaluation intermédiaire (67.9%, n=19) ou final (92.9%, n=13). La MRI apporte dans la plupart des cas un résultat esthétique souvent supérieur à celui engendré par une RMD. Al-Ghazal (4) a étudié la satisfaction, concernant le résultat esthétique, de 53 patientes opérées par MRI comparativement aux patientes ayant bénéficié d une RMD (n=48). Il retrouve que 85% des patientes (n=45) qui ont eu une MRI trouvent leur résultat esthétique satisfaisant versus 54% des RMD seulement (n=26, p<0.001). Cette franche amélioration du résultat esthétique lorsque l on réalise une MRI est souvent rapportée et expliquée par la technique de mastectomie. En effet, lors d une MRI, l incision et la technique de mastectomie diffère d une mastectomie classique. Il s agit d une mastectomie avec conservation de l étui cutané. Cette conservation de l étui cutané permet, après la restitution du volume mammaire selon la technique choisie, d obtenir un sein plus naturel avec une ptose naturellement conservée du fait de la préservation du sillon sous mammaire. Cette conservation d élément naturel du sein permet d améliorer le résultat esthétique de manière significative. Le résultat esthétique général ne semble pas être influencé par la technique de reconstruction du volume mammaire. Cette constatation montre bien que les techniques autologues ou prothétiques ne s adressent pas au même profil de patiente mais que, lorsque l indication du type de reconstruction est justifiée, le résultat esthétique est identique. Patani (19) a retrouvé la même constatation dans son étude de la satisfaction des patientes concernant leur résultat esthétique en cas de MRI. Les patientes étaient séparées en 2 groupes (technique autologue ou prothétique). Il ne retrouve pas de différence significative sur le score donné par les patientes sur une échelle visuelle analogique (10 pour les implants et 9.3 pour les techniques autologues). 59

60 La survenue de complications post-opératoire a un effet négatif sur le résultat esthétique. La note moyenne est significativement diminuée en cas de complications. La MRI est une double chirurgie (premier temps mastectomie et deuxième temps reconstruction) réalisée en un temps opératoire. Il y a donc un cumul possible des risques de complications post-opératoires : celles inhérentes à une mastectomie (hématome et infection essentiellement) et celles des reconstructions citées précédemment. S ajoute à cela que la technique de mastectomie à conservation d étui cutané peut engendrer plus de complications que la technique de mastectomie classique. En effet, la conservation de l étui cutané en couche fine peut entrainer des souffrances cutanées locales avec risque de nécrose. Notre série ne retrouve pas un taux de complications post-opératoires majeures (probablement lié à un effectif réduit) malgré cela leurs survenues engendrent une diminution significative de la note esthétique. L amélioration dans le temps, entre les 2 questionnaires, du résultat esthétique (note moyenne à 6.6 lors du questionnaire intermédiaire versus 8.1 lors du final) semble être influencée par la réalisation de retouches esthétiques. L appréciation définitive d un résultat esthétique ne peut se faire qu environ 2 mois après la chirurgie afin de laisser les processus de cicatrisation se faire ainsi que la disparition de l œdème post-opératoire et l évolution du sein reconstruit vers la ptose naturelle. Une fois ce délai passé, les imperfections possibles d une reconstruction peuvent être mieux mises en évidence et une chirurgie pour retouches peut alors être envisagée. Ce délai d attente permet également aux patientes de s accoutumer à leur reconstruction afin d en apprécier le résultat à sa juste valeur et d avoir un avis plus objectif sur les imperfections qu elles souhaitent faire prendre en charge. La chirurgie d amélioration esthétique permet donc inévitablement une amélioration de la note finale du sein reconstruit. Le résultat esthétique du sein reconstruit apparait majoritairement réussi avec en général une amélioration dans le temps. Rosengvist (44) a étudié la qualité de vie et la satisfaction de 20 patientes qui ont eu une MRI. Cette évaluation a été réalisée à 3 mois post-opératoires puis à un an. Il retrouve que 8 patientes sur 19 trouvent que leur résultat obtenu est supérieur à ceux qu elles espéraient. Cette satisfaction parfois inattendue des patientes entraine donc un résultat esthétique meilleur initialement et qui ensuite s améliore encore avec le temps et les possibles «retouches». 60

61 b) L harmonie L harmonie générale entre le sein reconstruit et le sein controlatéral retrouve une nette amélioration pour les résultats jugés bons à très bons entre l évaluation intermédiaire et final: 57.1% (n=16) des patientes versus 85.3% (n=12) respectivement. La répartition des patientes lors de l évaluation intermédiaire est assez équilibrée entre le groupe mauvais et très mauvais résultat (25 vs 17.9%). L évaluation intermédiaire avait lieu avant toute chirurgie éventuelle de symétrisation ce qui peut expliquer que la note moyenne concernant l harmonie entre les 2 seins soit si faible (5.3) et qu elle s améliore très nettement par la suite (7.5). Une chirurgie de symétrisation n est pas indispensable dans tous les cas. Mais une patiente présentant un volume mammaire ou une ptose importante avant la MRI aura le plus souvent une indication de symétrisation controlatérale par la suite. En effet, même si lors de la MRI, on s attachera à respecter une harmonie celle-ci ne sera pas toujours possible dans un premier temps. De plus il est nécessaire et indispensable, avant de débuter la prise en charge en MRI, de discuter avec la patiente de toutes les étapes de cette procédure y compris de la possibilité de symétrisation. Ceci permet donc, en fonction du souhait des patientes concernant leur sein controlatéral, d adapter les choix chirurgicaux. Nous mettons donc en évidence, même si la différence n apparait pas significative, que la réalisation d une chirurgie de symétrisation améliore la note concernant l harmonie. Guyomard (46) a réalisé une étude chez des patientes françaises et anglaises opérées de MRI, afin de rechercher les déterminants esthétiques qui entrent majoritairement en jeu dans la satisfaction des patientes. Il met en évidence que les patientes françaises comme anglaises accordent plus d importance à la symétrie et à la forme de leur poitrine qu au volume ou encore aux cicatrices engendrées. L harmonie semble jouer un rôle important dans le résultat esthétique et il est donc essentiel d attacher une importance toute particulière à l obtention d une bonne harmonie afin d améliorer le résultat esthétique. c) La consistance Les résultats concernant la consistance du sein reconstruit comparativement au sein controlatéral apparaissent comme les plus mauvais des déterminants du résultat esthétique. En effet lors de l évaluation intermédiaire, on retrouve 71.4% (n=20) des patientes dans le groupe «consistance différente à très différente». Même si Guyomard (46) retrouve dans son étude que le toucher ne fait pas partie des déterminants essentiels du résultat esthétique, il semble que les patientes y accordent malgré tout une certaine importance. Il est possible qu un effet de surprise concernant la consistance d une reconstruction mammaire puisse jouer négativement sur la note donnée. 61

62 En effet, les patientes sont probablement étonnées de la consistance initiale pour par la suite s en accommoder puisque le résultat lors de l évaluation finale passe à 78.6% (n=11) de patientes retrouvant une consistance identique au sein controlatéral. Il est probable également que les phénomènes d œdème et le processus de cicatrisation allant en s améliorant, les patientes retrouvent une consistance plus naturelle. L amélioration de la note avec le temps peut également être expliquée par la prise en charge des patientes en kinésithérapie. En effet, dans notre établissement la prise en charge en kinésithérapie est systématique lors de la sortie d hospitalisation. Les patientes bénéficient, également, durant leur hospitalisation, d une information sur les automassages possibles à réaliser lors de leur sortie. Les massages ainsi que la prise en charge des cicatrices associés à l évolution naturelle, permettent en règle générale une amélioration de la texture et de la souplesse de la peau. Toutes ces techniques parallèles permettent ainsi de jouer sur la consistance de la reconstruction. Une autre composante améliorant l évaluation de la consistance de la reconstruction est le type de technique choisie. Les techniques autologues montrent une supériorité significative concernant l obtention d une consistance naturelle comparativement aux techniques prothétiques. Cette constatation est logique puisque la consistance de tissu autologue restera toujours plus naturelle qu un implant prothétique. La généralisation du liporemodelage comme technique d amélioration des reconstructions mammaires permet d obtenir des résultats de consistance sur les implants notamment en nette amélioration. En effet, la réinjection de tissu graisseux entre la peau et la prothèse permet de donner une texture plus naturelle à la reconstruction et améliore donc le résultat esthétique. L étude des déterminants du résultat esthétique, retrouve que, si une chirurgie de symétrisation est effectuée, la note est supérieure pour la consistance. Cette amélioration de la consistance peut être expliquée par le fait que l évaluation de la reconstruction est faite en comparaison avec un sein opéré plus ou moins récemment. En effet une chirurgie de symétrisation, quelle qu elle soit, entraine souvent un changement de consistance du sein secondaire aux remaniements postopératoires de la glande mammaire. L évaluation du sein reconstruit ne se fait alors plus avec un sein naturel mais avec un sein opéré ce qui peut donc engendrer cette amélioration par ce biais de comparaison. En conclusion, la consistance d une reconstruction mammaire semble surprendre les patientes initialement qui par la suite s habituent. Les techniques d amélioration esthétique jouent un rôle important dans l amélioration du résultat. Il est nécessaire de donner une information bien précise aux patientes concernant la consistance d une reconstruction et surtout la différence inévitable qu il y aura par rapport au sein naturel. 62

63 2. Résultat esthétique selon les autres personnes Afin de réaliser une évaluation du résultat esthétique la plus complète possible, nous avons effectué une comparaison des notes données par les patientes à chaque item aux notes que donnent le chirurgien et une personne extérieure. La personne extérieure pouvait être le conjoint de la patiente, le kinésithérapeute ou encore une infirmière. L analyse globale des notes moyennes pour chaque item retrouve une note toujours meilleure de la tierce personne que celles du médecin ou de la patiente lors de l évaluation intermédiaire. Ceci peut être expliqué par le fait que la tierce personne, étant extérieure au processus chirurgical, ne connait pas forcément toutes les techniques possibles pour l amélioration du résultat esthétique. Cette personne peut donc imaginer que le résultat obtenu à l évaluation intermédiaire est proche du résultat final. Cette note a par ailleurs tendance à être systématiquement moins élevée lors de l évaluation finale. Nano (47) a étudié, sur des comparaisons photographiques de reconstructions mammaires, les notes des patientes et d un groupe de témoins extérieurs. Il retrouve, de la même façon, que les témoins évaluent le résultat esthétique toujours un peu moins bien que les patientes ellemême. Cette constatation montre bien que le résultat esthétique selon les patientes n est pas évalué de manière toujours objective car elles sont dans l affect de cette chirurgie. On remarque parallèlement que le médecin et la patiente notent de la même manière le résultat sur le sein reconstruit. Ceci met bien en évidence que les patientes sont bien informées du résultat espéré et qu il correspond à ce que le chirurgien attendait également. Les 2 items où l on retrouve une différence importante sont la consistance et l harmonie. Concernant l harmonie, le médecin, lors de l analyse intermédiaire, donne une note légèrement inférieure à la patiente alors que cette note apparait supérieure lors de l évaluation finale. Entre l évaluation intermédiaire et la finale, des retouches ont souvent été réalisées. Le chirurgien sait ce qu il lui sera possible d obtenir comme amélioration et c est pourquoi une fois les retouches effectuées, l harmonie lui semble meilleure. La patiente doit, elle, mettre plus d espoir dans ces retouches et peut donc être légèrement déçue si celles-ci ne sont pas à la hauteur de ses espérances. La même réflexion peut être utilisée pour expliquer les différences retrouvées concernant la consistance. Le médecin note, pour cet item, de manière systématiquement supérieure à la patiente. Sa connaissance sur les reconstructions et leur consistance entraine probablement cette différence visualisée. L hypothèse que le médecin serait soit trop exigeant vis-à-vis de la reconstruction soit peu critique pour celle-ci ne s avère pas être vérifiée. Le médecin semble avoir un jugement critique sur toutes les données de la reconstruction et son expérience lui permet de savoir à quoi s attendre et ce qu il pourra obtenir de plus. 63

64 La tierce personne, n étant pas dans l affect de cette reconstruction, semble avoir un jugement variable selon chaque item mais qui souvent, ne diffère pas trop du jugement de la patiente ou du médecin. F) Résultats fonctionnels Le handicap secondaire à la MRI a été étudié dans notre série par des questions sur la gêne ressentie par les patientes lors de leur vie personnelle ou professionnelle et dans leur loisir. Puis une étude avec un questionnaire plus standardisé (EORTC QLQ-C30) a été effectuée. 1. Selon les échelles analogiques L évaluation du handicap dans la vie personnelle retrouve que 78.6% (n=22) des patientes se sentent peu ou pas handicapées dans leur vie personnelle lors du questionnaire intermédiaire. Ce taux augmente à 85.7% (n=12) lors de l évaluation finale. Le handicap évalué dans les loisirs retrouve peu ou pas de handicap pour 82.2% (n=23) des femmes à l évaluation intermédiaire versus 93.3% (n=13) lors de la finale. On remarque que le pourcentage de femmes ne ressentant pas de handicap dans les loisirs, lors de l évaluation intermédiaire, est supérieur à celui retrouvé pour la vie personnelle. Cette constatation peut être expliquée par le fait que les patientes, suite à cette intervention, ne reprennent pas immédiatement leurs activités de loisirs. Leur handicap est donc probablement sous-estimé. L âge moyen des patientes est de 50.9 ans, il s agit donc de femmes jeunes qui ont parfois encore un ou deux enfants à charge et pour qui le retour à la maison ne signifie pas toujours convalescence post-opératoire. Ces patientes ressentent probablement plus la gêne secondaire à la chirurgie lors des gestes de la vie quotidienne. La gêne ressentie dans la vie professionnelle retrouve le taux le plus bas de patientes sans gêne à l évaluation intermédiaire (52.4% versus 53.6% pour la vie personnelle et 64.6% pour les loisirs). Toute chirurgie, carcinologique d autant plus, peut entrainer des modifications de l activité professionnelle avec parfois adaptation du temps de travail. La chirurgie mammaire est susceptible d entrainer également de réelle limitation physique par apparition de douleurs ou d une limitation des mouvements du membre supérieur (caspulite rétractile, lymphoedème) ce qui engendre donc une limitation de l activité réalisable. 64

65 Freitas-Silva (11) a étudié la morbidité sur le bras entrainée par la MRI en comparaison avec la chirurgie conservatrice. Il retrouve qu un certain nombre de mouvements est limité (abduction, flexion et rotation externe) mais que celui qui est le plus touché est la rotation interne (p<0.03). Cette limitation physique ressentie par les patientes entraine donc un sentiment d handicap qui se ressent particulièrement lors de l évaluation intermédiaire pour les activités personnelles et professionnelles. La note moyenne du handicap ressenti est systématiquement améliorée avec le temps. Une analyse en sous-groupes a été réalisée afin de rechercher des facteurs pouvant améliorer ou diminuer le handicap ressenti par les patientes. Les patientes ont donc été classées en très sportives ou très actives selon l évaluation réalisée en pré-opératoire. Nous voulions savoir si le fait d être sportive ou active entrainait une majoration du handicap ressenti ou au contraire permettait aux patientes de mieux se remettre de cette intervention. Les résultats montrent que les patientes classées dans la catégorie très sportives présentent un handicap inférieur, pour toutes les catégories, comparativement aux autres. Pour les patientes très actives, il est retrouvé le même constat sauf pour la vie quotidienne lors de l évaluation intermédiaire et la vie professionnelle lors de l évaluation finale. Les patientes très actives ont probablement des difficultés à adapter leur vie quotidienne aux suites post-opératoires normales de ce type de chirurgie et ressentent donc un handicap plus important initialement. L activité professionnelle n étant pas forcément reprise immédiatement ce handicap n apparait pas lors de l évaluation intermédiaire mais plus tard lorsque l activité reprend à temps plein. Il ressort donc que les patientes sportives se remettent mieux que les autres de la MRI mais que la vie professionnelle peut être altérée par cette chirurgie chez les patientes très actives. Les résultats fonctionnels ont par la suite été étudiés en séparant les patientes en 2 catégories selon le type de reconstruction réalisée (naturelle ou prothétique). On retrouve une augmentation (non significative) des scores de handicap en cas de reconstruction par méthode naturelle quel que soit le temps de l évaluation. Dejode (48) a étudié la qualité de vie et les résultats fonctionnels de patientes opérées d une reconstruction mammaire par lambeau du grand dorsal (MRI ou RMD). Elle retrouve un score de handicap similaire au nôtre lors de l évaluation finale (2.58 pour la vie quotidienne, 2.79 pour les loisirs et 2.51 pour la vie professionnelle). La comparaison par la suite des MRI versus RMD retrouve un score plus faible de handicap en cas de MRI. Les reconstructions par technique autologue sont nécessairement des techniques chirurgicales plus lourdes que la mise en place d une prothèse. Ce type de chirurgie entraine donc des résultats fonctionnels moins bons que les techniques prothétiques. Malgré cela, les techniques autologues utilisées en cas de MRI semblent être moins pourvoyeuses d handicap que lors d une RMD. 65

66 La prise en charge en kinésithérapie peut permettre d améliorer le résultat fonctionnel et doit donc être systématiquement proposée surtout en période postopératoire immédiate. Les complications post-opératoires aggravent nettement le résultat fonctionnel en entrainant un handicap plus important dans la vie personnelle ou professionnelle et dans les loisirs lors de l évaluation intermédiaire. Cette constatation est aisément compréhensible puisque les patientes sont souvent toujours en cours de prise en charge pour leur complication, soit viennent de la terminer ce qui inévitablement majore le sentiment d handicap. On remarque par contre que le score est équivalent aux patientes n ayant pas présenté de complication lors de l évaluation finale. Les complications post-opératoires ont donc une influence négative initialement mais ne changent pas foncièrement le résultat fonctionnel à plus long terme. La dernière donnée qui semblait pouvoir influencer les résultats fonctionnels était la nécessité d un traitement adjuvant. La majorité des patientes a eu un traitement adjuvant (hormonothérapie le plus fréquemment). Les résultats sont assez surprenants puisque l on retrouve un score d handicap nettement supérieur pour les 3 catégories chez les patientes qui n ont pas eu de traitement adjuvant quelque soit le temps de l évaluation avec une différence significative pour la vie quotidienne (p<0.05). Cette observation peut être expliquée par le fait que les patientes, pour qui il a été nécessaire de réaliser un traitement adjuvant, ont été agréablement surprises des faibles effets secondaires et cotent de ce fait un handicap moins important. 2. Selon le questionnaire de l EORTC QLQ-C30 a) Les capacités physiques L analyse plus standardisée des capacités physiques montre une diminution significative du score lors de l évaluation intermédiaire. Il en est de même pour les activités travail / loisirs. Ces 2 scores remontent ensuite lors de l évaluation finale sans retourner à l état de base pour les capacités physiques. Cette diminution du score de capacité physique et des activités peut être liée aux douleurs postopératoires. L évaluation de la douleur, sur l échelle de symptômes de l EORTC, retrouve une douleur qui augmente après la chirurgie lors de l évaluation intermédiaire pour diminuer à nouveau (21 vs 26 vs 19, p non significatif). Caffo (49) a étudié la qualité de vie des patientes après chirurgie conservatrice, MRI ou mastectomie seule. Il a axé sa recherche sur l effet de la douleur post-opératoire sur la qualité de vie. Il retrouve que la douleur diminue significativement le score de qualité de vie en général ainsi que les scores physiques et d autonomie (p<0.001). 66

67 Cette douleur est significativement plus fréquente dans le bras après MRI (43.5% versus 30.4% pour les mastectomies et 17.7% en cas de chirurgie conservatrice, p<0.01). Shakespeare (50) a étudié de manière rétrospective la qualité de vie par un questionnaire standardisé (SF-36 Health Survey Questionnaire) de 57 patientes opérées par MRI. Il ne retrouve pas de différence sur le score d aptitudes physiques entre une patiente opérée et une femme saine (78.7 vs 84.8). Cette étude a été réalisée environ 3 ans après la chirurgie ce qui explique que nous ne retrouvons pas la même variation du score dans notre série. Cette étude montre, par contre qu à plus long terme les patientes ont une amélioration des aptitudes physiques allant même jusqu à revenir à leur état normal. Et cette amélioration, progressive avec le temps, est déjà probablement en cours lors de l évaluation finale puisque le score remonte progressivement. b) L activité sociale Le score de qualité de vie sociale de l EORTC ne retrouve pas de dégradation entre l évaluation pré-opératoire et intermédiaire. Il y a par contre une légère amélioration de ce score lors de l évaluation finale. L évaluation pré-opératoire se fait lorsque l annonce de la maladie et de la suite de la prise en charge a été faite aux patientes ce qui peut expliquer que le score initial ne soit probablement pas celui d une femme indemne. On remarque malgré tout qu il n est pas retrouvé de franche dégradation. Shakespeare (50) retrouve lui une nette diminution de ce score social entre les patientes et la population générale (74.4 versus 87.0, p=0.002) sans réellement pouvoir l expliquer. On remarque que l évaluation de la fatigue retrouve un score qui augmente lors de l évaluation intermédiaire puis diminue par la suite. Cette fatigue engendrée par la chirurgie pourrait expliquer une diminution des activités sociales des patientes. La MRI entraine donc probablement des modifications dans le fonctionnement social des patientes qui reste mal élucidées y compris dans la littérature. 67

68 G) Image corporelle 1. Image corporelle des patientes L image corporelle des patientes est un des déterminants importants de la qualité de vie mais aussi de la réussite d une MRI. Elder (10) rapporte que les raisons majeures qui poussent les patientes à envisager la MRI sont: ne pas avoir besoin de prothèse externe et avoir une meilleure estime de soi. Nano (47) a comparé l image corporelle de patientes séparées en 3 groupes: chirurgie conservatrice, mastectomie et reconstruction mammaire (RM). Il montre que l image corporelle est améliorée par la RM et qu elle est identique en cas de chirurgie conservatrice comparativement à une RM. Nous avons donc cherché à connaître l image corporelle des patientes suite à la MRI par l appréhension qu elles pouvaient avoir à toucher leur RM ou encore l image qu elles se renvoyaient face à un miroir. L appréhension des patientes à toucher leur sein reconstruit peut être aisément compréhensible. On remarque que la grande majorité des patientes ne présentent pas cette appréhension lors de l évaluation intermédiaire. De même, on ne retrouve pas ou peu de patientes qui présentent une gêne à se regarder dans un miroir. L image corporelle est dégradée chez les patientes opérées de mastectomie seule (5,6). La littérature montre une nette amélioration de cette image corporelle en cas de reconstruction mammaire (51 53). La MRI est un processus qui permet d éviter cette phase de dégradation de l image corporelle secondaire à la mastectomie seule. Al-Ghazal (51) a étudié l impact psychologique en cas de MRI versus RMD. Il retrouve une meilleure image corporelle et estime de soi chez les patientes qui ont bénéficié d une MRI. La MRI par l absence de phase «sans sein» semble donc permettre aux patientes de ne pas avoir de franche dégradation de leur image corporelle. 2. Image corporelle vis-à-vis des autres La gêne vis-à-vis des autres a été étudiée par le malaise ressenti par les patientes en maillot de bain. On remarque alors que le taux de patientes ne présentant pas ou peu de gêne est moins important lors de l évaluation intermédiaire par rapport à celle faite à la fin (82.2% vs 100% respectivement). Cette variation du taux peut être expliquée par l existence de retouches faites entre les 2 temps d évaluation. Ces retouches par une amélioration esthétique permettraient une amélioration de l image corporelle qu ont les patientes et entraineraient donc une diminution de la gêne ressentie vis-à-vis des autres. 68

69 Nous avons retrouvé que la satisfaction des patientes augmente lorsque la reconstruction est entièrement terminée (10). La gêne vis-à-vis des autres suit visiblement la même évolution. Les patientes, dont la reconstruction est terminée, sont donc dans une phase d acceptation complète de leur image corporelle et leur gêne vis-à-vis des autres apparait donc diminuée. 82% des patientes lors de l évaluation intermédiaire disent avoir montré leur reconstruction à leur entourage proche ce qui signifie donc que cette gêne ressentie ne s applique pas à tout le monde. La gêne ressentie par les patientes à se mettre en maillot de bain avait été évaluée en pré-opératoire afin d éliminer une possibilité de biais existant initialement. Le score intermédiaire est, comme attendu, supérieur à la période pré-opératoire. Nous retrouvons par contre un score de gêne supérieur en pré-opératoire comparativement à la période post-opératoire finale. Ceci implique donc une interprétation plus prudente du résultat obtenu en post-opératoire compte tenu de l état initial, en émettant l hypothèse que la gêne ressentie en post-opératoire pourrait correspondre en partie à celle préexistante. 3. Image corporelle vis-à-vis de son conjoint L analyse de la gêne ressentie par les patientes face à leur conjoint montre un taux stable dans le temps pour chaque sous-catégorie. Le temps ne semble jouer aucun rôle dans l amélioration de cette gêne vis-à-vis du conjoint. L évaluation préopératoire montre que cette gêne existait déjà et qu elle était même supérieure à l état post-opératoire final. Les conclusions sont donc difficiles pour savoir si la gêne ressentie par les patientes en post-opératoire est dûe à la chirurgie ou n est que le reflet de l état initial. La reconstruction ne semble pas intervenir mais l image corporelle peut être altérée du fait de la maladie seule. 4. Gêne du conjoint Le conjoint joue un rôle très important dans l acceptation de ce type de chirurgie. En effet, il est une personne extérieure à la chirurgie mais qui est le premier lien vers les autres. Sa gêne concernant cette chirurgie et la reconstruction elle-même conditionne probablement une partie de l image corporelle de la patiente. Nous observons ainsi que la majorité des conjoints n a pas de gêne à regarder la patiente torse nue. Une petite partie présente malgré tout une gêne vis-à-vis de la nudité et cette gêne ne semble pas s améliorer avec le temps. Une évaluation préopératoire de cette gêne a été faite. 69

70 On retrouve que l évolution de cette gêne se fait vers l aggravation lors du questionnaire intermédiaire puis s améliore ensuite à l évaluation finale sans pour autant retrouver l état de base. Cette constatation montre bien le rôle de la chirurgie : elle fait naitre ou aggrave une gêne du conjoint pour la nudité de la patiente. A ce titre d ailleurs, 26.9% des patientes notent un changement de comportement de leur conjoint suite à la chirurgie. Ce changement d attitude du conjoint joue très probablement un rôle dans l évaluation globale de l image corporelle des patientes. Il a également été évalué le ressenti des conjoints concernant le toucher du sein reconstruit. On retrouve un taux plus faible de conjoints ne présentant pas de gêne. Une partie semble ressentir plutôt une gêne légère. Cette gêne s améliore au cours du temps. Cette amélioration est probablement dûe à l évolution de la consistance qui change au cours du temps (disparition de l œdème, diminution de l inflammation post-opératoire) et les retouches éventuellement faites, et notamment le liporemodelage, qui permettent d obtenir des consistances de reconstruction plus naturelles. Enfin, l effet de «surprise» initial passé, l habitude de cette reconstruction peut aussi entrainer cette diminution de la gêne. H) Sexualité La sexualité est un processus complexe résultant de phénomènes neurologiques vasculaires, endocriniens et psychologiques. Une faille dans l un de ces systèmes peut entrainer un dysfonctionnement sexuel. Le cancer du sein altère le symbole physique et psychologique de la féminité ce qui peut donc entrainer une diminution compréhensible de la sexualité. Bakht (54) a comparé la sexualité de patientes traitées pour cancer du sein et de femmes indemnes. Il ne retrouve pas de différence significative pour les scores généraux de sexualité mais montre une différence significative concernant la libido et le plaisir sexuel. Ananian (13) a étudié les caractéristiques des patientes choisissant une reconstruction et retrouve que pour ces patientes la sexualité semble avoir une place plus importante que pour les autres. De la même manière, Manganiello (7) a étudié, grâce au questionnaire standardisé «Sexual Quotient - Female version» (SQ-F), la sexualité de patientes opérées pour cancer du sein. Il met en évidence un score diminué en l absence de reconstruction. La reconstruction semble donc être corrélée positivement à l amélioration de la sexualité. On imagine donc que cette reconstruction, si elle est réalisée immédiatement aura d autant plus un effet bénéfique sur la sexualité des patientes. Nous retrouvons dans notre série que la grande majorité des patientes conserve la même activité sexuelle qu auparavant. Rosengvist (44) a étudié la qualité de vie pré-opératoire puis à 3 mois et un an de 20 patientes opérées de MRI. Il retrouve que, pour 8 patientes sur 18, la sexualité post-opératoire est identique. 70

71 Nous retrouvons que 25% des patientes ressentent, suite à la chirurgie, une diminution de leur libido. Yurek (55) a recherché à évaluer la sexualité des patientes opérées pour une chirurgie mammaire (chirurgie conservatrice, mastectomie seule ou MRI). Il ne retrouve pas de différence concernant la libido pour les 3 groupes. L évaluation standardisée du fonctionnement sexuel et du plaisir sexuel par l EORTC-BR23 montre un score qui diminue entre l évaluation intermédiaire et final sans différence significative. Cette diminution est difficile à interpréter en l absence d évaluation initiale. Notre étude s est faite dans l année suivant la chirurgie mais pour avoir une évaluation optimale de la sexualité, il serait probablement nécessaire de la réévaluer plus à distance afin de voir l évolution possible avec le temps. I) Qualité de vie globale Comme pour toute pathologie grave au long cours, le pronostic de la maladie avec son évolution et ses complications est une chose, et la façon dont les patients le vivent au quotidien en est une autre. Même si ce mode de pensée n a pas toujours prévalu au sein des équipes, on sait depuis quelque temps maintenant qu il ne faut pas juger de la gravité d une pathologie ou de l efficacité d une technique uniquement par la survie et les conséquences physiques, mais aussi par la qualité de vie rapportée par le patient. La prise en charge actuelle du cancer du sein, par sa pluridisciplinarité, s inscrit tout à fait dans cette dynamique de pensée. Le sein est chargé d une triple symbolique très forte (féminité, sexualité, maternité), sa perte est toujours un traumatisme, avec un retentissement psychique différent selon la manière dont la femme l a investie. La reconstruction mammaire n a donc pas pour seul objectif de «réparer» un corps, mais aussi d améliorer la perception que la patiente a de ce corps, et sa qualité de vie (QOL) dans ses dimensions physiques, psychiques, sociales et sexuelles. De nombreux auteurs rapportent une nette amélioration de la qualité de vie globale en cas de reconstruction mammaire après mastectomie (4,12 14,47). Reste à savoir si la réalisation de cette reconstruction immédiatement, en évitant donc la phase de «mutilation», améliore la qualité de vie ou au contraire n entraine pas de réelle amélioration du fait de l absence de deuil secondaire à la perte du sein. L évaluation de la QOL dans notre série montre une diminution de celle-ci lors de l évaluation intermédiaire mais elle est augmentée à l évaluation finale avec un score qui apparait même significativement supérieur à celui en pré-opératoire. Nissen (56) retrouve cette même évolution de la qualité de vie. Il a ainsi comparé la QOL de patientes opérées de mastectomie seule, de MRI ou encore de traitement conservateur avec un questionnaire standardisé (FACT-B). 71

72 Il retrouve une diminution de la qualité de vie à un mois post-opératoire puis une nette amélioration à un an avec une qualité de vie supérieure qu en préopératoire. Le score moyen initial de QOL est sensiblement identique à celui observé à l évaluation intermédiaire. Cette observation peut être expliquée par le fait qu en pré-opératoire les patientes sont anxieuses (68% des patientes de notre série, n=19) suite à l annonce de leur maladie et concernant la prise en charge à venir. Rosengvist (44) rapporte ainsi dans son étude, sur des patientes prises en charge pour MRI, que la phase la plus stressante est celle située entre l annonce de la maladie et la date chirurgicale. Cette anxiété ressentie en pré-opératoire reste identique quelle que soit le type de chirurgie prévue (57). Cette constatation peut donc parfaitement expliquer une qualité de vie inférieure en pré-opératoire. Cette anxiété ressentie par les patientes semble également jouer sur leur qualité de vie émotionnelle puisque le score est significativement inférieur en pré-opératoire que lors de l évaluation intermédiaire. La QOL à l évaluation intermédiaire présente une diminution modérée comparativement à la période pré-opératoire. Cette diminution est probablement dûe à la douleur existante en post-opératoire (score moyen à 21 versus 12 en préopératoire). Caffo (49) a spécifiquement étudié la douleur en post-opératoire d une chirurgie du sein. Il a effectué 3 groupes différents de patientes : chirurgie conservatrice, MRI et mastectomie seule. Il montre qu il existe une corrélation négative entre la douleur et la qualité de vie : les scores de QOL sont significativement diminués lorsque les scores de douleur augmentent (p<0.001). Il met également en évidence que la douleur semble apparaitre plus tardivement en cas de MRI comparativement à la chirurgie conservatrice (3 mois environ). Notre évaluation intermédiaire a été dans la majorité des cas réalisée à deux mois de la MRI et cela peut donc expliquer cette augmentation importante du score de douleur. Le score d effets secondaires systémiques des traitements adjuvants retrouve un taux augmenté à l évaluation intermédiaire, qui diminue par la suite. En effet, les patientes à ce stade de l évaluation ont souvent débuté l hormonothérapie. L hormonothérapie, à l instauration du traitement entraine souvent des effets secondaires systémiques désagréables (bouffées de chaleur, prise de poids ou encore douleurs articulaires). Ces effets ont souvent tendance à s améliorer avec le temps. La diminution de la QOL peut probablement être dûe pour une partie à ces effets secondaires parfois gênants pour les patientes. La qualité de vie lors de l évaluation finale montre une amélioration significative comparativement au score pré-opératoire et au score intermédiaire. Cette amélioration est retrouvée pour la qualité de vie en général mais également pour tous les paramètres étudiés par le questionnaire standardisé. L évaluation finale se fait à environ un an du début de la prise en charge. 72

73 Atisha (58) a étudié la QOL de patientes prises en charge pour reconstruction mammaire (immédiate ou différée) et il retrouve également cette nette amélioration de la QOL entre la période post-opératoire immédiate et à 2 ans. Elder (10) retrouve même que la QOL des patientes prises en charge pour MRI est semblable à celle de la population générale à un an post-opératoire. Rubino (12) met en évidence qu à un an post-opératoire la comparaison de la qualité de vie des patientes ayant bénéficié d une MRI est supérieure à celle des patientes opérées d une RMD (81.0% vs 58.3%). On retrouve donc que la qualité de vie globale en cas de MRI est améliorée suite à la chirurgie, que cette QOL reste supérieure en cas de MRI comparativement à la RMD. 73

74 VII) CONCLUSION La reconstruction mammaire occupe, depuis un certain temps, une place à part entière, dans la prise en charge des patientes atteintes de cancer du sein. Cette reconstruction mammaire permet de diminuer les troubles psychologiques secondaires à une chirurgie de sein qui pourrait être considérée comme mutilante. C est pourquoi la prise en charge des patientes, dès lors que l on envisage une reconstruction mammaire doit se faire dans sa globalité : chirurgicale, psychologique et qualité de vie. Concernant les techniques chirurgicales utilisées, on retrouve une grande majorité de patientes choisissant la reconstruction par prothèse. L avènement du liporemodelage semble jouer en faveur de cette tendance par l amélioration franche des résultats obtenus lorsque l on combine les deux techniques chirurgicales. La reconstruction mammaire immédiate, évitant la phase mutilante de la prise en charge chirurgicale des cancers du sein, pourrait augmenter l exigence des patientes concernant leur résultat esthétique. Or l évaluation de ce résultat retrouve que la majorité des patientes trouve leur reconstruction satisfaisante par rapport à ce qu elles espéraient. Les deux déterminants du résultat esthétique qui semblent jouer le plus grand rôle dans la réussite de cette chirurgie sont l harmonie entre les deux seins et la consistance. Ces deux items évoluent favorablement avec le temps ainsi que les retouches éventuelles et la symétrisation controlatérale. Cette chirurgie n apparaît pas comme étant un facteur important de handicap ressenti par les patientes. Même si dans les trois premiers mois, les patientes ressentent une certaine diminution de leurs capacités physiques et de leur activité sociale, on retrouve une amélioration nette avec le temps voire un retour à l état initial en un an. L image corporelle des patientes suite à une MRI semble être conservée grâce à la réalisation d une reconstruction en un temps en évitant donc la phase de mutilation. Néanmoins, il semble indispensable d avoir une information pré-opératoire complète sur la chirurgie et ses objectifs afin que les patientes comprennent bien l objectif thérapeutique. La qualité de vie des patientes est inévitablement abaissée suite à la chirurgie dans les trois premiers mois mais celle-ci revient à la normale voire même s améliore comparativement à l état initial dans l année qui suit la chirurgie. 74

75 La MRI semble donc être une technique chirurgicale, quand elle est possible, permettant aux patientes de conserver une qualité de vie confortable tout en procurant un résultat esthétique honorable chez des patientes qui pourraient être plus exigeantes que celles ayant une RMD. L information pré-opératoire et la prise en charge multidisciplinaire permettent de mieux préparer les patientes aux résultats attendus concernant cette chirurgie. 75

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81 Annexe 1 QUESTIONNAIRE PRE OPERATOIRE RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE I) SITUATION SOCIALE 1- Au moment de l intervention vous êtes âgée de :. Ans 2- Quelle est votre situation familiale au moment de l intervention? En couple Divorcée Veuve Célibataire 3- Avez-vous eu des enfants? Oui Non Si oui combien? > 3 4- Si vous avez eu des enfants, combien vous en reste t il à charge? > 3 5- Concernant votre activité professionnelle, vous êtes : En activité Au chômage Retraitée En arrêt maladie 81

82 6- Concernant votre activité sportive, vous faites du sport (dans une semaine): Une fois 2 fois 3 fois > 3 fois 7- Concernant votre activité sociale durant la semaine (week-end compris), vous sortez : Une fois 2 fois 3 fois > 3 fois 8- Avez-vous eu, avant l annonce de votre maladie, un désir de grossesse? Oui Non Ne sait pas II) FEMINITE Classer de 1 à 3 par ordre d importance, les 3 items les plus importants à vos yeux 9- Qu est ce qui représente le plus la féminité chez une femme? Sa silhouette en général Sa poitrine Son visage Sa chevelure Ses jambes Son mode vestimentaire Sa maternité 10- Qu est ce qui représente le plus votre féminité? Votre silhouette en général Votre poitrine Votre visage Votre chevelure Vos jambes Votre mode vestimentaire Votre maternité 82

83 11- Comment jugez-vous votre poitrine actuellement? Harmonieuse Oui Non A vos souhaits Oui Non Trop grosse Oui Non Trop petite Oui Non Peu importe Oui Non 12- Avez-vous déjà eu une chirurgie sur vos seins? A visée de traitement Oui Non A visée esthétique Oui Non Si vous avez eu une chirurgie à visée esthétique quelle type de chirurgie est-ce? Augmentation des seins Oui Non Réduction des seins Oui Non Chirurgie du mamelon Oui Non 13- Si vous n avez jamais eu de chirurgie sur les seins, en avez vous déjà eu envie? Augmentation des seins Oui Non Réduction des seins Oui Non Chirurgie du mamelon Oui Non 14- Faites-vous une distinction entre féminité et maternité? oui non Ne sait pas III) SEXUALITE 15- Êtes-vous gênée de vous mettre en maillot de bain? 0 10 pas du tout gênée très gênée 16- Êtes-vous gênée de vous regarder dans un miroir? 0 10 pas du tout gênée très gênée 83

84 17- Êtes-vous gênée de vous dévêtir devant votre conjoint? 0 10 pas du tout gênée très gênée 18- Votre conjoint est il gêné de vous voir torse nu? 0 10 pas du tout gênée très gênée 19- Êtes-vous satisfaite de votre sexualité? Oui Non IV) SOUHAIT CONCERNANT LA CHIRURGIE 20- Qu attendez-vous de la chirurgie avec reconstruction immédiate? D avoir un plus joli sein Oui Non De traiter le cancer Oui Non De ne pas avoir eu l impression d être malade Oui Non D éviter de dire à votre entourage que vous avez un cancer Oui Non V) PSYCHOLOGIE 21- Quel est votre état d esprit actuellement? Sereine Oui Non Anxieuse Oui Non Dépressive Oui Non Autres (précisez): 84

85 VI) Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1- Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac de provision ou une valise 2- Avez-vous des difficultés à faire une LONGUE promenade? 3- Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors? 4- Etes-vous obliges de rester au lit ou dans un fauteuil la majeure partie de la journée? 5- Avez-vous besoin d aide pour manger, vous habiller, faire toilette ou aller aux WC? 6- Êtes-vous limitée d une manière ou d une autre pour accomplir soit votre travail soit vos tâches habituelles chez vous? 7- Etes-vous totalement incapables d accomplir vos tâches habituelles chez vous ou à votre travail? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 8- Avez-vous eu le souffle court? 9- Avez-vous eu mal? 85

86 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 10- Avez-vous eu besoin de repos? 11- Avez-vous eu des difficultés pour dormir? 12- Vous êtes-vous sentie faible? 13- Avez-vous manqué d appétit? 14- Avez-vous eu des nausées? 15- Avez-vous vomi? 16- Avez-vous été constipée? 17- Avez-vous eu la diarrhée? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 18- Êtes-vous fatiguée? 19- Des douleurs ont-elles perturbées votre activité quotidienne? 20- Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses comme regarder la télé ou lire le journal? 21- Vous êtes-vous sentie tendue? 86

87 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 22- Vous êtes-vous fait du souci? 23- Vous êtes-vous sentie irritable? 24- Vous êtes-vous sentie déprimée? 25- Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses? 26- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans votre vie familiale? 27- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans vos activités sociales? 28- Votre état physique ou votre traitement vous ont il causé des problèmes financiers? Pour les questions suivantes veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s appliquent le mieux à votre situation : 29- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre état physique au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais

88 30- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais

89 Annexe 2 QUESTIONNAIRE INTERMEDIAIRE RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE I) Résultats esthétiques A) A remplir par la patiente : 1- Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 2- Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 3- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein: 0 10 très importante très acceptable 4- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral : 0 10 Très différente identique 5- Concernant la chirurgie de symétrisation et en comparaison avec votre sein reconstruit, que changeriez-vous sur votre sein controlatéral?: Volume Réduction Oui Non Augmentation Oui Non Hauteur du mamelon Oui Non Forme du sein Oui Non 89

90 B) A remplir par le médecin: 6- Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 7- Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 8- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein: 0 10 trop importante très acceptable 9- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral : 0 10 très différente identique 10- Concernant la chirurgie de symétrisation et en comparaison avec le sein reconstruit, que changeriez-vous sur le sein controlatéral : Volume Réduction Oui Non Augmentation Oui Non Hauteur du mamelon Oui Non Forme du sein Oui Non 90

91 C) A remplir par une autre personne: 11- Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 12- Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 13- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein: 0 10 trop importante très acceptable 14- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral : 0 10 très différente identique 15- Concernant la chirurgie de symétrisation et en comparaison avec le sein reconstruit, que changeriez-vous sur le sein controlatéral : Volume Réduction Oui Non Augmentation Oui Non Hauteur du mamelon Oui Non Forme du sein Oui Non 91

92 II) Vie affective et sexuelle 16- Avez-vous une appréhension de toucher le sein reconstruit? 0 10 pas du tout beaucoup 17- Êtes-vous gênée de vous mettre en maillot de bain? 0 10 pas du tout gênée très gênée 18- Êtes-vous gênée de vous regarder dans un miroir? 0 10 pas du tout gênée très gênée 19- Êtes-vous gênée de vous dévêtir devant votre conjoint? 0 10 pas du tout gênée très gênée 20- Votre conjoint est-il gêné de vous voir torse nu? 0 10 pas du tout gênée très gênée 21- Votre conjoint est-il gêné de toucher votre sein reconstruit? 0 10 pas du tout gênée très gênée 22- Est-ce que le comportement de votre conjoint a changé depuis la chirurgie? Oui Non 92

93 23- Suite à l intervention y-a-t-il eu des modifications dans votre vie sexuelle? Oui Non Si oui lesquelles? Diminution de la fréquence des Oui Non rapports Diminution de la libido Oui Non Autres (précisez) 24- Avez-vous montré votre sein reconstruit à votre entourage? Oui Non Si oui, précisez à qui? III) Résultats fonctionnels 25- Avez-vous une sensation de handicap dans votre vie quotidienne? 0 10 pas de handicap handicap important 26- Avez-vous une sensation de handicap dans vos loisirs? 0 10 pas de handicap handicap important 27- Avez-vous une sensation de handicap dans votre vie professionnelle? 0 10 pas de handicap handicap important 93

94 IV) Résultat général 28- Le résultat général correspond-il à ce que vous vous attendiez? 0 10 pas du tout exactement 29- Si le résultat général ne correspond pas à ce que vous attendiez, selon vous à quoi est-ce dû? Aux cicatrices Oui Non A la douleur post opératoire Oui Non A la différence de consistance entre les deux seins A la différence de symétrie entre les deux seins A un manque d information pré opératoire A une mauvaise compréhension de l information pré opératoire A une mauvaise préparation psychologique à cette intervention Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non 94

95 VI) Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1- Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac de provision ou une valise 2- Avez-vous des difficultés à faire une LONGUE promenade? 3- Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors? 4- Etes-vous obliges de rester au lit ou dans un fauteuil la majeure partie de la journée? 5- Avez-vous besoin d aide pour manger, vous habiller, faire toilette ou aller aux WC? 6- Êtes-vous limitée d une manière ou d une autre pour accomplir soit votre travail soit vos tâches habituelles chez vous? 7- Etes-vous totalement incapables d accomplir vos tâches habituelles chez vous ou à votre travail? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 8- Avez-vous eu le souffle court? 9- Avez-vous eu mal? 95

96 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 10- Avez-vous eu besoin de repos? 11- Avez-vous eu des difficultés pour dormir? 12- Vous êtes-vous sentie faible? 13- Avez-vous manqué d appétit? 14- Avez-vous eu des nausées? 15- Avez-vous vomi? 16- Avez-vous été constipée? 17- Avez-vous eu la diarrhée? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 18- Êtes-vous fatiguée? 19- Des douleurs ont-elles perturbées votre activité quotidienne? 20- Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses comme regarder la télé ou lire le journal? 21- Vous êtes-vous sentie tendue? 96

97 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 22- Vous êtes-vous fait du souci? 23- Vous êtes-vous sentie irritable? 24- Vous êtes-vous sentie déprimée? 25- Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses? 26- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans votre vie familiale? 27- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans vos activités sociales? 28- Votre état physique ou votre traitement vous ont il causé des problèmes financiers? Pour les questions suivantes veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s appliquent le mieux à votre situation : 29- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre état physique au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais

98 30- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais VI) Questionnaire EORTC QLQ - BR23 Au cours de la semaine Pas du Un peu Assez Beaucoup passée tout 31- Avez-vous eu la bouche sèche? 32- La nourriture et la boisson avaient-elles un goût inhabituel? 33- Est-ce que vos yeux étaient irrités? 34- Avez-vous perdu vos cheveux? Si vous avez perdu vos cheveux cela vous a-til contrarié, 36- Vous êtes-vous sentie malade ou souffrante? 37- Avez-vous eu des bouffées de chaleur? 38- Avez-vous eu mal à la tête? 39- Vous êtes-vous sentie moins attirante du fait de votre maladie?

99 40- Vous êtes-vous sentie moins féminine du fait de votre maladie ou de votre traitement? 41- Avez-vous trouvé difficile de vous regarder nue? 42- Votre corps vous a-til déplu? 43- Vous êtes-vous inquiétée de votre santé pour l avenir? Au cours des 4 dernières semaines 44- Dans quelles mesures vous êtes-vous intéressée à la sexualité 45- Avez-vous eu une activité sexuelle quelle qu elle soit? 46- Si vous avez eu une activité sexuelle y avait pris du plaisir Pas du tout Un peu Assez Beaucoup Au cours de la dernière semaine 47- Avez-vous eu mal au dos ou à l épaule? 48- Avez-vous eu la main ou le bras enflé? Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 99

100 49- Avez-vous eu du mal à lever le bras devant vous ou sur le coté? 50- Avez-vous ressenti des douleurs dans la région du sein traité? 51- La région de votre sein traité est-elle enflée? 52- La région de votre sein traité est-elle particulièrement sensible? 53- Avez-vous eu des problèmes de peau dans la région de votre sein traité (démangeaisons, peau qui pèle ou peau sèche)? 100

101 Annexe 3 QUESTIONNAIRE FINAL RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE I) Résultats esthétiques A) A remplir par la patiente : 1. Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 2. Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 3. Sur le plan des cicatrices au niveau du sein reconstruit: 0 10 trop importante très acceptable 4- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein symétrisé: 0 10 trop importante très acceptable 5- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein symétrisé : 0 10 très différente identique B) A remplir par le médecin: 6- Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 101

102 7- Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 8- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein reconstruit: 0 10 trop importante très acceptable 9- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein symétrisé: 0 10 trop importante très acceptable 10- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral : 0 10 très différente identique C) A remplir par une autre personne: 11- Le sein reconstruit : 0 10 très mauvais résultat très bon résultat 12- Harmonie entre les deux seins : 0 10 très mauvaise très bonne 13- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein reconstruit: 0 10 trop importante très acceptable 102

103 14- Sur le plan des cicatrices au niveau du sein symétrisé: 0 10 trop importante très acceptable 15- Sur le plan de la consistance du sein reconstruit par rapport au sein controlatéral : 0 10 très différente identique II) Vie affective et sexuelle 16- Avez-vous une appréhension de toucher le sein reconstruit? 0 10 pas du tout beaucoup 17- Êtes-vous gênée de vous mettre en maillot de bain? 0 10 pas du tout gênée très gênée 18- Êtes-vous gênée de vous regarder dans un miroir? 0 10 pas du tout gênée très gênée 19- Êtes-vous gênée de vous dévêtir devant votre conjoint? 0 10 pas du tout gênée très gênée 20- Votre conjoint est-il gêné de vous voir torse nu? 0 10 pas du tout gênée très gênée 103

104 21- Votre conjoint est-il gêné de toucher votre sein reconstruit? 0 10 pas du tout gênée très gênée 22- Votre conjoint est-il gêné de toucher votre sein symétrisé? 0 10 pas du tout gênée très gênée 23- Est-ce que le comportement de votre conjoint a changé depuis la deuxième chirurgie? Oui Non Si oui précisez en quoi? 24- Suite à la deuxième intervention y-a-t-il eu des modifications dans votre vie sexuelle? Oui Non Si oui lesquelles? Diminution de la fréquence des Oui Non rapports Diminution de la libido Oui Non Reprise d une activité sexuelle Oui Non normale Autres (précisez) 25- Avez-vous montré le résultat final à votre entourage? Oui Non Si oui, précisez à qui? 104

105 III) Résultats fonctionnels 26- Avez-vous une sensation de handicap dans votre vie quotidienne? 0 10 pas de handicap handicap important 27- Avez-vous une sensation de handicap dans vos loisirs? 0 10 pas de handicap handicap important 28- Avez-vous une sensation de handicap dans votre vie professionnelle? 0 10 pas de handicap handicap important IV) Résultat général 29- Le résultat général correspond-il à ce que vous vous attendiez? 0 10 pas du tout exactement 30- Si le résultat général ne correspond pas à ce que vous attendiez, selon vous à quoi est-ce dû? Aux cicatrices Oui Non A la douleur post opératoire Oui Non A la différence de consistance entre les deux seins A la différence de symétrie entre les deux seins A un manque d information pré opératoire A une mauvaise compréhension de l information pré opératoire A une mauvaise préparation psychologique à cette intervention Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non 105

106 Autre chose (précisez) : V) Questionnaire de qualité de vie EORTC QLQ-C30 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 1- Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac de provision ou une valise 2- Avez-vous des difficultés à faire une LONGUE promenade? 3- Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors? 4- Etes-vous obliges de rester au lit ou dans un fauteuil la majeure partie de la journée? 5- Avez-vous besoin d aide pour manger, vous habiller, faire toilette ou aller aux WC? 6- Êtes-vous limitée d une manière ou d une autre pour accomplir soit votre travail soit vos tâches habituelles chez vous? 7- Etes-vous totalement incapables d accomplir vos tâches habituelles chez vous ou à votre travail? 106

107 Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 8- Avez-vous eu le souffle court? 9- Avez-vous eu mal? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 10- Avez-vous eu besoin de repos? 11- Avez-vous eu des difficultés pour dormir? 12- Vous êtes-vous sentie faible? 13- Avez-vous manqué d appétit? 14- Avez-vous eu des nausées? 15- Avez-vous vomi? 16- Avez-vous été constipée? 17- Avez-vous eu la diarrhée? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 18- Êtes-vous fatiguée? 19- Des douleurs ont-elles perturbées votre activité quotidienne? 20- Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur certaines choses comme regarder la télé ou lire le journal? 107

108 21- Vous êtes-vous sentie tendue? Au cours de la semaine passée Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 22- Vous êtes-vous fait du souci? 23- Vous êtes-vous sentie irritable? 24- Vous êtes-vous sentie déprimée? 25- Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir de certaines choses? 26- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans votre vie familiale? 27- Votre état physique ou votre traitement vous ont il gênée dans vos activités sociales? 28- Votre état physique ou votre traitement vous ont il causé des problèmes financiers? Pour les questions suivantes veuillez répondre en entourant le chiffre entre 1 et 7 qui s appliquent le mieux à votre situation : 29- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre état physique au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais

109 30- Comment évalueriez-vous l ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée? Très Excellent mauvais VI) Questionnaire EORTC QLQ - BR23 Au cours de la semaine Pas du passée tout Un peu Assez Beaucoup 31- Avez-vous eu la bouche sèche? 32- La nourriture et la boisson avaient-elles un goût inhabituel? 33- Est-ce que vos yeux étaient irrités? 34- Avez-vous perdu vos cheveux? 35- Si vous avez perdu vos cheveux cela vous a-t-il contrarié, 36- Vous êtes-vous sentie malade ou souffrante? 37- Avez-vous eu des bouffées de chaleur? 38- Avez-vous eu mal à la tête? 39- Vous êtes-vous sentie moins attirante du fait de votre maladie?

110 40- Vous êtes-vous sentie moins féminine du fait de votre maladie ou de votre traitement? 41- Avez-vous trouvé difficile de vous regarder nue? 42- Votre corps vous a-t-il déplu? 43- Vous êtes-vous inquiétée de votre santé pour l avenir? Au cours des 4 dernières semaines 44- Dans quelles mesures vous êtes-vous intéressée à la sexualité 45- Avez-vous eu une activité sexuelle quelle qu elle soit? 46- Si vous avez eu une activité sexuelle y avait pris du plaisir Pas du tout Un peu Assez Beaucoup Au cours de la dernière semaine 47- Avez-vous eu mal au dos ou à l épaule? 54- Avez-vous eu la main ou le bras enflé? Pas du tout Un peu Assez Beaucoup 55- Avez-vous eu du mal à lever le bras devant vous ou sur le côté? 56- Avez-vous ressenti des douleurs dans la région du sein traité? 110

111 57- La région de votre sein traité estelle enflée? 58- La région de votre sein traité estelle particulièrement sensible? 59- Avez-vous eu des problèmes de peau dans la région de votre sein traité (démangeaisons, peau qui pèle ou peau sèche)? 111

112 NOM : RANDET, DUVAL-ARNOULD PRENOM : MELANIE MASTECTOMIE ET RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE Evaluation des résultats carcinologiques, esthétiques et de qualité de vie. Etude prospective sur 30 patientes prises en charge à l institut de cancérologie de l ouest, site René Gauducheau. RESUME Objectifs : La mastectomie avec reconstruction immédiate (MRI) permet un geste radical avec une reconstruction sans phase de «mutilation» vécue par les patientes. L objectif de cette étude est donc d évaluer la qualité de vie des patientes opérées par cette technique, ainsi que d en apprécier les résultats esthétiques et fonctionnels. Matériels et Méthodes : Etude prospective durant l année 2012 sur 32 patientes. Trois questionnaires ont été complétés par les patientes à chaque étape de leur prise en charge. Résultats : On retrouve une grande majorité de patientes choisissant la reconstruction par prothèse (72%). Le liporemodelage semble jouer en faveur de cette tendance par l amélioration des résultats obtenus. Le résultat esthétique montre une majorité des patientes trouvant leur reconstruction satisfaisante. Les deux déterminants de ce résultat sont l harmonie entre les deux seins et la consistance. Cette chirurgie n apparaît pas comme étant un facteur important de handicap ressenti par les patientes. La qualité de vie des patientes est abaissée dans les trois mois suivants la chirurgie mais revient à la normale voire même s améliore dans l année qui suit. Conclusion : La MRI semble donc être une technique chirurgicale permettant aux patientes de conserver une qualité de vie confortable tout en procurant un résultat esthétique honorable. MOTS-CLES CANCER DU SEIN RECONSTRUCTION MAMMAIRE IMMEDIATE QUALITE DE VIE RESULTAT ESTHETIQUE HANDICAP IMAGE CORPORELLE 112