INTERET D UN ECHOGRAPHE DE POCHE EN SITUATION D URGENCE

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1 INTERET D UN ECHOGRAPHE DE POCHE EN SITUATION D URGENCE Étude prospective à propos de 40 patients Résultats préliminaires Olivier THOMAS, Hélène CAILLEZ, Damien VERDIER, Julie BERNARD, Nicolas POUSSANGE, Hugues CASTAGNEDE Service de radiologie diagnostique et thérapeutique de l hôpital Saint André, CHU de Bordeaux Pr Hervé TRILLAUD

2 Objectif Évaluer les performances d un échographe de poche face à une situation d urgence La disponibilité du matériel radiologique et sa miniaturisation permettent aujourd hui de réaliser en urgence des examens rapides au lit du malade. Ainsi l échographe portable s impose dans la pratique quotidienne du radiologue, du cardiologue, de l urgentiste, du réanimateur... La miniaturisation poussée à l extrême permet aujourd hui de réaliser des modèles «de poche» qui équiperont peut-être un jour tous les véhicules d intervention médicale d urgence. L objectif de cette étude était d évaluer les performances de ce type d appareil.?

3 Justification de l étude Face aux machines haut de gamme et aux échographes portables disponible dans tous les services de radiologie, nous nous sommes posé la question de l intérêt d un tel outil. Le seul champ d action qui pouvait lui être réservé dans notre pratique quotidienne est celui de «l urgence» au sens large: - une première approche d imagerie pendant les soins initiaux d un patient admis aux urgences et avant la réalisation d un bilan plus complet. - lors de toutes demande d examen en urgence chez des patients hospitalisés pour rechercher au lit du malade des pathologies «simples», facilement accessibles à l échographie telles que: un épanchement (pleural, ascite) ou une collection une dilation des voies urinaires ou biliaires une cholécystite Photo Siemens

4 Matériels et méthodes Nous avons évalué de manière prospective les performances d un échographe de poche (Acuson P10,Siemens) pour la détection d épanchements, de dilatation des voies urinaires ou biliaires et d épaississement pariétal vésiculaire. De février à septembre 2008, 40 patients ont été explorés en urgence avec un échographe de poche et un échographe de référence, le même jour, en aveugle, par deux radiologues (un senior et un interne) L échographe de référence était: - un Acuson Séquoïa 512 (Siemens) pour les patients admis aux urgences et pour les patients hospitalisés pour lesquels un examen était demandé en urgence (16 patients) - un échographe portable Vivid (GE ) en service de réanimation (24 patients) Le senior à utilisé l échographe de poche à 28 reprises et l échographe de référence 12 fois. L interne à donc utilisé 12 fois le P10 et 28 fois l échographe de référence.

5 Caractéristiques techniques du matériel évalué: Poids: 730g Dimensions: 142x 97x 54 mm Sonde unique:2à 4 MHz Surface de contact: 33x 44 mm Ecran 640x480 pix. Diagonale 9.4 cm 256 niveaux gris enregistrement Profondeur (4 à 24 cm) Gel image Mesures gain Photo Siemens Absence de réglage de focalisation Socle de stockage/chargement batterie de secours Batterie: Autonomie 60 min. Tps charge 2.5h (données constructeur) Photo Siemens

6 Résultats

7 Résultats référence P10 Épanchement pleural Total: 36 Se=100% Épanchement intra péritonéal ou collection intra abdominale Total: 51 Se=66% Dilatation des voies urinaires 6 6 Total: 6 Dilatations des voies biliaires 1 1 Total: 1 Épaississement pariétal vésiculaire 2 1 Total: 2

8 Quelques exemples

9 Ex: de 30 ans, douleurs abdominales. Absence d anomalie retrouvée. P 10 Vésicule biliaire branche portale G pancréas rein droit Échographe de référence

10 VBP P10 Ex: foie et voie biliaire référence

11 Ex : épanchement pleural P10 référence

12 Ex: épanchements pleuraux P10 référence

13 Ex: hématome sur tranche d hépatectomie + épanchement pleural référence P10

14 P10 Dilatations calicielles séquellaires d un syndrome de jonction opéré référence

15 Ex: Dilatation pyélo-calicielle sur rétention aigue d urines P10

16 Ex: ascite abondante P10 grêle référence

17 Ex: abcès hépatique P10 Voie biliaire Ep. pleural référence

18 Discussion

19 A PROPOS DES RESULTATS un épanchement pleural détecté uniquement par l échographe de poche: les 2 causes probables sont le caractère opérateur dépendant de l examen, et la petite surface de contact de la sonde (plus facile à positionner entre les pansements, drains, et autre matériel chez les patients de réanimation). Cela explique peut-être le cas d épanchement pleural détecté par le P10 et non par l échographe de référence. 5 épanchements ou collections manqués au niveau abdominal: - 2 cas de lame liquidienne millimétrique péri-vésiculaire, et 1 épanchement libre peu abondant chez un patient obèse en réanimation. Ces anomalies étaient: *non visibles à postériori *sans conséquence clinique - un épanchement millimétrique satellite d une cholécystite (elle-même non détectée par l échographe de poche). Non visible à postériori. concordance échographique pour la dilatation des voies urinaires ou biliaires: peu de cas dans cette étude. On notera toutefois que l analyse de ces structures est vraiment performante. La détection de ces anomalies est selon nous un bon type d indication pour utiliser cet appareil. Une cholécystite non détectée: un seul cas. Nous avons cependant remarqué une nette différence dans l évaluation de l épaisseur pariétale vésiculaire entre le P10 et les échographes de référence, avec une sous-estimation systématique chez les patients hospitalisés en réanimation («cholécystite de réanimation»). C est sans doute le point faible de l appareil s il a vocation à être utilisé en urgence

20 Difficultés diagnostiques Cet échographe de poche présente une qualité d image inférieure aux appareils haut de gamme actuels. Toutefois sa vocation n est pas de les concurrencer et les images visibles sur cet écran miniature sont relativement satisfaisantes, surtout si on tient compte de la miniaturisation extrême. Les difficultés que nous avons rencontrées son principalement dues à : - la taille de l écran. Il est en effet difficile de faire du diagnostic dans une si petite fenêtre, mais cela nécessite probablement un apprentissage - le contraste de l image, un peu trop marqué

21 Difficultés diagnostiques Nous avons identifié deux types de problèmes liés au «contraste»: Cas des épanchements pleuraux: Les bases pulmonaires apparaissent très hypo-échogènes, ce qui peut faire poser à tort le diagnostic d épanchement pleural. Nous avons rencontré ce problème lors de nos premiers essais en réanimation. Afin de ne pas avoir de faux positifs dans notre étude, nous nous sommes mis d accord sur le fait de valider ce diagnostic comme positif uniquement si le poumon collabé était visible au sein de l épanchement. Cas des collections: Ex: lors d un repérage échographique en vue d une ponction de collection, l échographe de poche montrait une plage très anéchogène, d aspect liquidien, et ce malgré l augmentation du gain. La ponction à cependant échoué. L échographe de référence montrait à postériori une collection assez échogène et cloisonnée, expliquant l échec de la ponction à l aveugle réalisée le matin même.

22 Difficultés diagnostiques Ex: patient intubé en réanimation médicale Base pulmonaire presque anéchogène mimant un épanchement P10 échographe de référence

23 Même problème chez un patient témoin: (adulte jeune en bonne sante) P10 référence

24 Conclusion Caractère ultra-portable (rentre dans une poche de blouse +++) - Rapidité de mise en route ( env. 13 sec.) - Ergonomie (tenu d une main, gestion des fonction avec le pouce) - Petite taille de la sonde (1) - Qualité relative des images - Taille de l écran (2) - Contraste de l image (3) - Étude de la vésicule biliaire (1) accès plus facile qu avec une sonde large et curviligne entre les pansements,drains. (2) Les 9 cm de diagonales sont selon nous un frein à la visibilité, en particulier dans les explorations difficiles pour lesquelles un long temps de repérage est nécessaire. Même si un apprentissage est nécessaire avec ce type de machine, deux centimètre de plus amélioreraient le confort d utilisation dans les conditions stressantes relatives aux situations d urgence et ne nuiraient pas à la prise en main ni à l ergonomie générale. (3) Bien qu étalée sur 256 niveaux de gris, le rendu de l image est pour nous un peu brutal comme en témoigne notre expérience concernant les épanchement pleuraux et surtout l échostructure des collections.

25 Conclusion Pour des diagnostics simples dans le cadre de l urgence, les performances semblent être assez bonnes par rapport à l échographe de référence, a l exeption de la recherche d une cholecystite ( données toutefois insuffisantes dans notre étude). Ce type de machine devra toutefois être évalué beaucoup plus largement