Anémies néonatales précoces: Cheminement diagnostique et thérapeutique

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1 Anémies néonatales précoces: Cheminement diagnostique et thérapeutique Journées Parisiennes de Pédiatrie 2015 Dr Anne Cortey; Dr Haifa Mourtada Centre National de Référence en Hémobiologie Périnatale (UF clinique) Pôle Périnatologie - GHU Est

2 Cet intervenant : a déclaré ses liens d intérêt estime qu ils ne peuvent pas influer sur cette présentation Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Anémie néonatale: définition Anémie: taux d Hb et/ou Hte < -2SD à la moyenne pour l âge Normes varient avec l âge gestationel et l âge post-natal Valeurs Hb sur sang capillaire > sang veineux Hb en veineux < 13 g/dl;hb en capillaire < 14 g/dl (chez un Nné > 34 SA et <28j) Anémies néonatales précoces et anémies néonatales tardives Précoces = adaptation à la vie extra-utérine tolérance Enjeu double: diagnostique et thérapeutique Pédiatre: réaction en temps court Orientation étiologique après la correction: bilan avant correction

4 Etiologies s orienter Clinique: + collapsus: A.aigue + ictère: hémolyse + hépatosplénomégalie, purpura, anasarque: A. chronique + anamnèse : accouchement, grossesse Hémorragiques ANÉMIES NÉONATALES précoces tardives physiologiques Hémolytiques Centrales iatrogène Carentielle (B12, E, folates..) Examens complémentaires. NFS+ réticulocytes + frottis. Groupe phéno Rhkell et coombs direct À interpréter avec groupe et RAI maternelles. Bilirubine. Kleihauer maternel. + 1 tube EDTA; + echos + sérologies. Autres Hémolyse chronique infections Déficit production médullaire constitutionnel

5 Circonstances de diagnostic : Anomalie du rythme cardiaque fœtal : rythme sinusoïdal: anémie sévère Anticipation de ces besoins transfusionnels La mesure extemporanée de l Hb: Hémocue ou «ph au cordon» validation. Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine Hb en biologie extemporanée Pâleur: Non spécifique: symptôme d une asphyxie, d un état de choc d une hypothermie et/ou d une hypoglycémie Peu sensible: valeurs d Hb < 7-8 g/dl. Bilan orienté (infection, ictère, contexte IFME, antécédents familiaux) Découverte «fortuite»: bilan non orienté, anasarque ou examen clinique attentif.

6 Appel: Césarienne en urgence sur anomalies du RCF à 34 SA. (sinusoidal) Grossesse bien suivie ; mère A RhD pos et RAI neg CS pour mouvements actifs CGR disponible? (stock ou commande en urgence vitale immédiate de CGR groupe O) Naissance: petite fille de 2000g pâle avec bonne adaptation et hépatosplénomg Hémocue à 6g/dl Transfusion H1: CGR O phénocompatible Orientation: Anamnèse grossesse et immuno-hématologique Bilan infectieux neg NFS + rétic: Hb 5,6g/dl avec plaq Nles et rétic /mm3 Groupe sanguin: A Pos et Coombs direct nég Kleihauer maternel : positif 140 HF/10 000HA (et hématies vieillies) Anémie par hémorragie foeto-maternelle chronique

7 NFS+retic Anémie Néonatale précoce Groupe sg + coombs direct Kleihauer maternel Bilirubine Avec ictère: hémolyse Sans ictère Anamnèse Echo TF+abdo Coombs direct négatif Sans incompatibilité Coombs direct positif Elution positive Incompatibilité Réticulocytes élevés Anomalies de membrane du GR Déficits enzymatiques du GR IFME ABO, Rh, autres Anémies hémorragique s Alpha-thalassémie Hémoglobino pathies Infection CMV, Toxo, Syphilis, Herpès Frottis Anamnèse M. métaboliques: Galactosémie, ostéopétrose CIVD, choriangiome placentaire Enzymes GR sérologies Hémolyse médicamenteuse Auto-immune d origine maternelle Groupe + RAI mère Réticulocytes bas Anémie congénitale Blackfand diamond, Fanconi Infections: Syphilis,rubéole parvo B19

8 Par perte de GR hémorragie Anémie néonatale Hémorragies Ante-natales Hémorragies Per-natales Hémorragies post-natales Transfuseur- Transfusé Placenta Hémorragies internes KH:500 HF/ HA Hémorragie foetomaternelle Clinique: - Ictère: non souvent - Autres atteintes - Historique grossesse et accouchement Biologie: - Réticulocytes - Groupe sanguin et coombs direct - RAI maternelles neg - Kleihauer cordon Céphalhématome Et saignements extériorisés Hémorragie de prélèvements Par fabrication Réduite de GR Par hémolyse

9 Cas clinique Appel: Bilan réalisé à H6 de vie chez nné fille à terme de mère O RhD pos: Hb:11g/dl avec réticulocytes Bili non conjuguée:100µmoles/l Groupe A RhD pos et Coombs direct Transfert pour prise en charge de l ictère et anémie Photothérapie intensive; pas d indication transfusionnelle Surveillance Bili/24h Exsanguinotransfusion à H48 de vie (bili 430µmol/l; anémie 8g/dl) Système EST Sang Total Principe EST Filtre Seringue 20 ml verrouillable Tubulure transfusion KTVO Rejet Robinet 4 voies

10 NFS+retic Anémie Néonatale précoce Groupe sg + coombs direct Kleihauer maternel Bilirubine Avec ictère: hémolyse Sans ictère Anamnèse Echo TF+abdo Coombs direct négatif ET élution négative Sans incompatibilité Coombs direct positif Elution positive Incompatibilité Réticulocytes élevés Anomalies de membrane du GR Déficits enzymatiques du GR IFME ABO, RH1, RH4,Kell, autres Anémies hémorragiques Frottis Alphathalassémie Hémoglobino pathies Infection CMV, Toxo, Syphilis, Herpès Anamnèse M. métaboliques: Galactosémie, ostéopétrose CIVD, choriangiome placentaire Enzymes GR sérologies Hémolyse médicamenteuse Auto-immune d origine maternelle Groupe + RAI mère Réticulocytes bas Anémie congénitale Blacfand diamond, Fanconi Infections: Syphilis,rubéole parvo B19

11 Nouveau-né: quand transfuser? La symptomatologie de l anémie (tachycardie, tachypnée, apnées, difficultés d alimentation, faible gain pondéral) dépend des capacités à maintenir un transport d O2 adapté avec un niveau d Hb réduit Capacités d adaptation varient selon sujets Pour tous les groupes d experts, les indications sont fonction de: La concentration en Hb et Hct vs age gest Présence de régénération médullaire Rapidité d installation Signes cliniques de mauvaise tolérance Pathologies et facteurs de risques associés

12 Seuils transfusionnels pour le Nné (HAS 2014) Nouveau-né 32 SA et 1500g à la naissance Hb=12g/dl cardiopathie cyanogène Hb=10g/dl si non stabilisés en réanimation, sous ECMO, en postopératoire aigu de chirurgie cardiaque Hb= 8g/dl si stabilisés en réanimation sans cardiopathie ou stabilisés en post-op de chir cardiaque Hb=7g/dl et réticulo à /mm3 si pas de signe clinique associé Nouveau-né prématuré < 32 SA ou <1500g Avant 7j de vie Hb=11g/l si ventilation assistée ou FiO2 30% Hb= 10g/dl si ventilation spontanée ou FiO2< 30% Après 7j de vie: Hb=10g/dl ou Hb 8g/dl selon situations ci-dessus Hb= 7g/dl si réticulocytes < /mm3 et ventilation spontanée et assymptomatique

13 Cas clinique Appel: Bilan réalisé à H6 de vie chez nné fille à terme de mère O RhD pos: Hb:11g/dl Bili non conjuguée:100µmoles/l Groupe A RhD pos et Coombs direct Transfert pour prise en charge ictère et anémie Photothérapie intensive; pas d indication transfusionnelle Exsanguinotransfusion à H48 de vie (bili 430µmol/l; anémie 8g/dl) Orientation: Bilan Nné demandé sur dépistage instrumental systématique mais «pas jaune» «pas pâle» à H0 RAI maternelles négatives Elution sur coombs direct positif retrouve anti-a Origine Sardaigne Incompatibilité ABO + déficit en G6PD

14 Par fabrication Réduite de GR corpusculaires Anémie néonatale Par Hémolyse Par perte de GR hémorragie Extracorpusculaires Clinique: - Ictère++ - HSM,++ - Historique grossesse Biologie: - Réticulocytes - Groupe sanguin et coombs direct - RAI maternelles (T3) - frottis Membrane Sphérocytose, Pyknocytose,. Immunes Non immunes Enzymes G6PD, PK, G6Pisomérase IFME ABO, RH 1, RH 4, KEL Maladies auto-immunes maternelles Infections bactériennes graves Hémoglobine Alpha-thalassémie Foetopathies CMV, Syphilis, rubéole, herpès Pseudo-SHU

15 Mme Lu. G3P2 de groupe A RhD pos 35 SA consulte pour MAP :RCF «sinusoidal» Naissance par césarienne d Ethan pâle et cyanosé et mauvaise adaptation Transfert Ethan Do. en cardiologie pédiatrique, pour suspicion de malformation cardiaque Premier bilan :Hb 5g/dl ; Bili à 85µmoles/l Transfusion en urgence vitale avec CGR O RhD neg EFS contacte salle de naissance pour RAI Mme Lu. pos à anti-rh4 Diagnostic de maladie hémolytique anti-rh4 Incident transfusionnel car diagnostic à postériori Attention CGR O ne veut pas dire CGR O RH:-1 (anti-rh4)

16 Anne Cortey - Principes de choix et réglementation 2015 Les CGR transfusés doivent être compatibles avec le groupe de l enfant et les anticorps de la mère Respect phénocompatibilité RH-KELL Respect des RAI maternelles Éviter si possible d apporter un antigène RHKell absent chez le nouveau-né et respecter RAI maternelles Ordre d immunogénicité : D>> E>Kell>c> C>e Examens pré-transfusionnels réglementaires Deux déterminations de groupe sanguin ABO et Rh-kell et un test direct à l antiglobuline avec élution RAI maternelles de moins de 3j à accouchement (ou chez l enfant)+++ Si RAI positives: phénotype complet et compatibilisation nécessaire

17 Appel: J15 anémie à 7g/dl avec Hbili à 340µmoles/l. «bébé fatigué»; Transfert pour transfusion Orientation: J3: Ictère à 310µmoles/l; Photothérapie intensive 2x 3h Grossesse N 1 bien suivie; mère :Groupe AB pos, RAI neg Fille, Naissance 36 SA, 2400g, Forceps, bonne adaptation Allaitement maternel avec perte de poids 9% Hb: 13g/dl J6: Hbili 280 µmoles/l et Hb 11g/dl début de reprise pondérale et groupe A pos et coombs neg J8: Hbili 310 µmoles/l; phototh; 2x3h J10: Bili 240µmoles/l et poids 2470g J15 à l arrivée: Splénomégalie Réticulocytes Frottis et ektacytométrie avant transfusion

18 Bilirubine NFS+retic Anémie Néonatale précoce Groupe sg + coombs direct Kleihauer maternel Anamnèse Avec ictère: hémolyse Sans ictère Echo TF+abdo Coombs direct négatif Sans incompatibilité Coombs direct positif Elution positive Incompatibilité Réticulocytes élevés Anomalies de membrane du GR Déficits enzymatiques du GR IFME ABO, Rh, autres Anémies hémorragiques Alpha-thalassémie Hémoglobino pathies Infection CMV, Toxo, Syphilis, Herpès M. métaboliques: Galactosémie, ostéopétrose CIVD, Chorio angiome placentaire Hémolyse médicamenteuse Auto-immune d origine maternelle Réticulocytes bas Anémie congénitale Blacfand diamond, Fanconi Frottis Anamnèse Enzymes GR sérologies Groupe + RAI mère Infections: Syphilis,rubéole parvo B19

19 Appel: J15 anémie à 7g/dl avec Hbili à 340µmoles/l. «bébé fatigué»; Transfert pour transfusion Orientation: J3: Ictère à 310µmoles/l; Photothérapie intensive 2x 3h Grossesse N 1 bien suivie; mère :Groupe AB pos, RAI neg Fille, Naissance 36 SA, 2400g, Forceps, bonne adaptation Allaitement maternel avec perte de poids 9% Hb: 13g/dl J6: Hbili 280 µmoles/l et Hb 11g/dl début de reprise pondérale et groupe A pos et coombs neg J8: Hbili 310 µmoles/l; phototh; 2x3h J10: Bili 240µmoles/l et poids 2470g J15 à l arrivée: Splénomégalie Réticulocytes Frottis et ektacytométrie avant transfusion sphérocytose

20 Anémie mal tolérée à la naissance: une urgence thérapeutique et diagnostique Prise en charge immédiate Oxygénothérapie ± ventilation assistée Réanimation hémodynamique si hypovolémie: A la seringue 10-20ml/kg sérum salé isotonique Si anasarque: Furosémide Transfusion en urgence:10-20 ml/kg à réevaluer Nouveau-né non groupé CGR RhD négatif, Kell négatif sauf si RAI maternelle pos et mère RhD pos Nouveau-né RhD positif, test de Coombs direct négatif CGR RhD positif R1R1, Kell négatif Transfusion simple ou exsanguinotransfusion partielle sur KTVO si anasarque Bilan sanguin à la pose de transfusion: Groupe RhKell, Coombs direct, NFS, réticulocytes, bili, frottis, +/- 1 tube EDTA en attente.

21 Au delà de la prescription de CGR. Bilan préalable: RAI avant 1 er transfusion valable 4 mois après Mère <72h accouchement Si positive compatibilisation TDA+ groupe sanguin Exploration étiologique+++++ Information des parents: orale et écrite Contrôle de concordances À réception produits Au moment de la transfusion (Bracelet,Contrôle ultime) Traçabilité+++ Toute une vie devant l enfant Dossier transfusionnel (+ Carnet de santé) Bilan post-transfusionnel +++++

22 Pour conclure L anémie néonatale peut surprendre Dès la salle de naissance et même dans le premier mois de vie L enquète étiologique repose sur «peu» d examens complémentaires + anamnèse dès la découverte de l anémie Au pire juste avant la correction transfusionnelle Rattacher une anémie néonatale à une étiologie permet d orienter la prise en charge ultérieure