Supplémentations et vitamines: pour qui, pourquoi? Dr Marion Keller Assistante pédiatrie CH Aubagne

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1 Supplémentations et vitamines: pour qui, pourquoi? Dr Marion Keller Assistante pédiatrie CH Aubagne

2 Calcium Vitamine D Vitamines ADEC Vitamine K Fer Fluor

3 Besoins en calcium Age Calcium (mg/j) 0 3 ans ans ans ans 1200 Adulte 900 Produits laitiers +++ Légumes-feuilles et choux Fruits sec Eaux minérales Anses 2014

4 En pratique 1 portion de 180mg 1 yaourt = 1 verre lait 3 petits-suisses 20g de fromage à pâte dure 40g de fromage à pâte molle 250g de chou 2 L d eau? 1 yaourt «C.» = 400mg Age Calcium (mg/j) 0 3 ans ans ans ans 1200 Adulte 900

5 Supplémentation médicamenteuse en calcium Allergie aux PLV Jus végétaux (soja, amandes, riz ) Consommation insuffisante en produits laitiers Citrate de Calcium Carbonate de Calcium 500mg K Garcette, JIM 2016 P Tounian, F Sario, alimentation de l enfant de 0 à 3 ans, 2011

6 Intolérance au lactose Allergie au lactose n existe pas! Déficit en lactase intestinale du nouveau-né Extrêmement rare Selles profuses liquides Disparition physiologique de la lactase chez l adulte Activité lactasique maximale chez le jeune nourrisson Parfois chez l enfant Ballonnement, dégout pour le lait Produits laitiers pauvres en lactose Lactose: accélération transit, risque théorique ballonnements et coliques

7 Vitamine

8 Sources de vit D Synthèse de vit D3 par la peau exposé aux UVB +++ Apports alimentaires vit D3: huile foie morue, poisson gras, laitages enrichis vit D2 rare dans l alimentation Supplémentation médicamenteuse en vit D2 et vit D3

9

10 Vitamine D et os Stimule absorption intestinale du calcium et du phosphore qui deviennent disponible pour la minéralisation osseuse Rétrocontrôle sur la synthèse de PTH Déficit profond: - rachitisme chez l enfant - ostéomalacie chez l adulte

11 Mais pas que Système immunitaire Système cardio-vasculaire Cancers Syndrome métabolique Fonction cognitive Caries JC Souberbielle, Vitamine D, 2011

12 Statut vit D on dose 25(OH)D Optimal ng/ml (soit nmol/l) Effet extra-osseux Insuffisance ng/ml (< 75 nmol/l) Déficit modéré < 20 ng/ml (< 50 nmol/l) Déficit profond < 10 ng/ml (< 25 nmol/l) Toxicité > 100 ng/ml (> 250nmol/l) JC Souberbielle, Vitamine D, 2011

13 Supplémentations recommandées jusqu à 18 mois au sein ou lait non enrichi: UI/J au lait enrichi: UI/J Recommandations SFP, M. Vidailhet, 2012 En pratique Favoriser prise quotidienne (vit D2 ou D3) Solutions gouttes UI/ml (Adrigyl, Zyma D ) 1 goutte = 300UI Uvesterol D : dose L = 800UI, dose 1 = 1000UI, dose 2 = 1500UI ALLAITEMENT OU LAIT NON ENRICHI: 4 GOUTTES OU DOSE 1 LAIT ENRICHI: 3 GOUTTES OU DOSE L Dose sans danger < 2000 UI/j* *Endocrine Society clinical guideline, JCEM 2011

14 Supplémentations recommandés de 18 mois à 18 ans De 18 mois à 5 ans De 10 à 18 ans UI x 2 dans l hiver (nov-fev) Si facteur de risque: Peau pigmentée Absence d exposition solaire l été Obésité Malabsorption digestive, cholestase Insuffisance rénale, syndrome néphrotique Traitement: rifampicine, antiépileptique Régime végétalien UI / 3 mois toute l année Recommandations SFP, M. Vidailhet, 2012

15 Et les 5-10 ans? Prévalence importante du déficit en vit D dans cette population Suggère une supplémentation systématique Prévalence majeure du déficit en vitamine D chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, C. Beuzit et al., Arch Ped, Mai 2014

16 En pratique de 18 mois à 18 ans Favoriser vit D3 AMPOULE UI 2 FOIS DANS L HIVER (NOV-FEV) SI FDR: 1 AMPOULE / 3 MOIS TOUTE L ANNÉE Dose sans danger < 4000 UI/j* *Endocrine Society clinical guideline, JCEM 2011 FDR: -peau pigmentée -absence d exposition solaire l été -obésité -malabsorption digestive -cholestase -insuffisance rénale -syndrome néphrotique -rifampicine ou antiépileptique -régime végétalien

17 Quand doser la vit D? Doser la 25(OH)D: apprécie stock dans organisme Seule indication remboursée en pédiatrie suspicion rachitisme Pas d utilité du dosage en pratique courante Coût dosage 25(OH)D: 14 Coût ampoule UI : < 2 Recommandations HAS 2013

18 Vitamines ADEC 1 dose 0.3ml: - vit A 3000 ui - vit D 1000 ui - vit E 5 mg - vit C 50mg 1 flacon 10ml /mois En pratique.jusqu à diversification? Mode administration

19 Vitamine K SFP, dec 2015

20

21 Besoins en fer ANC : - Homme 9 mg/j - Femme non ménopausée 16 mg/j ans 7 mg/j Plus que la quantité, c est la qualité qui compte: - Meilleure absorption du fer héminique: viande, poisson - Que du fer non héminique: lait, végétaux, œufs - Lait de croissance: absorption 80 x supérieur au lait entier Anses 2014 P Tounian, F Sario, alimentation de l enfant de 0 à 3 ans, 2011

22 Apports en fer Problème apports en protéine du petit enfant en moyenne 3 à 4 fois trop importants 2 X 250 ML DE LAIT DE CROISSANCE: 6,6MG FER Soit - 150g de viande rouge - 600g de poisson - 5 œufs - 2 Kg d épinards ANC protéines 1 an : 10g/j soit 20-25g de viande / poisson (1 cuillère à soupe) J Ghisolfi, SFP 2011

23 Supplémentation martiale Bilan martial (HAS 2011): 1 Ferritine 2 - CST (Fer et Transferrine) Sel ferreux : mg/kg/j - en 2 prises - minimum 3 mois

24 Et les autres laits? Lait maternisés Lait croissance Lait entier Lait chèvre Lait brebis Jus végétaux (soja, amande, châtaigne ) Calcium ANC ANC ANC Insuffisant +++ Fer ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant Protéines ANC Excès Excès +++ Inadapté AG essentiels ANC Insuffisant Insuffisant Vit A, C, D, E, B12, B9 ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant ANC : Apports Nutritionnels Conseillés

25 Et les autres laits? Lait maternisés Lait croissance Lait entier Lait chèvre Lait brebis Jus végétaux (soja, amande, châtaigne ) Calcium ANC ANC ANC Insuffisant +++ Fer ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant Protéines ANC Excès Excès +++ Inadapté AG essentiels ANC Insuffisant Insuffisant Vit A, C, D, E, B12, B9 ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant ANC : Apports Nutritionnels Conseillés

26 Et les autres laits? Lait maternisés Lait croissance Lait entier Lait chèvre Lait brebis Jus végétaux (soja, amande, châtaigne ) Calcium ANC ANC ANC Insuffisant +++ Fer ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant Protéines ANC Excès Excès +++ Inadapté AG essentiels ANC Insuffisant Insuffisant Vit A, C, D, E, B12, B9 ANC Insuffisant Insuffisant Insuffisant ANC : Apports Nutritionnels Conseillés

27 Fluor en prévention des caries

28 Mise au point afssaps 2008 Quelque soit risque carieux, le plus efficace: brossage minimum biquotidien avec dentifrice fluoré ayant teneur en fluor adapté à l âge Enfant à risque carieux élevé: supplémentation médicamenteuse PO conseillée dés l apparition des 1éres dents 20-30% des enfants concentrent 80% des caries

29 Risque carieux élevé Grignotage, boisson sucré, prise d aliments après le diner ou au cours de la nuit Insuffisance brossage des dents Antécédent de caries chez l enfant, parents, fratrie Niveau socio-économique ou éducatif faible Handicap de l enfant

30 Fluorose dentaire Lié à un surdosage en fluor prolongé pendant période de minéralisation des dents jusqu à 4 ans voire 6 ans Retentissement principalement esthétique OMS: Dose à ne pas dépasser pour éviter tout risque de fluorose est de 0.05 mg/kg/j tous apports confondus, sans dépasser 1 mg/j

31 Sources d apport en Fluor Eaux de distribution: en France pas de fluoration de l eau 85% communes: fluor 0.3mg/l 3% communes: fluor 0.7mg/l (02,33,37,41,47,59,77,86) Eaux minérales naturelles embouteillées Limite fixée à 0.5mg/l: «Convient pour la préparation des aliments des nourrissons» Sel fluoré (20%) Poissons de mer Thé

32 Sources d apport en Fluor Eaux de distribution: en France pas de fluoration de l eau 85% communes: fluor 0.3mg/l 3% communes: fluor 0.7mg/l (02,33,37,41,47,59,77,86) Eaux minérales naturelles embouteillées Limite fixée à 0.5mg/l: «Convient pour la préparation des aliments des nourrissons» Sel fluoré (20%) Poissons de mer Thé NEGLIGEABLES

33 Risque carieux 6 mois 3 ans 3 6 ans > 6 ans FAIBLE Cs annuelle dentiste Brossage min x 1/j dentifrice fluoré 500ppm par un adulte Brossage min x 2/j dentifrice fluoré 500ppm par un adulte Brossage x 3/j dentifrice fluoré ppm ELEVÉ Cs biannuelle dentiste (vernis, gel) Brossage identique faible risque Brossage identique faible risque Brossage identique faible risque Suppl PO: 0.05mg/Kg/j Max 1 mg/j tous apports confondus Suppl PO: 6-9 Kg: 0.25 mg/j -> ZymaDuo 150 -> 1 dose Fluostérol Suppl PO: Kg: 0.75 mg/j Suppl PO: > 20 Kg: 1 mg/j Kg: 0.50 mg/j -> ZymaDuo 300 Mise au point afssaps 2008

34 Conclusion Après la diversification maintenir les 500ml lait quotidien (2 e âge puis croissance) jusqu à 3 ans Besoins en Calcium Besoins en Fer Limite l apport protidique Pas d éviction des produits laitiers dans l intolérance au lactose Vitamine D quotidienne jusqu à 18 mois puis 2 fois par an jusqu à 18 ans Brossage biquotidien dès l apparition des 1éres dents

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