L'ARTHROSE DU GENOU Perte de poids et exercice d'abord! Atteinte du cartilage

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1 L'ARTHROSE DU GENOU Perte de poids et exercice d'abord! L'arthrose du genou est une affection douloureuse et parfois invalidante, fréquente à partir d'un certain âge. Il existe une variété de traitements, mais leur efficacité reste toute relative. Cou, hanches, mains... L'arthrose peut toucher toutes les articulations. Certaines localisations sont toutefois plus fréquentes que d'autres. Notre article est centré sur la forme la plus fréquente, l'arthrose du genou. Atteinte du Dans une articulation saine, l'extrémité de l'os est enchâssée dans du lisse (voir illustration). Une capsule fi breuse entoure l'ensemble de l'articulation. La face interne de cette capsule est recouverte par une membrane, la membrane synoviale, qui sécrète un liquide lubrifi ant, la synovie. Cette structure assure un mouvement souple de l'articulation et l'absorption des chocs. L'arthrose ne se résume pas à une simple usure mécanique des articulations. C'est un phénomène bien plus complexe. Le est le premier touché. À la suite de phénomènes mécaniques et biologiques, il se dégrade progressivement. Son épaisseur diminue et les os se rapprochent. Des débris se détachent du, qui irritent l'articulation. Le est capable de se régénérer dans une certaine mesure, mais à long terme cela ne suffi t pas pour compenser le processus arthrosique. À mesure que la maladie progresse, il y a aussi une atteinte de l'os sous le, avec notamment la formation de petites excroissances (ostéophytes). La maladie entraîne aussi une diminution de la qualité du liquide lubrifi ant. Le est donc moins protégé, ce qui contribue encore à sa dégradation. Il peut aussi y avoir une infl ammation de la membrane synoviale. La production de synovie peut augmenter, provoquant parfois un gonfl ement du genou. L'atteinte du peut à la longue provoquer des craquements quand on plie le genou. La mobilité de l'articulation diminue. Dans les cas avancés, le se réduit au point que les os frottent l'un contre l'autre. 28 TEST SANTÉ n 73 juin-juillet 2006

2 L'arthrose est une affection qu'on ne peut pas guérir. Heureusement, généralement elle évolue lentement, sur des années. Précisons que l'arthrose n'est pas à confondre avec l'arthrite rhumatoïde, qui est une maladie différente et plus grave (voir l'article dans TS55, 2003). Douleur et raideur Les deux principaux symptômes de l'arthrose du genou ou "gonarthrose" sont la douleur et la raideur. Au début, la douleur se manifeste surtout quand on prend l'escalier ou quand on marche. Quand on est reposé, on ne sent rien ou presque, mais la douleur s'accentue dans le courant de la journée. À mesure que la maladie progresse, la douleur est plus souvent présente et peut aussi se faire sentir au repos et même pendant la nuit. L'arthrose n'évolue pas de façon uniforme : elle peut être douloureuse pendant un certain temps, puis se faire très discrète à d'autres moments. L'évolution se fait ainsi en une succession de poussées douloureuses. Quant à la raideur, elle est surtout présente au réveil ou après une période de repos. Normalement, elle disparaît dans la demi-heure, une fois qu'on est en mouvement. L'arthrose du genou peut avoir des répercussions importantes sur la vie quotidienne : diffi cultés pour marcher, faire le ménage, exercer son métier, etc. Chez une minorité de personnes, on doit fi nalement remplacer l'articulation par une prothèse. Attention : ce n'est pas parce qu'on a souvent mal au genou et que l'on est un "senior" que la douleur est nécessairement due à de l'arthrose. C'est le diagnostic le plus plausible, mais les douleurs peuvent avoir d'autres causes. Même si l'arthrose est la cause la plus fréquente après 50 ans, il faut un examen médical pour vérifi er ce qu'il en est. Mais il n'est pas besoin de visiter un spécialiste : le médecin de famille est parfaitement capable de poser le diagnostic et de vous conseiller sur les mesures à prendre. facteurs qui vont de pair avec un risque accru de gonarthrose. Âge. Plus on vieillit, plus le risque d'arthrose symptomatique (provoquant des plaintes) augmente. L'arthrose ne se manifeste le plus souvent qu'à partir de la cinquantaine. L'arthrose existe aussi parmi les jeunes, mais c'est beaucoup plus rare. On estime qu'environ 10% des plus de 60 ans ont des symptômes d'arthrose du genou. Sexe. L'arthrose du genou touche plus volontiers les femmes que les hommes. Certains pensent que le port de talons hauts y est pour quelque chose, mais c'est loin d'être sûr. ARTICULATION SAINE Traumatismes. Les fractures, luxations, lésions du ménisque et autres traumatismes augmentent le risque de développer de l'arthrose. Profession. Certains métiers entraînent un risque accru, comme ceux qui nécessitent d'être agenouillé ou qui obligent à s'accroupir pour soulever des charges Sport. La pratique très intensive de sports qui mettent les genoux à rude épreuve augmente le risque d'arthrose (rugby, football, haltérophilie...). Mais une activité physique de loisir pratiquée à un niveau normal n'est pas un facteur de risque, au contraire. capsule entourant l'articulation liquide lubrifiant (synovie) ARTICULATION ARTHROSIQUE atteinte du débris de membrane synoviale os excroissances osseuses (ostéophytes) modifications du liquide lubrifant Facteurs de risque On ne connaît toujours pas les causes exactes, mais on a identifi é quelques TEST SANTÉ n 73 juin-juillet

3 ( L'excès de poids augmente le risque de développer une arthrose du genou. Anatomie. Certaines anomalies anatomiques, comme une faiblesse des quadriceps (gros muscle situé à l'avant de la cuisse) ou un mauvais alignement des genoux vont de pair avec un risque accru d'arthrose. Poids. La gonarthrose est plus fréquente parmi les personnes en excès de poids. En évitant l'excès de poids ou en perdant si nécessaire quelques kilos on réduit son risque d'arthrosedu genou. Premières mesures L'arthrose du genou n'entraîne pas nécessairement un handicap grave. De nombreux cas constituent une gêne, certes, mais ne justifi ent pas une médicalisation à outrance. La prise chronique de médicaments antidouleur est à proscrire : ils soulagent peut-être, mais ne guérissent pas et peuvent avoir des effets secondaires parfois graves. Mieux vaut essayer d'abord des mesures non médicamenteuses. Perdre du poids. Chez les personnes en excès de poids et qui souffrent d'arthrose, la première chose à faire est d'essayer de perdre quelques kilos. Cela peut avoir plus d'effet que la prise de médicaments. Exercice. L'exercice physique aussi est bénéfi que. On recommande des exercices de type aérobique et des exercices spécifi ques pour les muscles de l'avant-cuisse (quadriceps). La natation, la marche ou le vélo sont des exemples d'exercices aérobiques qui conviennent. Pour des exercices destinés spécifi quement au renforcement musculaire, demandez conseil au médecin ou à un kiné. Un kiné est souvent mieux placé que le médecin pour vous proposer un programme adapté à votre profi l. Les médicaments On utilise des médicaments antidouleur et des anti-infl ammatoires, notamment. Médicaments par voie orale Le paracétamol agit contre la douleur. Son effi cacité contre la douleur en cas d'arthrose du genou semble établie, même si elle n'est pas spectaculaire. C'est le médicament recommandé en première instance, essentiellement parce qu'il est considéré comme plus sûr que les autres. La dose doit toutefois être suffi samment élevée (dans les études on utilise notamment des doses de 4 grammes par jour). Si le paracétamol n'apporte pas un soulagement suffi sant, on peut essayer un médicament de la catégorie des AINS (anti-infl ammatoires non stéroïdiens). Exemples : ibuprofène, naproxène, diclofénac... Ils sont généralement un peu plus effi caces que le paracétamol pour les symptômes de la gonarthrose. Toutefois, ils peuvent avoir des effets secondaires variés, notamment au niveau du système digestif. Ces effets secondaires sont parfois graves (ulcères, perforations, hémorragies...). Les AINS plus récents ou "COX2" sont présentés comme ayant moins d'effets secondaires à ce niveau. Exemples : célécoxib, étoricoxib, valdécoxib... Mais même ces COX2 peuvent avoir des effets secondaires gastro-intestinaux. De plus, certains seraient dangereux pour le cœur (le rofécoxib ou Vioxx a été retiré du marché en raison des risques cardiaques). Bref, AINS classiques ou COX2, les anti-infl ammatoires ne sont pas des bonbons. Il faut éviter de les utiliser à des doses inutilement élevées et ne prendre le médicament que lorsque la douleur le justifi e. Dans des cas particuliers, le médecin EN PLUS D'EXERCICES DE TYPE AÉROBIQUE, DES EXERCICES POUR RENFORCER LE QUADRICEPS SONT ÉGALEMENT UTILES. Muscle quadriceps 30 TEST SANTÉ n 73 juin-juillet 2006

4 peut prescrire encore d'autres médicaments, si ni le paracétamol ni les AINS ne donnent satisfaction. Médicaments externes On utilise aussi des médicaments en application externe. La substance active est délivrée localement. Le risque d'effets secondaires graves est plus faible. Les crèmes et pommades utilisées pour l'arthrose contiennent le plus souvent un AINS. Leur effi cacité est toutefois limitée. Ainsi, il ressort des études que l'application n'est effi cace que pendant le premier mois d'utilisation. Ensuite, l'effet s'estompe. Plutôt qu'une utilisation régulière, il est sans doute préférable de n'utiliser ces produits que lors des exacerbations de la douleur. Il y a aussi des crèmes contenant de la capsaïcine, substance dérivée de piments rouges. Elles sont utilisées pour des douleurs diverses, notamment pour la douleur de l'arthrose. L'effi cacité de la capsaïcine dans l'arthrose est toutefois modeste. La capsaïcine provoque souvent des irritations de la peau (rougeur et sensation de brûlure). Les crèmes et pommades à la capsaïcine peuvent être envisagées pour certaines personnes qui ne réagissent pas aux autres traitements. Injections Parfois aussi, on injecte des médicaments dans l'articulation, par exemple des corticostéroïdes. Ils bloquent la production de substances responsables d'infl ammations. L'effet est rapide et peut durer de quelques à plusieurs semaines (les estimations varient selon les études). Les injections doivent donc être régulièrement répétées. Rien n'indique qu'elles ralentissent l'évolution de la maladie. Les effets secondaires sérieux sont rares. En pratique, ce traitement n'est normalement envisagé que comme une intervention temporaire en cas d'exacerbation de l'infl ammation. Autre produit injecté : l'acide hyaluronique. La viscosité du liquide articulaire est due à la présence d'acide hyaluronique. Dans une articulation malade, sa qualité et sa concentration diminuent. D'où l'idée d'en injecter dans le genou. L'effi cacité de la méthode reste toutefois l'objet de débats. Quoi qu'il en soit, les effets secondaires sérieux sont fort rares. Une conclusion raisonnable est que ce traitement peut être envisagé REMBOURSER LE PARACÉTAMOL De nombreuses recommandations médicales internationales conseillent le paracétamol comme le médicament de première instance en cas d'arthrose. Pourtant, en Belgique, bien des médecins prescrivent d'emblée un AINS plutôt que du paracétamol. Un des arguments invoqués est que le paracétamol ne fait l'objet d'aucun remboursement de la part de l'inami, alors que de nombreux AINS sont remboursés. Ce non remboursement d'un médicament considéré comme le "premier choix" ne semble pas logique et n'incite pas à un usage rationnel des médicaments. Le paracétamol devrait être remboursé dans l'arthrose. Signalons que vous pouvez demander au médecin une prescription pour une "préparation magistrale" de paracétamol. Au lieu d'un produit de marque, le pharmacien vous remettra un médicament préparé par ses soins. Dans ce cas, le paracétamol est remboursé! chez certains patients, essentiellement quand les autres traitements ne donnent pas de bons résultats. Des ultrasons au laser Si vous souffrez d'arthrose du genou, le médecin ou le kinésithérapeute vous proposera peut-être des techniques spéciales : ultrasons, laser, champs électromagnétiques, neurostimulation transcutanée (TENS)... Que valent-elles? Ultrasons. L'utilisation thérapeutique des ultrasons ne semble pas effi cace pour l'arthrose du genou. Mais les études sont de piètre qualité. Laser. On utilise parfois un laser de faible intensité. Les résultats des études sont contradictoires, peut-être parce qu'elles n'utilisent pas toujours le même type de laser, la même longueur d'onde, la même fréquence de traitement... Diffi cile de se prononcer. Champs électromagnétiques pulsés. Il existe divers types d'appareils utilisant des champs électromagnétiques pulsés. Les données actuelles n'indiquent pas que ce traitement puisse être utile pour l'arthrose du genou. Neurostimulation transcutanée. La neurostimulation transcutanée (TENS) vise à soulager la douleur à l'aide d'un courant électrique de faible tension transmis aux nerfs par des électrodes sur la peau. Les études indiquent que cela peut avoir un certain effet, toutefois limité. Le médicament conseillé en première instance est le paracétamol. Globalement, toutes ces méthodes ne semblent pas très utiles. Si on vous les propose, demandez-vous si vous voulez vraiment y consacrer du temps et de l'argent, sachant que l'effet risque d'être inexistant ou fort limité. Chaud et froid L'application de froid réduirait l'infl ammation, le gonfl ement et la douleur, ce qui favoriserait la mobilité de l'articulation. On peut par exemple appliquer des glaçons emballés dans un gant de toilette humide sur le genou douloureux. La chaleur aussi est utilisée, pour diminuer la douleur et la raideur de l'articulation. Chez soi, on peut par exemple employer une lampe à infrarouges ou un coussin aux noyaux de cerises chauffé au micro-ondes. Si vous trouvez que cela vous soulage, pourquoi pas. Nous ne pensons cependant pas qu'il est utile de payer quelqu'un pour recevoir des applications de froid ou de chaleur. Une canne? Divers accessoires peuvent vous être proposés pour soulager le genou. Une canne. Certains recommandent l'usage d'une canne, en précisant qu'il ne faut pas la tenir du côté du genou douloureux, mais bien du côté opposé. Les quelques études disponibles indiquent que la canne peut vraiment aider. À envisager, si cela ne vous gêne TEST SANTÉ n 73 juin-juillet

5 pas de vous promener une canne à la main. Genouillères et semelles. Les genouillères sont fréquemment utilisées pour soulager la douleur et maintenir l'articulation. Ce sont des systèmes plus ou moins complexes et plus ou moins rigides (parfois de véritables armatures articulées). On peut aussi soutenir le genou par un simple bandage. Dans certains cas, on recommande aussi des semelles orthopédiques spéciales (orthèses plantaires), censées corriger un mauvais alignement. Il semble que les genouillères et les semelles spéciales sont utiles dans des cas particuliers, mais pas pour la majorité des patients. Glucosamine? La glucosamine est une substance qui entre dans la composition du. Des suppléments de glucosamine sont proposés contre l'arthrose du genou. Une autre substance utilisée est la chondroïtine. Certains fabricants associent les deux substances. En dépit d'un nombre croissant d'études, leur effi cacité reste controversée. Ce qui en revanche est certain, c'est que vous ne devez pas vous fi er à la publicité qu'on fait pour ces produits : elle contient beaucoup d'exagérations totalement injustifi ées. Il en va de même de certains articles dans la presse ou sur internet. Certains ont par exemple récemment affi rmé qu'une grande étude américaine, l'étude GAIT, venait de prouver qu'un produit à base de glucosamine et de chondroïtine était très effi cace dans l'arthrose du genou. Quand on lit l'étude, la conclusion est plus nuancée et hélas moins claire. Notre conclusion prudente : sur base des données disponibles, il n'est pas exclu que la glucosamine et la chondroïtine puissent avoir un effet contre les douleurs de l'arthrose du genou chez certains patients. En ce qui concerne les éventuels effets secondaires, l'expérience acquise est plutôt rassurante. Mais il faut savoir que la surveillance des effets secondaires des suppléments alimentaires et autres "produits de santé" non enregistrés comme médicaments est lacunaire. Impossible donc d'affi rmer l'innocuité de ces produits. Nonobstant, il n'est pas déraisonnable d'essayer, si les médicaments classiques n'apportent par le soulagement escompté. La griffe du diable Divers produits à base de plantes sont présentés comme effi caces contre l'arthrose. Les plus utilisés chez nous sont sans doute ceux à base d'harpagophytum procumbens ou "griffe du diable". La plante contiendrait des substances antidouleur et antiinfl ammatoires. Qu'en est-il de son effi cacité dans le traitement de l'arthrose du genou? Selon une analyse des études (publiée en 2004 et consultable sur il y a des indications que certains produits à base d'harpagophytum pourraient avoir un certain effet. Mais les preuves sont faibles. Lors des études, on n'a pas noté d'effets secondaires graves, mais il y a quand même des inquiétudes quant à un possible effet négatif sur le cœur et les vaisseaux. Il faut aussi se méfi er d'interactions possibles avec des médicaments classiques. Bref : la prudence est de rigueur, d'autant plus que l'utilité de la griffe du diable reste douteuse.. L'acupuncture L'acupuncture est très utilisée pour l'arthrose du genou. Les données ne sont pourtant pas absolument convaincantes. Il faut dire que, pour des raisons de méthodologie, l'évaluation scientifi que de l'acupuncture soulève d'énormes problèmes. Toutefois, diverses études sont encourageantes. Même sans être un fanatique de l'acupuncture, on peut penser que cette technique a sa place dans le traitement de l'arthrose du genou. Les effets indésirables graves sont extrêmement rares. Un risque parfois évoqué est une perforation de la membrane entourant les poumons. Mais pour l'arthrose du genou, les aiguilles ne sont pas placées à cet endroit. La chirurgie Parfois, une opération peut être envisagée (dans des cas avancés, cela peut même être la seule solution qui reste). Il existe une diversité d'interventions chirurgicales. Nous nous limitons à la plus fréquente, qui est aussi la plus radicale : la prothèse totale du genou. On commence par enlever les parties essentielles de l'articulation, qu'on remplace par les éléments L'acupuncture pourrait être utile. constituant la prothèse. Le métal et le polyéthylène (plastique) utilisés permettent aux implants de glisser entre eux de manière douce. La pose d'une prothèse totale améliore la qualité de vie, diminue la douleur et améliore la mobilité. La prothèse fi nit à la longue bien sûr par s'user. Selon de récentes estimations, 84 à 98% sont encore en bon état au bout de 15 ans (dans le cadre d'une utilisation normale par un senior). Mais la pose d'une prothèse totale reste une intervention lourde. Même si les complications graves sont rares, elles existent : formation d'un caillot dans la jambe (qui, s'il se détache, peut provoquer une embolie pulmonaire), infection de la prothèse, déboîtement... Il est donc prudent de n'opérer que les personnes qui peuvent en retirer un bénéfi ce important, c-à-d celles qui ont presque en permanence très mal et/ou qui ressentent une gêne importante dans leurs activités. M. Van Hecke et M. Vanbellinghen 32 TEST SANTÉ n 73 juin-juillet 2006