Dossier d inscription

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1 Dossier d inscription Assemblée Annuelle de la Pharmacie Industrielle 2016 Grenoble du 11 au 13 mars 2016

2 La 2API Le programme L AGEPI est heureuse d accueillir l édition 2016 de la 2API à Grenoble. La 2API est un événement annuel et national regroupant des étudiants intéressés par la filière industrie. Le temps d un week-end ils pourront assister à des conférences et des ateliers de formation. Un forum leur permettra également d échanger avec des professionnels de l industrie pharmaceutique et des représentants de formations d enseignement supérieur. Le thème de la médecine personnalisée sera le fil conducteur des conférences de cette édition. Déroulement des inscriptions : 1 ère phase d inscription : du 11/11/2015 au 24/12/2015. A l issue de cette vague d inscription un tirage au sort sera effectué et le gagnant obtiendra une place offerte. Durant cette phase aucune sélection des dossiers n aura lieu : loi du «premier arrivé premier servi». 2 ème phase d inscription : du 26/12/2015 au 12/02/2016 (dead-line), durant cette phase l orga team se réserve le droit de sélectionner les dossiers pour harmoniser les places en fonction des villes. Emploi du temps prévisionnel Vendredi Samedi Dimanche 7h30 : Petit-déjeuner 7h30 : Petit-déjeuner 8h30 : Conférences et ateliers 8h30 : Assemblée Générale / Activité à définir 12h30 : Déjeuner 12h30 : Déjeuner 14h : Accueil des étudiants et activité 14h : Reprise des conférences et ateliers 14h : Départ des étudiants 18h : Installation dans les hôtels 19h : Temps libre 20h : Repas 20h : Repas

3 Fiche d inscription Nom :... Prénom :... Surnom :... Faculté :... Année d étude :... Association (si oui poste) :... Adresse :... Téléphone : Adresse ...@... Numéro de sécurité sociale : Personne à contacter en cas d urgence :... Participation aux précédentes 2API : Oui / Non Sexe : H / F Taille de t-shirt : S / M / L / XL Allergie éventuelle et restriction alimentaire :... Etat de santé (diabète, épilepsie, asthme ou autre) :... Commentaires :... Je ne souhaite pas que ces informations soient transmises aux partenaires Signature

4 Réglement intérieur de la 2API 2016 Article n 1 : L inscription à la 2API 2016 du 11 au 13 Mars 2016 nécessite : Un chèque d inscription de 35 euros à l ordre de l AGEPI Un chèque de caution solidaire et indivisible de 50 euros à l ordre de l AGEPI Un chèque de caution solidaire et indivisible de 150 euros à l ordre de l AGEPI Un chèque de 10 euros si je souhaite participer à l activité du vendredi après midi à l ordre de l AGEPI Le dossier d inscription rempli et complet Le règlement intérieur signé Une photocopie de votre carte d étudiant Article n 2 : La participation à la 2API 2016 du 11 au 13 Mars 2016 nécessite le respect des règles suivantes : Respecter les autres participants et toutes les personnes présentes Respecter les locaux et le matériel mis à la disposition des participants Toute détérioration ou comportement inapproprié dans le cadre des hôtels ou des activités organisées entraînera l exclusion immédiate et définitive de la manifestation ainsi que l encaissement possible de la caution Assister aux conférences et ne pas perturber leur bon déroulement Article n 3 : Les organisateurs de la 2API 2016 se réservent le droit d appliquer, en cas de comportement incompatible avec le bon déroulement de la 2API 2016 (que ce soit vis-à-vis des personnes, des locaux ou des matériels privés ou publics mis à la disposition de la manifestation), la sanction d exclusion temporaire ou définitive de la manifestation par destruction du bracelet d identification et décline toutes responsabilités quant aux agissements de ses adhérents. Cette sanction inclut l interdiction d accès aux différents lieux de cette 2API 2016 et l information, selon la gravité, aux autorités compétentes des agissements du ou des adhérents (police municipale ou gendarmerie nationale). Article n 4 : L AGEPI décline toute responsabilité concernant les vols de matériels quels qu ils soient durant toute la manifestation. Article n 5 : L AGEPI est propriétaire de toute image prise et/ou tournée pendant la manifestation. L utilisation à des fins autres que personnelles de ces dernières ne pourra être réalisée sans l accord explicite et direct de cette association. Les participants de la 2API donnent l autorisation pour la diffusion de leur image dans le cadre de l événement et dégagent de toute responsabilité l AGEPI des conséquences de cette diffusion. Je m engage à assumer les conséquences de mes actes pendant la 2API 2016 et à respecter le règlement intérieur. Si je suis mineur, je joins un accord parental. Dans le cadre ci-dessous, je signe en écrivant Nom Prénom et la mention «Lu et Approuvé».

5 Responsabilité civile Je soussigné(e)... Né(e) le :.../.../... Déclare venir de mon plein gré, et en toute connaissance de cause, à la 2API organisée du 11 au 13 mars 2016 par l AGEPI. J accepte par ailleurs que toutes les mesures appropriées, que pourraient nécessiter mon état en cas d accident ou de maladie, soient prises par les organisateurs afin de faciliter mon accès aux soins. De plus, je certifie sur l honneur être majeur(e) à la date du 11 mars Pour les mineur(e)s, cette autorisation est à signer par les parents ou le tuteur légal. Inscrire ici la mention «Lu et approuvé», la date et votre signature : Pièces à fournir L inscription à la 2API 2016 du 11 au 13 Mars 2016 nécessite : un chèque d inscription de 35 euros à l ordre de l AGEPI un chèque de caution solidaire et indivisible de 50 euros à l ordre de l AGEPI un chèque de caution solidaire et indivisible de 150 euros à l ordre de l AGEPI un chèque de 10 euros si je souhaite participer à l activité du vendredi après midi (à l ordre de l AGEPI) le dossier d inscription rempli et complet le règlement intérieur signé une photocopie de votre carte d étudiant Le dossier complet est à envoyer avant le 12/02/2016 à l adresse suivante : Antoine Duckit 51 rue Dian Fossey CROLLES Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte, les chèques sont le seul moyen de paiement accepté. Aucun remboursement ni annulation ne seront effectués après le 12/02/2016

6 Mathieu Gontard Président Robin Henocque Vice Président Général Antoine Duckit Secrétaire Lara Salvi Trésorière A.G.E.P.I. - Association Grenobloise des Etudiants en Pharmacie Industrielle - Association n W Membre de l Association Nationale des Etudiants en Pharmacie de France - A.N.E.P.F.