INFECTION DU SITE OPERATOIRE

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1 INFECTION DU SITE OPERATOIRE Infection HAJJAR J, Valence Août 2008 Objectif Une meilleure compréhension de la pathogénie et des facteurs de risque d'infection, les progrès de l'hygiène, des techniques opératoires, d'anesthésie et de réanimation ont transformé le pronostic des actes chirurgicaux. L'adoption de l'asepsie et de l'antisepsie associée à l'antibioprophylaxie ont permis à la chirurgie moderne de réduire notablement le taux d'infection du site opératoire (ISO) en s'opposant à un des facteurs essentiels de risque qu'est l'inoculum bactérien. L'infection du site opératoire reste cependant la principale complication postopératoire, ce qui s'explique en partie par la pratique de gestes plus complexes chez des patients porteurs de pathologies plus graves. Les ISO peuvent allonger la durée du séjour hospitalier, retarder la reprise de l'activité professionnelle, entraîner des séquelles transitoires ou permanentes, un préjudice moral ou financier, voire le décès du patient, toutes conséquences qui justifient la mise en place de la surveillance et de la prévention de ces infections. Techniques et méthodes I DEFINITIONS De nouvelles modifications concernant les ISO ont été apportées lors de la révision des définitions des infections nosocomiales publiées en 2007 par le Comite technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) (Tableau I) : - regroupement de l infection profonde de l incision et de l organe-espace, en raison notamment de la difficulté en pratique à faire la distinction entre les deux ; - précision de certains critères : - pour l infection superficielle en ajoutant au critère 2, la présence de polynucléaires neutrophiles et l obtention aseptique du prélèvement de manière à préciser et homogénéiser la définition ; - pour l infection profonde en ajoutant au critère 3, le recours à l imagerie et à la radiologie interventionnelle - pour les deux localisations, la suppression du critère 4, relatif au diagnostic établi par le chirurgien ou le médecin (sans autre précision), cause principale de discordances dans les ISO profondes. Une ISO est considérée comme nosocomiale quand elle n'est ni présente ni en incubation à l entrée et si elle survient dans les 30 jours qui suivent l intervention ; cette période est étendue à un an en cas de mise en place d un implant, d une prothèse ou d un matériel prothétique. Tableau I Définitions des infections du site opératoire Infection superficielle de l incision Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l'aponévrose de revêtement, diagnostiquée par : Cas 1 Ecoulement purulent de l'incision Cas 2 Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire. Cas 3 Ouverture de l incision par le chirurgien Et présence de l'un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 1/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

2 Et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite (Une culture négative, en l absence de traitement antibiotique, exclut le cas). Remarque : L'inflammation minime confinée aux points de pénétration des sutures ne doit pas être considérée comme une infection. Infection profonde (de l'incision ou de l organe-espace) Infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant, d'une prothèse ou d un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l intervention, diagnostiquée par : Cas 1 Ecoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace. Cas 2 Déhiscence spontanée de l incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre > 38 C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation Et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite (une culture négative, en l absence de traitement antibiotique, exclut le cas). Cas 3 Abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale, d'un examen histopathologique, d un examen d imagerie ou d un acte de radiologie interventionnelle. Remarque : Il est important de collecter systématiquement la nécessité de reprise opératoire. II EPIDEMIOLOGIE 1) Fréquence Le nombre d'opérés est estimé en France à 6 millions par an et 2 à 3% d'entre eux développent une ISO. Il s agit d un taux brut, non ajusté à des facteurs de risques, tous types de chirurgie et d actes confondus. Ce taux est confirmé par des résultats provenant de la base de données communes (RAISIN) des 5 réseaux de surveillance des centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN) et il est retrouvé dans nombre de pays européens, superposable à celui publié par les travaux des CDC qui font référence depuis une vingtaine d'années. Le réseau ISO-RAISIN a permis de collecter de 1999 à 2004 les données concernant procédures chirurgicales (incluant les composantes d un index de risque, un suivi à 30 jours après l acte et des définitions standardisées des ISO). Durant cette période il a été mis en évidence une baisse significative de l incidence des ISO de 1% à 0,5% (p=0,05).pour les opérés à faible risque (index de risque = 0, âge < à 60 ans, acte programmé, séjour préopératoire < 24 heures) ou pour certains actes comme la cure de hernie de paroi. 2) Micro-organismes Les bactéries sont les agents microbiens en cause dans la majorité des ISO. On observe aussi, dans certaines circonstances, des levures et des champignons filamenteux. Le patient est la source principale de ces bactéries qui proviennent soit de la peau (staphylocoques pénétrant la plaie lors de l incision ou des manœuvres chirurgicales), soit des tractus respiratoire, digestif, génital et urinaire (contenant naturellement des bactéries Gram négatif et anaérobies), soit d'un site opératoire infecté et concerné par l acte chirurgical. Par opposition à la source endogène que représente le patient et qui est majoritairement en cause dans les ISO, le personnel et l'environnement opératoire au sens large du terme constituent les sources exogènes d'infection. Les bactéries commensales de la flore cutanée ou muqueuse (mains, cuir chevelu, nasopharynx, périnée) des membres de l'équipe opératoire, les bactéries pathogènes dont ils seraient porteurs sains ou infectés (streptocoque du groupe A par exemple), les bactéries présentes sur les instruments (mal stérilisés ou longtemps exposés à l'air ambiant), dans l'eau ou les solutés (Pseudomonas aeruginosa, Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 2/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

3 mycobactérie atypique) et des levures ou des champignons filamenteux présents dans l'air (système de ventilation) peuvent être à l'origine d'iso. III PATHOGENIE Chez l animal, il est démontré que le risque d ISO est majoré lorsque le site opératoire est contaminé par plus de 10 5 micro-organismes par gramme de tissu ou, lorsqu'un matériel étranger est placé dans ce site, par seulement 100 micro-organismes. Cette relation entre la taille de l inoculum et le risque infectieux est retrouvée chez l homme et varie en fonction de la nature de l'intervention qui est classée dans une des 4 catégories du score d'altemeïer (Tableau II) : Tableau II - Taux d'iso en fonction de la nature de l'intervention Nature de l'intervention Taux d'iso (%) Propre - intervention sur une zone normalement stérile, la peau est primitivement < 2 intacte - pas d'ouverture des tractus respiratoire, digestif, génito-urinaire - pas de rupture des techniques d asepsie Propre-contaminée - intervention accompagnée d ouverture des tractus digestif, respiratoire ou 5 à 10 urogénital - conditions techniques bien contrôlées et sans contamination inhabituelle (urines stériles, bile non infectée) - pas de rupture importante dans les techniques d asepsie Contaminée - intervention avec rupture importante de l asepsie - ouverture du tractus urogénital ou biliaire en présence d une infection urinaire 15 à 30 ou biliaire - plaies traumatiques récentes (moins de 4 heures) - contamination massive par le contenu du tube digestif Sale ou infectée - intervention sur une zone contenant du pus, des corps étrangers ou des fèces - viscères perforés > 30 - plaies traumatiques anciennes (datant de plus de 4 heures) avec nécrose tissulaire cette définition suggère la présence des micro-organismes responsables de l infection opératoire dans le site opératoire avant l intervention La présence d'une infection à distance du site opératoire, dont les micro-organismes peuvent contaminer le site chirurgical par voie cutanée, hématogène ou lymphatique, augmente également le risque d'iso. Une relation semble établie, pour les interventions de chirurgie propre comportant la mise en place d'une prothèse articulaire ou d'un implant, entre le portage nasal de staphylocoque doré et le risque d'iso, des staphylocoques dorés identiques à ceux présents dans le site infecté ayant été retrouvés dans les narines des opérés. En effet, le portage nasal de staphylocoques dorés (partie antérieure des fosses nasales), dont les facteurs de risque sont multiples, concerne environ 20% de la population de façon permanente et 60% de façon intermittente. Si toutes chirurgies confondues, les staphylocoques dorés sont responsables de 20% des infections du site opératoire, ce pourcentage peut atteindre près de 60% en orthopédie et en chirurgie cardiaque. Une étude publiée en 1995 montrait que le portage nasal préopératoire multipliait par neuf le risque d ISO. Le portage de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) est inférieur à 5%. Les facteurs de risque de SARM sont principalement la provenance d un service de réanimation, de moyen ou long séjour, et la présence de lésions cutanées chroniques. Toutes chirurgies confondues, 50% des staphylocoques dorés isolés d ISO sont des SARM alors que le taux de portage est faible (surreprésentation en partie expliquée par la non prise en compte du SARM par l antibioprophylaxie chirurgicale). Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 3/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

4 IV - FACTEURS DE RISQUE Si le déterminant principal à l origine d une ISO est le micro-organisme, il est rarement en cause isolément. Différents facteurs de risque liés à l acte chirurgical, à l environnement dans lequel il est pratiqué, à l opéré et à la qualité de ses mécanismes de défense vont intervenir à des degrés divers pour faciliter la survenue de l infection, soit en abaissant le seuil du nombre de micro-organismes induisant l'infection, soit en perturbant les mécanismes de défense de l'opéré (Tableaux III et IV). Tableau III Facteurs de risque liés au patient Certains Probables Possibles Albuminémie basse Dénutrition Infection à distance Hospitalisation préopératoire prolongée Score ASA élevé Grand âge Obésité morbide Tableau IV Facteurs de risque liés à l acte chirurgical Traitement immunosuppresseur Cancer Diabète Certains Probables Possibles Procédures multiples Traumatisme tissulaire Durée longue d intervention Chirurgie abdominale basse Absence d antibioprohylaxie Dépilation au rasoir mécanique Chirurgie contaminée ou sale Chirurgien inexpérimenté Chirurgie d urgence Nombre élevé de personnes en salle d opération Mauvaise hémostase Corps étrangers Pas de douche préopératoire Au sein de l ensemble des facteurs de risque connus, les plus fortement associés au risque de survenue d une ISO sont : - la nature de l'intervention, - la durée d intervention, à partir d'une durée-seuil déterminée par le percentile 75 de la distribution des durées de chaque type d intervention, - l état général du patient et de susceptibilité à l infection, reflété par le score ASA pré anesthésique qui comporte 5 stades (patient sain, patient avec une atteinte systémique légère, patient avec une atteinte systémique sérieuse mais non invalidante, patient avec une atteinte systémique avec une menace constante pour la vie, patient moribond). La combinaison de ces 3 éléments fournit un index de risque simple et pertinent, l'index NNIS, qui permet de regrouper des patients ayant a priori une exposition au risque infectieux similaire et de tenir compte des risques propres aux différentes catégories d'opérés et d'interventions chirurgicales (Encadré 1). Le taux d'iso augmente avec la valeur de l'index NNIS : de 1,5% (NNIS à 0) à 15% (NNIS à 3). Encadré 1 - L'index de risque NNIS Les variables utilisées (score de contamination, score ASA, durée d'intervention) sont recodées de la façon suivante : - Score de contamination 0 = chirurgie propre ou propre contaminée (classe 1 ou 2 d Altemeier) 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée (classe 3 ou 4 d Altemeier) - Score ASA 0 = patient sain ou avec maladie systémique légère (ASA 1 ou ASA 2) 1 = patient avec atteinte systémique sérieuse ou invalidante, ou patient moribond (ASA >3) - Durée d'intervention 0 = durée inférieure à valeur seuil 1 = durée supérieure ou égale à la valeur seuil Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 4/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

5 Prévention Les mesures recommandées sont celles dont l'efficacité est démontrée par des études de niveau scientifique le plus élevé possible. Il importe de se référer aux recommandations issues de la Conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» tenue en mars 2004 sous l égide de la Société française d hygiène hospitalière. Ces recommandations sont classées par niveaux, de même que les preuves (voir ci-dessous). Elles concernent surtout la période pré et peropératoire et ont pour cibles principales le patient et le personnel. Elles reposent sur le contrôle des réservoirs de micro-organismes et sur l interruption de leur transmission. DEPISTAGE ET STRATEGIES PREVENTIVES DES INFECTIONS BACTERIENNES 1) Staphylocoque Il n est pas recommandé de faire un dépistage systématique à la recherche d un portage nasal de Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (SASM) en vue de son éradication pré-opératoire, quel que soit le type de chirurgie. (E-2) Lorsque le taux d ISO à staphylocoque doré, notamment en chirurgie orthopédique prothétique et chirurgie cardiaque de classe I, reste anormalement élevé (supérieur à 2%) après avoir remis en œuvre et/ou s être assuré de l application des mesures habituelles de prévention des ISO, il est recommandé de réaliser un dépistage nasal des soignants et un dépistage nasal pré-opératoire des patients. Dans cette situation un traitement par la mupirocine est recommandé. (B-2) Le dépistage nasal du SARM est recommandé chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque ou orthopédique programmée, et venant de réanimation, de structure de long et moyen séjour ou en cas de lésions cutanées chroniques. (B-2) Il n'est pas recommandé d'utiliser la mupirocine de manière systématique pour prévenir la survenue d'iso chez les porteurs de SARM. (D-2) 2) Autres bactéries La présence d'une infection bactérienne sans rapport avec l'indication opératoire doit faire différer celle-ci sauf urgence. (A-2) Si l'intervention contribue partiellement ou totalement au traitement de cette infection, elle doit être précédée de la mise en œuvre de l'antibiothérapie, sauf si cette intervention a également pour but un diagnostic bactériologique. (A-2) Si le patient vient d'une structure ou d'un service à forte prévalence de BMR, il est recommandé de dépister le portage de ces bactéries (le site de dépistage est fonction de la bactérie) avant une chirurgie programmée afin d'adapter l'antibioprophylaxie. (A-3) 3) Virus (VIH, VHB, VHC, etc.) La conduite à tenir en cas d'aes doit être affichée dans tous les blocs opératoires. (A - réglementaire) Les précautions standard doivent être appliquées par tout le personnel soignant pour tout acte invasif. (A - réglementaire) La vaccination Hépatite B est obligatoire pour tout le personnel soignant. (A - réglementaire) Après vaccination il est recommandé de vérifier une fois, que le titre d'anticorps est supérieur à 10 UI/L. (A-2) En cas d AES, il n'est pas recommandé de dépister systématiquement le patient pour le risque VHB. (E - réglementaire) En cas d'aes, il est recommandé de dépister le patient pour le risque VIH et VHC après avoir obtenu son consentement. (A - réglementaire) Dans le cas d'un AES mettant en danger le soignant, et nécessitant une chimioprophylaxie antirétrovirale, le dépistage chez un patient ne pouvant donner son consentement (anesthésie générale) est acceptable (Avis du Conseil National du Sida). (A-3) Il n est pas recommandé de dépister systématiquement les professionnels de santé pour les risques VIH et VHC. (C-3) 4) Agents transmissibles non conventionnels (ATNC) Il est recommandé de dépister les patients suspects ou atteints avant toute intervention chirurgicale. (A - réglementaire) Il est recommandé de dépister les patients à risque individuel pour la chirurgie de l'œil et du système nerveux central. (A - réglementaire) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 5/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

6 DEPISTAGE ET STRATEGIES PREVENTIVES PREOPERATOIRES DES CARENCES NUTRITIONNELLES Il n'est pas recommandé d'administrer une nutrition parentérale standard seule en pré-opératoire. (C-1) En chirurgie carcinologique digestive majeure, une supplémentation post opératoire comprenant des immuno-nutriments, peut être proposée à tous les patients. (C-3) DEPISTAGE ET STRATEGIES PREVENTIVES PRE-OPERATOIRES DU TERRAIN, DES PATHOLOGIES ASSOCIEES ET DES TROUBLES DE L IMMUNITE (CORTICOTHERAPIE, DIABETE, CHIMIOTHERAPIE, OBESITE, TABAC, ETC.) ET ORGANISATION PRATIQUE Il est recommandé de maintenir une glycémie inférieure à 2 g/l pendant la période post opératoire. (A-1) HYGIENE ET TOILETTE PRE-OPERATOIRES (Y COMPRIS HYGIENE BUCCO-DENTAIRE, DOUCHE, SHAMPOOING). TENUE DU PATIENT 1) Hygiène bucco-dentaire Le brossage des dents est nécessaire pour tout opéré et entre dans le cadre de l hygiène de base. (B-3) En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post-opératoire. (B-1) En chirurgie bucco-dentaire, il est fortement recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post-opératoire. (A-1) 2) Douche (cheveux compris) Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1) Il est recommandé d enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc, avant toute intervention, quand ils présentent un risque pour l intervention. (B-3) 3) tenue du patient Il est recommandé que le patient soit revêtu d une tenue en non tissé ou micro-fibre. (B-3) PREPARATION COLIQUE En chirurgie colo-rectale, il est recommandé de ne pas réaliser de préparation mécanique colique. (D-1) TRAITEMENT DES PILOSITES Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post-opératoires. (B-1) Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique. (B-1) Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l intervention. (E-1) DESINFECTION CUTANEE ET MUQUEUSE DU SITE OPERATOIRE Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire.(a-1) Il est recommandé de privilégier un antiseptique alcoolique.(b-3) DRAPAGE DU PATIENT : CHOIX DU TEXTILE ET MODALITES PRATIQUES Il est fortement déconseillé d utiliser les textiles 100% coton. (E-3) INFORMATION DU PATIENT SUR LES RISQUES D INFECTION ET LES MOYENS DE PREVENTION L information du patient doit indiquer que tout acte invasif comporte un risque infectieux et que tous les moyens seront mis en œuvre pour en éviter la survenue sachant que le risque zéro n existe pas. (A - réglementaire) Le praticien responsable de l acte opératoire délivre au patient une information lui permettant d apprécier le rapport bénéfice-risque de l intervention. (A - réglementaire) Le dossier du patient doit faire état de la délivrance de l information sur le risque opératoire et notamment infectieux. (A - réglementaire) Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 6/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

7 ORDONNANCEMENT DU PROGRAMME OPERATOIRE Il convient de mettre en œuvre et de respecter les mesures de prévention des infections nosocomiales, notamment des ISO. (A-1) ORGANISATION PRATIQUE DE LA PREPARATION PREOPERATOIRE CUTANEE ET MUQUEUSE Il est conseillé d effectuer : la toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B-3) la phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection ; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage. (B-3) l application d un produit antiseptique selon des modalités de réalisation qui doivent tenir compte des sites opératoires et des pathologies. (B-3) d attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B-3) Il est déconseillé : de recourir à une préparation quelconque du champ opératoire la veille de l intervention (technique dite de l emballage). (D-3) de dépiler le patient en salle d opération. (D-3) d essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3) TRAÇABILITE - ASSURANCE QUALITE AU BLOC OPERATOIRE Il est recommandé de mettre en œuvre la traçabilité sur les points suivants : (B-3) - l ordonnancement du programme opératoire - l antibioprophylaxie - la préparation cutanée de l opéré - l identification des intervenants - les éléments constitutifs de l index NNIS (Score ASA, Durée opératoire, Classe de contamination) - les matériels et dispositifs médicaux utilisés notamment les implants - les procédures de nettoyage - la chronologie des événements. Une attention particulière doit être portée à l antibioprophylaxie qui est une des mesures de base de la prévention et qui a également fait l objet d une Conférence de consensus «Recommandations pour la pratique de l antibioprophylaxie en chirurgie» réactualisée en 1998 sous l égide de la Société française d anesthésie réanimation (se référer au chapitre Antibiprophylaxie). D'autres mesures permettant le maintien ou le renforcement des défenses immunitaires de l'opéré au niveau local ou général (maintien d'une perfusion et d'une oxygénation tissulaire adéquates, administration locale d antibiotiques, etc.) font partie des approches expérimentales dans une perspective de réduction supplémentaire de ces infections. III SURVEILLANCE La surveillance des ISO est à mettre en oeuvre en respectant les principes suivants : Des définitions standardisées sont utilisées pour identifier les ISO chez les opérés. Les variables les plus prédictives du risque d ISO (classe de contamination, score ASA et durée de l intervention) sont recueillies pour chaque patient bénéficiant d une intervention incluse dans la surveillance. Les taux d ISO sont stratifiés en fonction des variables prédictives du risque d ISO (Index NNIS). Les taux d ISO sont restitués à l équipe chirurgicale selon une fréquence fonction du volume d intervention et des objectifs locaux d amélioration continue de la qualité. La réduction des infections du site opératoire est un des objectifs prioritaires du programme national de lutte contre les infections nosocomiales qui se traduit à l'échelon d'un établissement de santé par l'organisation d'un système de surveillance et la mise en place de mesures préventives. Cette stratégie suppose que les personnels concernés soient informés des risques encourus par les opérés et des mesures techniques recommandées. Ces mesures font l'objet de procédures écrites et leur application est régulièrement évaluée. Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 7/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est

8 Responsables Le CLIN définit la politique de prévention des ISO, en accord avec les cliniciens, la pharmacie et les services économiques, acheteurs. L'EOH organise la diffusion des protocoles et la formation continue du personnel. Les IDE, sages femmes, ASD et autres soignants sont responsables de l'application de ces protocoles. Evaluation Différents niveaux d'évaluation sont nécessaires : - Surveillance épidémiologique - Qualité : des études périodiques d'évaluation des pratiques professionnels (audit, investigation de cas, revue de mortalité morbidité) doivent être programmées afin de réajuster la formation du personnel. Pour en savoir plus CDC. Guideline for prevention of surgical site infection, Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 : (NosoBase n 6273) C.CLIN Sud-Est. Surveillance et prévention des infections du site opératoire. Lyon, 1998, 112 pages. (NosoBase n 5909) SOCIETE FRANÇAISE D HYGIENE HOSPITALIERE. Conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» Téléchargeable sur : COMITE TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS. Actualisation de la définition des infections nosocomiales. Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports. 2007, 43 pages. Téléchargeable sur : Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection Page 8/8 Août 2008 CCLIN Sud-Est