Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l assurance soins de santé

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1 République Tunisienne Royaume de Belgique Premier Ministère Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l assurance soins de santé Mémoire de stage Encadré par: Michel VIGNEUL Rédigé par: Cycle de formation des conseillers des services publics Administration Générale Mai 2010

2 République Tunisienne Royaume de Belgique Premier Ministère Le processus de concertation & de maîtrise des dépenses (estimation technique et audit financier) dans la gestion de l assurance soins de santé Mémoire de stage L'administrateur général Monsieur Jo DE COCK L'encadreur du stage Monsieur Michel VIGNEUL Mai 2010

3 J e tiens à exprimer mes vifs remerciements et ma profonde gratitude à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l élaboration de ce travail. J ai l honneur tout d abord de remercier : Monsieur Jo DE COCK, l'administrateur général de l INAMI ; J U Monsieur Michel VIGNEUL, mon encadreur, pour son suivi et ses conseils ; e tiens aussi à remercier tout le personnel de l'inami qui n a épargné aucun effort pour me soutenir tout au long de ce travail ; Mer Danny BORREMAN,Mer Pedro FACON,Mer Alain GHILAIN,Mme Marielle TAILFER, Mme Myriam VERSAEVEL et Mer Dr Bert WINNEN ; n remerciement particulier pour Mademoiselle Géraldine DUPONT et Monsieur John KEISEN ; M es remerciements s adressent également à l Ecole Nationale d Administration qui nous a honorés par une formation de niveau aussi bien sur le plan théorique que pratique.

4 Liste des abréviations AIM AR BIM CA CCA CCB CG CNAM CNRPS CNSS CPAS Doc N FAT FEFSS FMP GRAPA ICT INAMI INASTI KLAVVIDT Non-BIM OA OB ONAFTS ONASSAPL ONEM ONP ONSS ONVA OT SHA SNCB SPF SSI Agence Inter Mutualiste Arrêté Royal Bénéficiaire Intervention Majorée Comité de l Assurance Commission de Convention et d Accord Commission de Contrôle Budgétaire Conseil Général Caisse National d Assurance Maladie Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance sociale Caisse Nationale de Sécurité Sociale Centre public d'action sociale Base de données Documents N Fonds des Accidents du Travail Fonds pour l équilibre financier de la sécurité sociale Fonds des Maladies Professionnelles La Garantie de Revenu aux Personnes Agées Service des technologies de l information et de la communication Institut National d Assurance Maladie Invalidité Institut National d'assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants Direction de la kinésithérapie, de la logopédie, des sages femmes, des infirmières à domicile et des dentistes. Non Bénéficiaire Intervention Majorée Organisme Assureur Objectif Budgétaire Office National des Allocations Familiales des Travailleurs Salariés Office National de Sécurité Sociale des Administrations Provinciales et Locales Office National de l'emploi Office National des Pensions Office National de Sécurité Sociale Office National des Vacances Annuelles Office de Tarification Séjours Hospitaliers Anonymisés Société Nationale de Chemin de fer Belge Service Public Fédéral Soins de Santé Indemnités

5 Table des matières INTRODUCTION... 1 PARTIE A : La sécurité sociale et le processus de prise de décision en soins de santé... 3 A.1. Les caractéristiques de gestion du système de sécurité sociale en Belgique par rapport à celui de la Tunisie 3 A.1.1. Quelques éléments de comparaison... 3 A Le contexte général de la sécurité sociale... 3 A Le principe de base... 4 A Les régimes de sécurité sociale... 4 A Les branches de la sécurité sociale... 5 A Le financement de la sécurité sociale... 6 A Les organes de la sécurité sociale... 6 A La gestion Globale de la sécurité sociale en Belgique... 8 A.1.2. L INAMI organe de gestion de l assurance soins de santé au sein de la protection sociale en Belgique A Présentation de l INAMI A Missions de l'inami A Organisation administrative de l INAMI A.1.3. La CNAM organe de gestion de l'assurance maladie en Tunisie A Présentation de la CNAM A Missions de la CNAM A Gestion administrative de la CNAM A.1.4. Analyse comparative A.2. Le processus décisionnel en matière d assurance soins de santé A.2.1. Les organes de la concertation A Conseil général de l'assurance soins de santé A Comité de l'assurance soins de santé A Commission de contrôle budgétaire A Commissions de conventions ou d'accords... 28

6 A Conseils techniques A Analyse critique de la composition des organes A.2.2. Présentation du processus de la concertation A Les types de concertation A La concertation dans la fixation de l objectif budgétaire A La modification de la nomenclature des soins de santé A Les avantages et les inconvénients de la concertation A.2.3. Les organes et le processus de concertation en Tunisie A Le rôle du ministère des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l étranger A Le contrôle médical en Tunisie A La commission régionale de contrôle médical en Tunisie A Le Conseil National de l assurance maladie en Tunisie A La modification de la nomenclature en Tunisie A La fixation de l objectif budgétaire annuel des soins de santé45 A.2.4. Analyse et suggestions A.2.5. Tableau comparatif Belgique Tunisie Partie B : La maîtrise des dépenses de soins de santé par l INAMI (estimation technique et audit permanent) 51 Introduction B.1. L estimation technique B.1.1. L importance des bases de données B Le contrat administration : Amélioration de la gestion des données, du développement des connaissances et du reporting stratégique B Les bases de données : préalable à la réussite de l estimation technique B.1.2. Présentation des calculs techniques B Définition d un objectif budgétaire B Variables de l estimation technique B Processus de l'estimation technique B Norme de croissance du budget des soins de santé B.1.3. Les mesures correctives... 62

7 B.1.4. Exemple d application de l estimation technique réalisée en septembre 2008 sur le secteur des audiciens pour 2009 et 2010 sur le sous-groupe mono des prestations pour les plus de 18 ans B.2. L audit permanent B.2.1. Présentation de l audit permanent B Définition B Implantation de l audit permanent à l INAMI B.2.2. L importance des bases de données pour l audit permanent B L échantillon permanent B La base de données Pharmanet B La base de données des Séjours Hospitaliers Anonymes B.2.3. Rôles de l audit permanent dans la maîtrise des dépenses soins de santé B.2.4. Les paramètres de l audit permanent B Evolution des dépenses comptables B Evolution des dépenses comptables / dépenses prestées B Paramètre âge B Analyse régionale B Etude spécifique du secteur «ventilation Mono-Stéréo» B Paramètre genre B Comparaison avec d autres pays CONCLUSION... 93

8 Table des figures Figure 1 : Coût moyen global par personne de 2005 à 2007, par tranche d âge et pour l ensemble des bénéficiaires (en Euro)... 1 Figure 2 : Organisation administrative par missions de l'inami Figure 3 : Organisation administrative de l'inami Figure 4 : Organisation par services de l'inami Figure 5 : Les services généraux de support de l'inami Figure 6 : Organigramme de la CNAM Figure 7 : Organisation décisionnelle de l'inami Figure 8 : La procédure budgétaire Figure 9 : Exemple de procédure de changement de la nomenclature, direction KLAVVIDT Figure 10 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur audiciens 77 Figure 11 : Comparaison dépenses comptables/dépenses prestées - secteur logopédie 78 Figure 12 : Evolution des quotes-parts des organismes assureurs - secteur logopédie. 80 Figure 13 : Evolution des cas selon l âge - données comptables - Année secteur audiciens Figure 14 : Ventilation des cas «mono-stéréo» selon l âge - secteur audiciens Figure 15 : Ventilation des cas «séance de 30mn / 60mn» selon l âge - secteur logopédie Figure 16 : Ventilation par arrondissement - secteur logopédie Figure 17 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région - secteur audiciens Figure 18 : Répartition des cas prestés par type de remboursement et par région - secteur logopédie Figure 19 : Evolution des dépenses comptables «mono/stéréo» % Figure 20 : Evolution des cas comptables «mono/stéréo» % Figure 21 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l âge - secteur audiciens Figure 22 : Répartition des dépenses comptables 2009 selon le genre et l âge - secteur logopédie Figure 23 : Répartition des dépenses prestées par âge «Belgique / Royaume -Uni» % Figure 24 : Pyramide des âges du Royaume Uni Figure 25 : Pyramide des âges de la Belgique... 90

9 Liste des tableaux Tableau 1 : Comparatif Belgique Tunisie Tableau 2 : Calcul de l'indexation Tableau 3 : Extrait de Pharmanet Tableau 4 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur audiciens Tableau 5 : Evolution des dépenses et des cas comptables - secteur logopédie Tableau 6 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur audiciens Tableau 7 : Evolution des dépenses et des cas prestés - secteur logopédie Tableau 8 : Calcul de pourcentage des dépenses prestées par rapport aux dépenses comptables Tableau 9 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur audiciens Tableau 10 : Le degré de comptabilisation des OA - secteur logopédie Tableau 11 : Ventilation régionale - secteur audiciens Tableau 12 : Ventilation régionale - secteur logopédie Tableau 13 : pourcentage des assurés par région et par type de remboursement Tableau 14 : Ventilation des cas «mono-stéréo» - secteur audiciens Tableau 15 : Comparatif de la consommation «Belgique - Royaume Uni»... 91

10 INTRODUCTION Figure 1 : Coût moyen global par personne de 2005 à 2007, par tranche d âge et pour l ensemble des bénéficiaires (en Euro) Source : INAMI, service soins de santé, Direction recherche, développement et promotion de la qualité Du graphique ci-dessus il apparaît que la charge d une personne âgée de plus de 60 ans est élevée et ne fait que s accroître en fonction de l âge. Par ailleurs, toutes les projections démographiques disponibles actuellement annoncent sans ambiguïté une évolution vers, d'une part, un déclin du volume de la population et, d'autre part, un vieillissement marqué de la population de tous les pays d Europe occidentale et, la Belgique s inscrit dans la tendance moyenne de ce mouvement. En effet selon les projections de la Banque Mondiale : Le nombre de personnes âgées est multiplié par 3 entre 1950 et 2050 alors que la population générale n augmente que de 20%. Le nombre de personnes réellement actives change peu avec le temps. 1

11 Dans l ensemble de la population belge entre 1996 et 2010, la proportion d hommes de plus de 65 ans passe de 12,11% à 13,66% et celle des femmes de plus de 65 ans de 17,6% à 18,51%. Ce qui change fondamentalement dans cette évolution du vieillissement de la population c est la notion de solidarité collective, un des principes de base du système d assurance obligatoire soins de santé en Belgique, qui est aujourd hui mise en difficulté. En effet, on peut considérer que les 82% de la population âgée de moins de 65 ans génère des dépenses en soins de santé quasiment équivalentes aux dépenses en soins de santé des 18% de personnes âgées de plus de 65 ans et qui ont quitté le circuit du travail ce qui a des répercussions en termes de niveau de paiement des cotisations sociales qui financent partiellement le système d assurance soins de santé, la problématique n est pas la même en termes de pensions. Comment la Belgique gère-t-elle le système de soins de santé avec cette situation et quelles mesures prend-t-elle pour maîtriser ses dépenses en la matière? Pour répondre à cette problématique, le plan consiste à présenter dans une première partie le système de sécurité sociale en Belgique avec un focus sur l Institut National d Assurance Maladie Invalidité (INAMI) et son processus de prise de décision en matière de soins de santé. La deuxième partie est consacrée à l analyse de la maîtrise des dépenses au sein de l INAMI à travers la présentation de deux processus, à savoir l estimation technique et l audit permanent. Une comparaison avec la Tunisie a été menée sur certains aspects de la sécurité sociale. 2

12 PARTIE A : La sécurité sociale et le processus de prise de décision en soins de santé A.1. Les caractéristiques de gestion du système de sécurité sociale en Belgique par rapport à celui de la Tunisie A.1.1. Quelques éléments de comparaison A Le contexte général de la sécurité sociale Un SPF est un Service Public Fédéral. Il est apparu suite au remodelage de la structure organisationnelle de l Administration belge fédérale. En fait, ce sont les anciens «Ministères fédéraux» qui ont été soit scindés, soit fusionnés pour donner naissance aux Services Publics Fédéraux. Chacun de ces services s occupe d un ensemble homogène de matières. Il existe dix SPF dits «verticaux», chargés chacun d une politique particulière. On retrouve: SPF Sécurité sociale, SPF Finances, SPF Intérieur, SPF Mobilité et Transports, Ministère de la Défense, SPF Justice, SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie, SPF Affaires étrangères, Commerce extérieur et Coopération au développement. Ces matières ont été restructurées pour englober un ensemble plus cohérent de compétences. Dorénavant, les citoyens ne devront donc plus frapper à plusieurs portes pour obtenir une information précise. A côté de ces SPF, il y a également quatre SPF dits «horizontaux»: SPF Personnel et Organisation, SPF Budget et Contrôle de la gestion, SPF Chancellerie et Services généraux, SPF Technologie de l Information et de la Communication. Le SPF Chancellerie et Services généraux sont reliés aux services du Premier ministre. Il joue un rôle de coordination. Les trois autres gèrent eux les matières communes à tous les SPF : Personnel et Organisation, Budget et Contrôle de la gestion et Technologie de l Information et de la Communication. Ils déterminent donc la politique à suivre dans leurs domaines respectifs et assistent également les SPF verticaux. Le «SPF Sécurité Sociale» est issu de la scission de l ancien Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l Environnement en deux SPF : SPF Sécurité Sociale et SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement. En Tunisie l'administration est organisée en ministères publics. Chaque ministère est chargé d'une matière spécifique, à savoir la culture, l'enseignement, la santé, le transport ect et dont le ministère des affaires étrangères, de la solidarité et des tunisiens à l'étranger. A coté de ces ministères, se trouve le premier ministère qui se voit chapoter le groupe et fournir des services transversaux. En effet, le premier ministre dirige et coordonne l'action du gouvernement. Il est investi dans ce cadre d'une double mission : la programmation et coordination de l'action gouvernementale et le suivi et le 3

13 contrôle général en matière de dépenses publiques en conformité avec le dispositif juridique et règlementaire en vigueur. A Le principe de base En Belgique, la sécurité sociale belge est un système reposant sur la solidarité entre : les travailleurs et les chômeurs ; les actifs et les pensionnés ; les personnes en bonne santé et les malades ; les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources ; les familles sans enfants et celles avec enfants ; En effet: les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus ; un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par l'ensemble des citoyens ; les syndicats, les prestataires de soins, les représentants du gouvernement et les organisations patronales co-décident des diverses modalités du système. Pour la Tunisie, le régime d assurance maladie en Tunisie est aussi basé sur la solidarité c'est-à-dire que les cotisations d une personne ne sont pas affectées à la couverture des dépenses de la santé de cette personne mais toutes les cotisations sont groupées pour être affectées à la couverture de toutes les dépenses de la santé de l ensemble des assurés sociaux. A Les régimes de sécurité sociale Le système belge de protection sociale peut être subdivisé en trois régimes de protection, qui correspondent globalement à l activité professionnelle de l individu: le régime des travailleurs salariés, le régime des travailleurs indépendants et le régime des fonctionnaires. Chacun de ces régimes prévoit la couverture d un certain nombre de risques ou de besoins sociaux. Les dispositions prises en vue de couvrir un risque ou un besoin déterminé sont désignées par une branche ou un secteur au sein du régime. Un régime pour les travailleurs salariés: Un travailleur salarié est une personne liée à son employeur par un contrat de travail. Cependant, certaines catégories de personnes sont assimilées aux travailleurs salariés pour l'application de la sécurité sociale et, inversement, certaines personnes sont exclues du champ d'application. Un régime pour les travailleurs indépendants: Un travailleur indépendant est une personne qui exerce une activité professionnelle sans être engagée dans les liens d'un contrat de travail ou d'un statut. Ici aussi, certaines catégories de personnes sont cependant exclues et d'autres sont assimilées aux travailleurs indépendants. Les travailleurs indépendants s'affilient auprès d'une caisse d'assurance sociale. Ces caisses ont pour mission de percevoir les cotisations et le cas échéant de les récupérer par voie judiciaire. 4

14 Un régime pour les fonctionnaires : Un fonctionnaire est une personne soumise au statut des services publics. Ce régime ne couvre pas toutes les branches de la sécurité sociale (pas d'allocations de chômage p.ex.). Il concerne deux groupes soit le personnel local et provincial, soit les autres. En Tunisie, en plus du régime des agents publics (fonction publique, entreprises publiques ), plusieurs régimes ont été créés dans le secteur privé. Ils concernent : - les salariés non agricoles - les salariés agricoles - les pêcheurs - les non salariés agricoles et non agricoles - les gens de maisons et travailleurs de chantiers, petits pêcheurs et agriculteurs - les artistes, intellectuels et créateurs - les étudiants et diplômés de l enseignement supérieur - les travailleurs licenciés pour des raisons économiques ou technologiques. A Les branches de la sécurité sociale La sécurité sociale classique en Belgique contient 7 branches : 1. Les pensions de retraite et de survie ; 2. Le chômage ; 3. L'assurance contre les accidents du travail ; 4. L'assurance contre les maladies professionnelles ; 5. Les prestations familiales ; 6. L'assurance maladie-invalidité ; 7. Les vacances annuelles. En outre, la sécurité sociale contient des régimes dits résiduaires faisant partie de l'aide sociale (c.-à-d. une extension de la protection sociale pour les personnes ne pouvant bénéficier des 7 branches indiquées ci-dessus). Cette aide sociale donne lieu soit au revenu d'intégration et l'aide sociale au sens strict; soit la garantie de ressources aux personnes âgées (la "grapa") ; soit les prestations familiales garanties ; ou encore les allocations aux personnes handicapées. En Tunisie, dans le cadre des différents régimes, une panoplie de prestations est servie par les caisses de sécurité sociale à savoir : - Les prestations familiales - Les indemnités en espèces (maladie, maternité et décès) - La couverture maladie - Les pensions de vieillesse, d invalidité et de survivants - Le capital décès - La réparation de préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé. 5

15 A Le financement de la sécurité sociale Bien qu elle relève de la compétence du gouvernement fédéral, la sécurité sociale est financée de manière spécifique et personnelle, à l aide, principalement, des cotisations versées par les travailleurs salariés à l ONSS et des cotisations versées par les travailleurs indépendants à l INASTI. Le deuxième pilier est le financement alternatif. Il comprend les recettes supplémentaires provenant, notamment, de la TVA, de l'assurance automobile, du précompte mobilier et des accises sur le tabac. Les pouvoirs publics fédéraux octroient une subvention supplémentaire sous la forme de subventions de l Etat, de transferts externes et de recettes affectées (comme les taxes sur les assurances voitures). En Tunisie, le financement de la sécurité sociale est fait totalement par les cotisations des bénéficiaires, des employeurs et des employés, qu ils soient dans le secteur public ou privé. A Les organes de la sécurité sociale L ONSS L'Office national de sécurité sociale (ONSS) est l'organisme de perception principal. Il perçoit les cotisations sociales des employeurs et des travailleurs salariés. Ces cotisations, ainsi que d'autres moyens financiers, sont alors répartis entre : L'assurance soins de santé et indemnités, gérée par l'institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI). Les organismes assureurs (tels que les mutuelles) remboursent des soins de santé, et octroient des indemnités d'incapacité de travail et des indemnités de maternité. Pour pouvoir bénéficier de l'assurance soins de santé et indemnités, chaque bénéficiaire doit s'affilier auprès d'un organisme assureur. Les pensions de vieillesse et de survie, gérés par l'office national des pensions (ONP). Les demandes de pension sont envoyées à l'onp par les administrations communales. Les allocations familiales. L'Office national des allocations familiales des travailleurs salariés (ONAFTS) répartit les cotisations destinées au paiement des allocations familiales entre les caisses d'allocations familiales et contrôle ces dernières. Les maladies professionnelles, gérées par le Fonds des maladies professionnelles (FMP), qui traite les demandes et octroie les indemnités. Les accidents du travail, pour lesquels le Fonds des accidents du travail (FAT) joue un rôle important. En effet, si l'employeur n'a pas souscrit une assurance contre les accidents du travail ou reste en défaut, c'est le FAT qui indemnise les victimes. C'est également lui qui contrôle l'exécution de la législation par les assureurs-loi agréés. L'assurance chômage et les prépensions, contrôlée et gérée par l'office national de l'emploi (ONEM). Les allocations de chômage sont payées par des organismes payeurs (e.a. les syndicats). 6

16 Les vacances annuelles, gérée par l'office national des vacances annuelles (ONVA). L'ONVA contrôle aussi les caisses de vacances qui paient. L INASTI L'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) est compétent pour tout ce qui concerne l'assujettissement et les obligations des travailleurs indépendants. Les recettes globales sont centralisées par l'inasti qui répartit les recettes entre les 3 secteurs pour lesquels les travailleurs indépendants sont assurés, à savoir : les soins de santé et les indemnités d'incapacité de travail et de maternité, gérés également par l'institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI); les allocations familiales, redistribuées par les fonds d'assurance sociale; les pensions, payées par l'office national des pensions (ONP). L'INASTI examine les demandes de pensions et communique la décision d'octroi ou de refus. L ONSSAPL L'Office national de sécurité sociale des administrations provinciales et locales est l'organisme de sécurité sociale compétent pour les pouvoirs locaux tels les provinces, communes, intercommunales. Pour les travailleurs, l ONSSAPL constitue la porte d accès à la sécurité sociale. L ONSSAPL assure pour eux la solidarité mutuelle. Pour certaines compétences, toutes les administrations sont obligées de s affilier (allocations familiales, paiement des cotisations de sécurité sociale) tandis que pour d autres (service social, financement des pensions), les administrations choisissent librement d adhérer Le législateur a chargé l ONSSAPL de plusieurs missions concernant les administrations provinciales et locales et leur personnel: paiement des allocations familiales perception et répartition des cotisations de sécurité sociale et des cotisations assimilées paiement de certaines primes visantà promouvoir l emploi gestion du financement des régimes de pension du personnel nommé à titre définitif organisation d un Service Social Collectif En Tunisie Le système de sécurité sociale comporte les organismes suivants : - La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance sociale (CNRPS), chargée d assurer la couverture sociale aux agents de la fonction publique et du secteur public en général. - La Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui gère les régimes de couverture sociale pour les travailleurs du secteur privé (salariés et non salariés des différents secteurs d activité). - La Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) qui a pour mission de gérer le régime d assurance maladie au profit des assurés sociaux des secteurs public et privé 7

17 ainsi que les régimes de réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles et l octroi des indemnités de maladie et de couche. La CNRPS La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS) est un organisme de sécurité sociale chargé d assurer la couverture sociale des fonctionnaires et agents du secteur public en Tunisie. L affiliation à la CNRPS des personnels concernés est obligatoire. Les prestations de la CNRPS couvrent les domaines de la sécurité sociale, à savoir les retraites, les pensions de survivants (conjoints survivants et orphelins) et le capitaldécès. Parallèlement, la CNRPS contribue à affermir les choix sociaux du gouvernement, notamment en intervenant dans le domaine de l habitat social par la construction de logement locatifs à loyer modéré et en octroyant à ses affiliés divers crédits à des taux d intérêt relativement modiques. La Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale gère un régime général de pensions de retraite civiles et militaires et un nombre restreint de régimes spéciaux adaptés aux besoins de certaines catégories d affiliés. La CNSS La Caisse Nationale de Sécurité Sociale est un établissement public doté de la personnalité civile et de l autonomie financière et rattachée au secrétaire d Etat à la santé publique et aux affaires sociales. Elle est régie dans ses relations avec les tiers, par les dispositions de la législation commerciale, dans la mesure où il n est y pas dérogé par la loi numéro 30 du 14 décembre La CNAM De longues années de concertation et de négociation ont été nécessaires, sous la forte d impulsion des pouvoirs publics qui souhaitaient rapprocher les points de vues des diverses parties au sein d un consensus général avant toute mise en application de la réforme en matière de soins de santé. Les résultats étaient l instauration d un régime de base obligatoire unique et unifié pour tous les assurés, dont la gestion est confiée à la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM) créée par la loi n du 2 août A La gestion Globale de la sécurité sociale en Belgique Jusqu en 1981, les différentes branches (ou secteurs) de la sécurité sociale (pensions, soins de santé, allocations de chômage etc.) étaient financées exclusivement par des recettes propres, constituées principalement par les cotisations de sécurité sociale et les subventions publiques. A chaque branche était liée une cotisation de sécurité sociale propre assise sur la rémunération brute. Les cotisations créaient un droit dans la branche concernée. Les recettes des cotisations étaient définitivement acquises pour cette branche. 8

18 Le financement sectoriel de la sécurité sociale avait notamment pour conséquence que certains secteurs étaient confrontés à des déficits de fonctionnement aigus alors que d autres secteurs pouvaient constituer des réserves. Par exemple, des problèmes de financement aigus se posaient dans la branche du chômage durant les périodes de basse conjoncture économique consécutives aux crises pétrolières des années septante et début des années nonante du siècle dernier. La gestion financière séparée des différentes branches de la sécurité sociale occasionnait également des surcoûts vu l impossibilité de profiter d économies d échelle en matière de gestion. La création du Fonds pour l équilibre financier de la sécurité sociale (FEFSS) au début des années quatre-vingt fut un premier pas dans l élimination des cloisons entre les différentes branches de la sécurité sociale. Le FEFSS était un fonds sans personnalité juridique au sein de l Office national de sécurité sociale (ONSS). Non seulement ce fonds permettait de faire passer des cotisations sociales vers les branches en difficultés de la sécurité sociale, mais il servait également d intermédiaire pour une série de nouvelles recettes et cotisations de sécurité sociale telles que la cotisation de modération salariale et la retenue sur le double pécule de vacances. Mais, étant donné que la majeure partie des moyens financiers étaient encore répartis sur une base sectorielle, le FEFSS ne disposait que d une partie restreinte des moyens de la sécurité sociale. L introduction de la Gestion financière globale à partir du 1er janvier 1995 a permis de se détacher complètement du financement sectoriel en faveur d un financement basé sur les besoins de financement des différentes branches. Dans le cadre de la Gestion financière globale, une cotisation globale de sécurité sociale a été instaurée et les subventions de l Etat ont été bridées alors que le financement alternatif de la sécurité sociale servait aussi à combler le déficit budgétaire. Les réductions de cotisations patronales étaient directement compensées par une cotisation sur l énergie, par certaines augmentations de TVA et d accises, ainsi que par l attribution d une partie des précomptes mobilier et immobilier. Depuis 1997, ces nouvelles recettes sont fusionnées et exprimées en un pourcentage des recettes de TVA. La Gestion financière globale est assurée d être au moins alimentée par ces recettes de TVA. Sans cotisation globale de sécurité sociale, excédents et.déficits budgétaires continueraient d exister en parallèle. La Gestion financière globale a supprimé le cloisonnement entre les différentes branches de la sécurité sociale et a permis un financement croisé entre ces différentes branches. Ce financement croisé était également considéré comme une nécessité afin de pouvoir faire face aux défis démographiques et médicaux à venir. 9

19 assujettis travailleurs employeurs Ministère des finances indépendants perception ONSS APL ONSS INASTI répartition ONSS gestion globale INASTI gestion globale paiement INAMI ONP ONAFTS FMP FAT ONEM A.1.2. L INAMI organe de gestion de l assurance soins de santé au sein de la protection sociale en Belgique A Présentation de l INAMI L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est un établissement public fédéral de sécurité sociale, doté de la personnalité civile. Il est placé sous la tutelle du ministre des Affaires sociales. En vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'institut est chargé de la gestion administrative et financière de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités (indemnité pour incapacité de travail et allocation pour frais funéraires) et de l'assurance maternité. Dans ce cadre, l'institut est appelé à: 1. gérer les prestations de santé couvertes par l'assurance obligatoire, la tarification, la réglementation, la nomenclature, l assurabilité des bénéficiaires,... ; 2. gérer l'octroi des indemnités accordées aux bénéficiaires de l'assurance obligatoire (pour raison d incapacité de travail ou de maternité et pour frais funéraires). 3. exercer le contrôle du respect des dispositions légales et réglementaires par les dispensateurs de soins (notamment l utilisation de la nomenclature), par les assurés sociaux et par les organismes assureurs. Le rôle de l INAMI est cependant moins connu que celui des mutualités. En effet, le citoyen est surtout en contact direct avec les mutualités. Par exemple, lors d'une visite chez un médecin ou un kinésithérapeute, c est la mutualité qui rembourse une partie des frais. Aussi par exemple, en cas d'une incapacité de travail pour cause de maladie, 10

20 c'est la mutualité qui paie l indemnité. De même, pour un séjour à hôpital, c est la mutualité qui paie une partie des frais 1. Les organismes assureurs paient, sous le contrôle de l'inami, les prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités à savoir : o une intervention dans les frais médicaux ; o une indemnité en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité pour cause de maladie ou d'accident intervenus dans la sphère privée ; o une indemnité de maternité en cas de grossesse ; o une allocation pour frais funéraires en cas de décès ; Les organismes assureurs représentent leurs assurés dans les divers conseils, comités et commissions institués à l'inami. Ils sont au nombre de sept : Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes Union Nationale des Mutualités Neutres Union Nationale des Mutualités Socialistes Union Nationale des Mutualités Libérales Union Nationale des Mutualités Libres Caisse Auxiliaire d'assurance Maladie-Invalidité Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding Les différentes missions de l INAMI sont exécutées en concertation avec: les mutualités 2 les représentants des professionnels de la santé : des dispensateurs de soins individuels (médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, ) et des institutions (hôpitaux, maisons de repos, ) les représentants des syndicats et des employeurs. A Missions de l'inami a. Organisation et gestion de l assurance soins de santé L INAMI élabore les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments, et il en détermine les tarifs. Ainsi, par exemple l INAMI fixe les montants de l honoraire d un dentiste et du remboursement de la part de la prestation qui sera payée par la mutualité. b. Organisation et gestion de l assurance indemnités L INAMI détermine : les conditions pour pouvoir obtenir différentes indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption) le calcul des montants de ces indemnités, il veille à assurer un revenu de remplacement approprié en cas d incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité ou d adoption 1 Le patient peut avoir une quote-part personnelle à payer 2 les mutuelles sont une sorte de décentralisation des 7 Organismes Assureurs dans les différentes régions de la Belgique 11