ORDONNANCE COLLECTIVE

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1 ORDONNANCE COLLECTIVE Initier ou ajuster un traitement médicamenteux en prévention ou en traitement des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie chez la clientèle recevant de la chimiothérapie au CSSS de Laval, Hôpital de la Cité-de-la-Santé ACTIVITÉ(S) RÉSERVÉE(S) OU PARTAGÉE(S) Activités réservées du pharmacien Initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées, selon une ordonnance Surveiller la thérapie médicamenteuse PROFESSIONNEL(S) VISÉ(S) : Pharmaciens exerçant leur profession à la pharmacie d oncologie du CSSS de Laval, Hôpital de la Cité-de-la-Santé Pharmaciens communautaires exerçant leur profession au Québec. RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE : Oui Non Si oui, lequel : PROTOCOLE ANTIÉMÉTIQUE EN VIGUEUR AU CSSSL CLIENTÈLE(S) VISÉE(S) : Toute personne recevant de la chimiothérapie au CSSS de Laval, Hôpital de la Cité-de-la-Santé et suivie activement par un hémato-oncologue de cette clinique. INTENTION(S) THÉRAPEUTIQUE(S) : Prévenir ou traiter rapidement les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez les patients recevant des traitements de chimiothérapie via l introduction ou l ajustement de médicaments antiémétiques. CONDITION(S) D INITIATION : Patient doit recevoir un traitement de chimiothérapie actif ou avoir cessé la chimiothérapie depuis 2 semaines et être toujours sous suivi médical par un hémato-oncologue de la Clinique spécialisée d hémato-oncologie du CSSS de Laval, Hôpital de la Cité-de-la-Santé. CONTRE-INDICATION(S) : Contre-indications associées aux médicaments antiémétiques DATE PRÉVUE DE RÉVISION : PAGE : 1 DE : 5

2 ORDONNANCE COLLECTIVE Initier ou ajuster un traitement médicamenteux en prévention ou en traitement des nausées/vomissements induits par la chimiothérapie chez la clientèle recevant de la chimiothérapie au CSSS de Laval, Hôpital de la Cité-de-la-Santé ACTIVITÉ(S) RÉSERVÉE(S) OU PARTAGÉE(S) Activités réservées du pharmacien Initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées, selon une ordonnance Surveiller la thérapie médicamenteuse DIRECTIVE(S) : Lors d un premier cycle de chimiothérapie, déterminer la médication antiémétique nécessaire selon le niveau émétisant de la chimiothérapie à l aide du protocole antiémétique afin de prévenir les nausées/vomissements. La condition du patient, les effets secondaires spécifiques aux antiémétiques, l expérience antérieure et les facteurs de risques de nausées et de vomissements du patient sont considérés et documentés. Des modifications aux protocoles peuvent être effectuées selon le besoin. Lors du deuxième cycle de chimiothérapie, lors d un cycle subséquent si nécessaire ou à la demande du médecin ou d un autre professionnel de la santé, vérifier et documenter la présence de nausées et de vomissements chez le patient. Si le contrôle antiémétique est insuffisant, ajuster la médication antiémétique selon le tableau des médicaments antiémétiques. Éliminer toute possibilité d interaction médicamenteuse entre les antiémétiques prescrits et la médication du patient. Expliquer au patient le bon usage de cette médication ainsi que les mesures non pharmacologiques associées. Documenter l intervention dans le dossier patient électronique (système Mosaiq). Rédiger, signer et remettre au patient ou acheminer par fax le Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective à l intention du pharmacien communautaire. L ordonnance collective doit être individualisée au nom de l hémato-oncologue traitant du patient. Pharmaciens communautaires Sur réception du formulaire de liaison, le pharmacien initie la thérapie médicamenteuse. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : PAGE : 2 DE : 5

3 Tableau Médicaments utilisés dans le contrôle des nausées et des vomissements. Antagonistes sélectifs des récepteurs 5 HT3 (Sétrons) Granisétron (Kytril MC ) 10 mcg/kg IV (max 1 mg) 1 à 2 mg PO en 1 ou 2 doses De choix pour les chimiothérapies modérément à hautement émétisantes. Bien tolérés. Effets indésirables : Constipation, céphalées. Effets additifs avec les corticostéroïdes. Ondansétron (Zofran MC, 8 mg PO/IV DIE-TID Zofran ODT MC ) Antagoniste des récepteurs NK1 Aprépitant (Emend MC ), Fosaprépitant (IV) 125 mg PO jour 1, 80 mg PO jours 2 et 3 de la chimiothérapie 150mg IV jour 1 seulement Employé pour les chimiothérapie hautement émétisantes et pour les cas réfractaires. Métabolisé au cytochrome P450 3A4, 1A2 et 1C9. Interactions médicamenteuses à vérifier. Interaction avec les corticostéroïdes : dans certains cas, une réduction de dose est requise. Site d action imprécis- Corticostéroïdes Dexaméthasone (Decadron MC ) 10 à 20 mg IV 2 à 8 mg bid à qid PO/IV Efficaces comme agent seul si chimiothérapie de faible potentiel émétisant. Plus efficace en combinaison. Efficace contre les nausées aigues et tardives. Utile pour nausées réfractaires ou d origines multiples. Action sur la motilité gastro-intestinale et la zone chimioréceptrice Metoclopramide (Maxeran MC ) Dompéridone (Motilium MC ) 5 à 30 mg PO/I.V q 6 à 8h PRN 5 à 20 mg PO TID-QID avant repas Alternative au prochlorpérazine comme médication de secours. Efficacité augmente avec la dose. Association avec anticholinergique (diphenhydramine) souhaitable avec doses >= 20 mg/dose pour prévenir réactions extrapyramidales (REP) Alternative lors de cas réfractaires. Moins d effets secondaires centraux. Attention aux associations médicamenteuses potentialisant l intervalle QT. DATE PRÉVUE DE RÉVISION : PAGE : 3 DE : 5

4 Action sur la zone chimioréceptrice Prochlorpérazine (Stemetil MC ) 5 à 20 mg PO/IR/IV q 4 à 6 h PRN De choix comme médication de secours ou pour chimiothérapie de faible potentiel émétique. Hypotension et REP possibles. Olanzapine (Zyprexa MC, Zyprexa Zydis MC ) 2.5 à 5 mg PO die à bid Cas réfractaires. Certaine efficacité pour prévenir les nausées aigues et tardives. (Agit aussi sur les récepteurs 5HT et DA. Halopéridol (Haldol MC ) Méthotriméprazine (Nozinan MC ) 0.5 à 5 mg q 3 à 12h PO/IV 2.5 à 25 mg PO/SC q 4 à 6h PRN Cas réfractaires. Longue durée d action, peu sédatif; bonne réponse à doses <= 2 mg/jour. Cas réfractaires. Sédatif. Action sur l appareil vestibulaire et le centre du vomissement Dimenhydrinate (Gravol MC ) Action sur le cortex-benzodiazépines Lorazépam (Ativan MC ) 12.5 à 100 mg PO/IR/IV q 4 à 6h PRN (max : 400 mg/jr) 0.5 mg à 2 mg q 4 à 6h PO/SL De choix lors de contre-indication à métoclopramide ou prochlorpérazine. Effets antihistaminiques et anticholinergiques. Somnolence, sécheresse buccale, confusion possible chez personne âgée. Efficacité antiémétique modeste, propriétés anxiolytiques aidantes. Utile en présence d anxiété associée ou pour nausées d anticipation. Références : 1. Hesketh P. Chemotherapy-Induced Nausea and vomiting. N Engl J Med 2008;358: Simard M. «Chapitre 9 : Nausées et Vomissements» Dans : Regroupement de pharmaciens en établissement de santé. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et des autres symptômes 4 e éd. APES, Montréal, p DATE PRÉVUE DE RÉVISION : PAGE : 4 DE : 5

5 PERSONNE(S) ET/OU INSTANCE(S) CONSULTÉE(S) Dre Nathalie Aucoin, hématologue-oncologue Dre Manon Boursier, hématologue-oncologue Dr. Réginald Comeau, hémato-oncologue Mme Karine Almanric, pharmacienne à la pharmacie d oncologie Dre Carole Lapointe, hématologue-oncologue Dre Catherine Lavoie, hématologue-oncologue Dr Nicholas Raymond, hématologue-oncologue Dre Danielle Talbot, hématologue-oncologue Dre Christine Tremblay, hématologue-oncologue M. Marc-Alexandre Vincent, pharmacien, Coordonnateur de la pharmacie d oncologie RÉDIGÉ PAR Nathalie Marceau Pharmaciens à la pharmacie d oncologie Date Hôpital de la Cité de la Santé - CSSSL APPROUVÉ PAR Raymond Gendreau Original signé Président du CMCP Signature Date Francine Lussier-Labelle Original signé Chef du département de pharmacie * Signature Date Christine Tremblay Original signé Médecin répondant ** Signature Date * Seulement pour ordonnance collective comportant des médicaments ** Seulement pour ordonnance collective concernant la pratique dans la communauté (lien avec les pharmacies communautaires) DATE PRÉVUE DE RÉVISION : PAGE : 5 DE : 5