DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT LE MANS BUGATTI DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016

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1 DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT LE MANS BUGATTI DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016 ACCES PISTE DE 9H00 A 11H55 ET DE 14H00 A 17H55 VEUILLEZ ÊTRE PRESENT SUR LE CIRCUIT A 8H00 POUR LE BRIEFING GENERAL (obligatoire) INSCRIPTION WEEK-END «EVENE-MANS» GENTLEMAN DRIVER comprenant : - 2 visites des coulisses du Mans le samedi (17h00) - 2 dîners exclusifs au restaurant du «Porsche Experience Center» du Mans, par Olivier Boussard, Chef 1* - Le roulage Dimanche 4 Septembre pour un véhicule et 2 pilotes ou 1 pilote + 1 passager - 2 déjeuners au restaurant «Le Casque» Forfait membre ou partenaire = 460 / Code partenaire : Forfait participant = 500 OU INSCRIPTION PRESTATIONS AU DETAIL : INSCRIPTION PISTE: Je souhaite réserver un accès piste pour la journée de dimanche 4 Septembre 2016 : TOTAL Tarif membre = 200 /voiture (2 pilotes inclus) avant le 30/03 ; puis 230 Tarif partenaire = 230 /voiture 2 ème pilote = 20 / Code partenaire: Tarif non membre = 270 avant le 02/05, puis ème pilote = 20 = COACHING : Je souhaite réserver un coaching avec un pilote instructeur 20min = 20 REPAS DU MIDI : Je souhaite réserver repas adulte dimanche Tarif 25 - (Uniq. sur réservation) = Je souhaite réserver..repas enfant dimanche Tarif 12 - (Uniq. sur réservation) OPTIONS «EVENE-MANS» : Je souhaite réserver visites des coulisses du circuit du Mans Tarif 20 /pers. - (Uniq. sur réservation) = : visite le 3 Septembre (17h00) : visite le 4 Septembre matin : visite le 4 Septembre après-midi Je souhaite réserver dîner(s) le samedi 3 Septembre (19h00 22h00) Tarif 85 /pers. - (Uniq. sur réservation) = Dîner exclusif au restaurant Le Maison Blanche du «Porsche Experience Center» du Mans, par Olivier Boussard, Chef 1* = HEBERGEMENT : Hotel Arbor - Auberge de Mulsanne - Les Hunaudières.158 Route de Tours, MULSANNE - LE MANS Tél: Fax: arbor-hotel@wanadoo.fr INSCRIPTION A NOUS RETOURNER COMPLETER ET SIGNER AVEC UN CHEQUE A L ORDRE DU CLUB DES AMATEURS DE SUBARU 68ter rue Castor MANTES LA JOLIE * Champs obligatoires *Je soussigné :. * Adresse :. *Code postal : *Ville :.*Tél : *N de permis :. *Date de permis : / / *Délivré par préfecture :..... *Propriétaire d un véhicule de marque :...*Immatriculé :. Poids (+800kgs) = OUI *Compagnie d assurance :.*N police assurance :.. *Date expiration : / /.. *Personne à contacter en cas d accident : Tél : Veuillez lire avec attention les indications et obligations indiquées ci-dessous avant de signer la décharge. NOMBRE DE VEHICULE AUTORISES : 90 voitures (30 véhicules sur piste en même temps).!! Véhicules de moins de 800kgs non autorisés!!! TYPE DE SORTIE : Roulage sans compétition. NIVEAU SONORE MAXIMUM : 100 db (au-delà le véhicule se verra refuser l accès en piste, sans prétendre à un remboursement de la journée! ) ANNULATION : Pour tout désistement veuillez nous prévenir au plus tard 30 jours avant la sortie. Aucun remboursement ne pourra être réclamé sauf motif valable (accident, maladie ) au-delà de cette période. CONDITIONS GENERALES Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit du Mans - Bugatti le 04/09/2016 organisée par le Club des Amateurs de Subaru, ayant pour but de rassembler des propriétaires d automobiles, sportives, en dehors de toute notion de compétition. Cette journée ne rentre pas dans la catégorie «des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l autorisation des Pouvoir Publics». Je décharge le circuit «Le Mans - Bugatti» ainsi que le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs de toute responsabilité en cas d incident ou d accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi même, à mon véhicule et autres véhicules présents, à la piste et ses abords (glissières de sécurité, murs, pneus.) ainsi qu aux stands. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit, le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs, et m engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit ou à un tiers. Je déclare être en possession d un permis de conduire valide (catégorie B) et prendre l entière responsabilité de l utilisation du véhicule avec lequel je roule. (Informations relatives à mon permis ci-dessus). Je certifie l exactitude des renseignements fournis, ainsi que la conformité du véhicule que j utilise avec la réglementation européenne des normes de circulation. ASSURANCE DU VEHICULE Je certifie que l assurance du véhicule que j utilise est valide et couvre les risques de dommages et de responsabilité civile en cas d incident ou d accident grave ou mineur qui peuvent intervenir sur le circuit (piste, paddock, parking, etc ).(Informations relatives à l assurance du véhicule engagé ci-dessus). Si mon assurance habituelle ne couvre pas ces risques je m engage à souscrire une assurance spéciale «circuit» pour la journée, auprès d une assurance spécialisée. CONCERNANT LE DEUXIEME CONDUCTEUR Je prends l entière responsabilité de toute utilisation de la voiture désignée ci-dessus, qu elle soit conduite par moi-même ou bien une tierce personne. Cette tierce personne a l obligation de signer la décharge concernant le champ «2éme conducteur». CONCERNANT LES PASSAGERS Minimum 18 ans sur le circuit Le Mans - Bugatti. Je m engage à prendre à bord de mon véhicule uniquement les passagers ayant signés une décharge, le cas contraire je m engage à prendre l entière responsabilité et renonce à poursuivre le Club des Amateurs de Subaru et le circuit en cas d accident ou d incident grave ou mineur. DROIT A L IMAGE J autorise le Club des Amateurs de Subaru à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies et/ou films me représentant, ainsi qu à les exploiter, en partie ou en totalité, à des fins de diffusion ou d exploitation commerciale, notamment mais sans restriction, sur les sites du C A.S. (internet, Facebook, Youtube) ; et ce pour une durée indéterminée. Fait à....., le. Signature du conducteur principal :

2 DECHARGE DE RESPONSABILITE CIRCUIT LE MANS BUGATTI DIMANCHE 4 SEPTEMBRE 2016 ACCES PISTE DE 9H00 A 12H30 ET DE 14H00 A 18H00 VEUILLEZ ÊTRE PRESENT SUR LE CIRCUIT A 8H00 POUR LE BRIEFING GENERAL (obligatoire) DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - 2 ème CONDUCTEUR DEUXIEME CONDUCTEUR : oui ou non *Je soussigné.. *résidant.. *Code postal.. *ville. *Tél... *N de permis.. *date de permis *Délivré par Préf Je déclare être le deuxième conducteur du véhicule cité ci-dessus et avoir pris connaissance des conditions générales d utilisation du circuit et les acceptes. *Personne à contacter en cas d accident :. *Tél :. Fait à.., le. Signature du deuxième conducteur : DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - SESSION NOVICES & FEMININES 14h00-14h30 *Je soussigné, inscrit(e) comme pilote sur la journée du 4 Septembre 2016 sur le circuit Bugatti, sur le véhicule de marque... immatriculé Déclare vouloir participer à la session «novices et féminines». Fait à.., le. Signature du conducteur : DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ LE MANS - PASSAGER ATTENTION : SI VOUS AVEZ DES PASSAGERS SUPPLEMENTAIRES LES INSCRIPTIONS SUR PLACE SONT DE 9H30 A 11H30 AUCUNE INSCRIPTIONS APRES 11H30! * Champs obligatoire PASSAGER 1 PASSAGER 2 PASSAGER 3 PASSAGER 4 Déclare vouloir avoir accès à la piste en tant que passager dans les véhicules présents sur la piste. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales d utilisation du circuit dans le cadre de ma participation sur le circuit du Mans - Bugatti, lors de la journée du 04/09/2016 organisée par le Club des Amateurs de Subaru, ayant pour but de rassembler des propriétaires d automobiles, sportives, en dehors de toute notion de compétition. Cette journée ne rentre pas dans la catégorie «des épreuves, courses ou compétitions sportives soumises à l autorisation des Pouvoir Publics». Je décharge le circuit «Le Mans - Bugatti» ainsi que le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs de toute responsabilité en cas d incident ou d accident, de santé ou de circulation, pouvant survenir. Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit et le Club des Amateurs de Subaru et ses organisateurs. DROIT A L IMAGE J autorise le Club des Amateurs de Subaru à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies et/ou films me représentant, ainsi qu à les exploiter, en partie ou en totalité, à des fins de diffusion ou d exploitation commerciale, notamment mais, sons restriction, sur les sites du C A.S. (internet, Facebook, Youtube) ; et ce pour une durée indéterminée.

3 Je soussigné : Date de Naissance : Adresse : Ville : Code Postal : Club : N Licence : Adhérent A.C.O. N : N Permis de conduire : N de téléphone à prévenir en cas d urgence : Déclare renoncer à tout recours tant à l encontre de l AUTOMOBILE CLUB DE L OUEST que de ses partenaires ou autres personnes rattachées en cas d accident survenant au cours des essais et évolutions que j effectue ce jour sur les circuits du Mans. Conformément à la réglementation en vigueur, je déclare avoir pris connaissance des dispositions de l article L du code du sport rappelées ci-après en matière «d assurance individuelle accident» et de l intérêt à souscrire ce type de garantie et également avoir pris les dispositions nécessaires relatives aux couvertures d assurances obligatoires, notamment en matière de «responsabilité civile» pour tout dommage causé aux tiers. Article L du code du sport : «Les associations et les fédérations sportives sont tenues d informer leurs adhérents de l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels leur pratique sportive peut les exposer.» En outre, je certifie avoir pris connaissance du règlement d utilisation de la piste et m engage à en respecter toutes les prescriptions. Le port du casque (auto, camion et moto) et de la ceinture de sécurité (auto, camion) est obligatoire. Les essais pourront être interrompus à tout moment par un responsable de l AUTOMOBILE CLUB DE l OUEST si celui-ci estime que les conditions de sécurité ne sont plus réunies et ce pour quelque cause que ce soit. Je déclare céder tous droits d image en tant qu utilisateur du circuit. J autorise l AUTOMOBILE CLUB de l OUEST à utiliser tout cliché photographique et film pris lors de cette journée et m engage à n effectuer aucun recours à l encontre de l AUTOMOBILE CLUB DE L OUEST pour leur utilisation à des fins publicitaires et promotionnelles. Enfin, je m engage à respecter les règles sportives et notamment les règles relatives à l environnement. Fait à le Faire précéder la signature de la mention «lu et approuvé» Automobile Club de l'ouest Le Mans Circuits Le Mans Driver - Circuit des «24 Heures» Le Mans cedex 2 France Tel : (+33) Fax (+33) piste : lemanscircuits@lemans.org Ecole Auto : lemansdriver@lemans.org Ecole Moto : lemansmotodriver@lemans.org

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