(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie : Je suis : le seul propriétaire(final)

Transcription

1 B. Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie (*) Nom du signataire :... (*) Prénom du signataire :.. (*) Adresse : (*)Compléments d'adresse :.... (*) Code Postal :. (*) Ville :.. Pays :.. Téléphone :.. Mobile :.. Courriel :.. (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie : Je suis : le seul propriétaire(final) Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur : -que la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ; - que je fournirai exclusivement à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ; - que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ; - l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites cidessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci ; -que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation classée visée à l'article L du code de l'environnement dont je suis l'exploitant ; - qu'aucune aide à l'investissement de l'agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération. Fait à (*) Le / / (*) Signature du bénéficiaire

2 C. Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre (*) Nom du signataire:...prénom du signataire:... (*) Fonction du signataire: (*) Raison sociale:... Numéro SIRET: (*) Adresse:... Code postal: _ Ville:... Téléphone: Mobile: Courriel:... (*) En tant que représentant de l entreprise: ayant mis en œuvre; ou ayant assuré la maîtrise d œuvre de l opération d économies d énergie, j atteste sur l honneur: que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d économies d énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l opération); que je ne signerai pas, pour cette opération, d attestation sur l honneur semblable avec une autre personne morale; l exactitude des informations que j ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l opération d économies d énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération; que la ou les opérations d économies d énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d opérations standardisées d économies d énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d être contacté par les services du ministère chargé de l énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l énergie) dans le cadre d un contrôle concernant la nature de l opération et la réalisation effective de celle-ci. Fait à... (*) Le / / (*) Cachet et signature du professionnel Les informations recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à éviter les double-comptes de certificats d économies d énergie et à évaluer le dispositif des certificats d économies d énergie. Le destinataire des données est le ministère en charge de l énergie. Conformément à la loi «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à: ministère en charge de l énergie, DGEC, SCEE, certificats d économies d énergie, tour Pascal, La Défense Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant. Les informations fournies dans le présent formulaire seront traitées et conservées par la Région d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées à des tiers autres que le Ministère en charge de l'énergie. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Liberté" (loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés), par courrier.

3 Le bénéficiaire ne peut prétendre qu une seule fois à une contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d économies d énergie. De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7): «Est puni d un an d emprisonnement et de euros d amende le fait: 1o D établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts; 2o De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère; 3o De faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifié.»

4 DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» SIREN Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Isolation de combles perdus ou habitables - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-EN-101 (v.a14.1) : Mise en place d'une isolation thermique en comble perdu ou en rampant de toiture (*)Date d'engagement de l'opération (ex:date d'acception du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex:date de la facture) :.. Référence de la facture :. (*)Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*)Code postal :. (*)Ville :.. (*)Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*)Énergie de chauffage : Électricité Combustible (*)Type de pose (l'isolation est réalisée entre un espace chauffé et un espace non chauffé) : en combles perdus en rampant de toitures Caractéristiques de l'isolant posé : (*)Surface d'isolant posé (m²) : (*)Résistance thermique : R (m².k/w) :.

5 A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionné sur la preuve de réalisation de l'opération : (*)Épaisseur (mm) :.. A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : (*)Marque(s) : (*)Référence(s) :.. NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique en comble perdu, la résistance thermique R doit être 7 m².k/w. Pour la mise en place d'une isolation thermique en rampant de toiture, la résistance thermique R doit être 6 m².k/w. NB2: dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d'isolant posé, la surface résultant de la superposition des isolants. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par exemple): (*)Nom :.. (*)Prénom :. (*)Raison Sociale: (*)N SIRET :.

6 SIREN DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Isolation de toitures-terrasses - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-EN-105 (v.a14.1) : Mise en place en toiture terrasse d'un doublage extérieur isolant (*)Date d'engagement de l'opération (ex:date d'acception du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex:date de la facture) :.. Référence de la facture :. (*)Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*)Code postal :. (*)Ville :.. (*)Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*)Énergie de chauffage : Électricité Combustible Caractéristiques de l'isolant posé : (*)Surface d'isolant posé (m²) : (*)Résistance thermique : R (m².k/w) :. A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionné sur la preuve de réalisation de l'opération : (*)Épaisseur (mm) :..

7 A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : (*)Marque(s) : (*)Référence(s) :.. NB1: pour la mise en place d'une isolation thermique des toitures terrasses, la résistance thermique R doit être 4,5 m².k/w. NB2: dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d'isolant posé, la surface résultant de la superposition des isolants. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du I de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 4 du I de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous-traitant par exemple): (*)Nom :.. (*)Prénom :. (*)Raison Sociale: (*)N SIRET :.

8 DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Energétique» SIREN Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Isolation des murs - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-EN-102 (v.a14.1) : Mise en place d'un doublage isolant (complexe ou sur ossature) sur mur(s) en façade ou en pignon Date d'engagement de l'opération (date d'acceptation du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (date de la facture) : Référence de la facture : (*) Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*) Code postal :. (*) Ville :.. (*) Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*) Énergie de chauffage : électricité combustible (*) Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon : Surface d'isolant posé (m²) : Résistance thermique : R (m².k/w). A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération : (*) Épaisseur (mm) :

9 A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : (*) Marque :. (*) Référence :. NB 1 : pour la mise en place d'une isolation thermique des murs, sa résistance thermique R doit être 3,7 m².k/w NB 2 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du 1 de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 3 du 1 de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) : (*) Nom :. (*) Prénom :. (*) Raison sociale :.. (*) N SIRET :

10 DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» SIREN Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Isolation d'un plancher - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-EN-103 (v.a14.1) : Mise en place d'un doublage isolant sur/sous un plancher bas situé sur un sous-sol non chauffé, sur un vide sanitaire ou sur un passage ouvert Date d'engagement de l'opération (date d'acceptation du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (date de la facture) : Référence de la facture : (*) Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*) Code postal :. (*) Ville :.. (*) Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*) Énergie de chauffage : électricité combustible (*) Caractéristiques de l'isolant posé en façade ou en pignon : Surface d'isolant posé (m²) : Résistance thermique : R (m².k/w). A ne remplir que si la résistance thermique n'est pas mentionnée sur la preuve de réalisation de l'opération : (*) Épaisseur (mm) :

11 A ne remplir que si les marque et référence de l'isolant posé ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : (*) Marque :. (*) Référence :. NB 1 : pour la mise en place d'une isolation thermique d'un plancher, la résistance thermique R doit être 3 m².k/w NB 2 : dans le cas d'une pose superposée de plusieurs isolants, indiquer les marques et références de chacun des isolants posés ainsi que le R global et pour la surface d'isolant posée, la surface résultant de la superposition des isolants. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du 1 de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 3 du 1 de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) : (*) Nom :. (*) Prénom :. (*) Raison sociale :.. (*) N SIRET :

12 SIREN DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Fenêtre ou porte-fenêtre complète avec vitrage isolant - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-EN-104 (v.a14.1) : Mise en place d'une fenêtre, fenêtre de toiture ou porte-fenêtre complète avec vitrage isolant Date d'engagement de l'opération (date d'acceptation du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (date de la facture) : Référence de la facture : (*) Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*) Code postal :. (*) Ville :.. (*) Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non L'opération ne correspond ni à l'installation de fenêtres dans les parties communes non chauffées du bâtiment, ni à la fermeture d'une loggia par des parois vitrées, ni à la construction d'une véranda à parois vitrées, ni à la création d'une ouverture dans une paroi opaque, ni au remplacement de vitrages sur une fenêtre ou porte-fenêtre existante. (*) Énergie de chauffage : électricité combustible (*) Caractéristiques des fenêtres, fenêtres de toiture ou portes-fenêtres complètes identiques : (*) Type de fenêtre (ne cocher qu'une case) : fenêtre(s) de toiture ou autre(s) fenêtre(s) ou porte(s)-fenêtre(s) (*) Nombre de fenêtres, fenêtres de toiture ou portes-fenêtres posées :.

13 (*) Coefficient de transmission surfacique Uw (W/m².K) :. (*) Facteur solaire Sw : A ne remplir que si les marque et référence de la fenêtre ou porte-fenêtre ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : (*) Marque :. (*) Référence :. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du 1 de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 3 du 1 de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) : (*) Nom :. (*) Prénom :. (*) Raison sociale :.. (*) N SIRET :

14 DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» SIREN Attestation sur l'honneur certificats d économie d énergie - Chaudières hydrauliques à bois granule ou à bois déchiqueté - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-TH-113 (v.a14.1) : Mise en place d'une chaudière biomasse individuelle Date d'engagement de l'opération (date d'acceptation du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (date de la facture) : Référence de la facture : (*) Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*) Code postal :. (*) Ville :.. (*) Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*) Caractéristiques de la chaudière biomasse : Label Flamme Verte ou Classe 5 selon la norme NF EN 303,05 A ne remplir que si les marque et référence de la chaudière ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation : (*) Marque :. (*) Référence :. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du

15 dernier alinéa du 2 du 1 de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 6 du 1 de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) : (*) Nom :. (*) Prénom :. (*) Raison sociale :.. (*) N SIRET :

16 DISPOSITIF Micro-crédit 0 % «Transition Énergétique» SIREN Attestation sur l'honneur Certificats d Économie d Énergie - Appareil indépendant de chauffage au bois - Référence n dossier : / Nom et Prénom Propriétaire : Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d un astérisque (*) sont obligatoires. A. BAR-TH-112 (v.a14.1) : Mise en place d'un appareil indépendant de chauffage au bois Date d'engagement de l'opération (date d'acceptation du devis) :. Date de preuve de réalisation de l'opération (date de la facture) : Référence de la facture : (*) Adresse des travaux :.. Complément d'adresse : (*) Code postal :. (*) Ville :.. (*) Maison individuelle existante depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : oui non (*) Caractéristiques de l'appareil indépendant de chauffage au bois : (*) Performances : Label Flamme Verte ou Le rendement énergétique «η» de l'équipement est supérieur ou égal à 70% et la concentration en monoxyde de carbone «E», mesurée ç 13 % d'o2, est inférieure ou égale à 0,3 % (mesurés selon une des normes suivantes : NF EN ou NF EN ou EN 15250, NF EN 13229, NF EN 12815) Indice de performance environnementale «I» :.(NB : I 2).

17 A ne remplir que si les marque et référence de la chaudière ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation : (*) Marque :. (*) Référence :. Si le bénéficiaire est une personne physique, le professionnel ayant réalisé l'opération est titulaire d'un signe de qualité répondant aux mêmes exigences que celles prévues à l'article 2 du décret n du 16 juillet 2014 pris pour l'application du second alinéa du 2 de l'article 200 quater du code général des impôts et du dernier alinéa du 2 du 1 de l'article 244 quater U du code général des impôts et des textes pris pour son application. Ce signe de qualité correspond à des travaux relevant du 6 du 1 de l'article 46 AX de l'annexe III du code général des impôts. Identité du professionnel titulaire du signe de qualité ayant réalisé l'opération, s'il n'est pas le signataire de cette attestation (sous traitant par exemple) : (*) Nom :. (*) Prénom :. (*) Raison sociale :.. (*) N SIRET :