Clinique les Bruyères Demande d admission
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- Colette Pierre
- il y a 7 ans
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1 «Un dossier convenablement rempli permet une réponse rapide!» Cadre réservé aux Médecins des Bruyères Merci de remplir les 6 rubriques ci-dessous. Date :.. /.. / 20.. Madame, Monsieur, La date de votre admission sera fixée après réception de votre dossier. Nous vous contacterons pour convenir d'une date. Formalités d'admission La personne est admise après sevrage effectué en milieu hospitalier ou en ambulatoire et après examen par la Commission d'admission du dossier comprenant : La fiche administrative complétée accompagnée de l'attestation de droits sécurité sociale ainsi que la photocopie recto verso de votre carte mutuelle Le questionnaire médical complété par votre médecin accompagné du dernier bilan biologique comportant les examens demandés sur le questionnaire médical (ECG, compte spécialisé - notamment si bilan cardiologique ou neurologique s'il y a) Le jour de votre admission Merci de vous munir de : Votre carte vitale et l'attestation de sécurité sociale, votre carte mutuelle ou de CMU complémentaire, et tous documents de prise en charge en votre possession. Votre carte d'identité ou votre passeport en cours de validité Documents médicaux en votre possession (ordonnances, courrier du médecin, comptes rendus d'hospitalisation, bilans biologiques, examens complémentaires...) Informations sur les différents modes de prise en charge Si votre prise en charge est de 80% par l'assurance maladie, vous devrez vous acquitter dès l'admission la somme de 1 397,85 uros sauf si vous avez une prise en charge mutuelle ou si vous bénéficiez de la CMU complémentaire Si votre prise en charge est de 100% par l'assurance maladie, vous devrez vous acquitter du forfait journalier de uros sauf si couvert par votre mutuelle ou CMU complémentaire. Si vous souhaitez bénéficier d'une chambre particulière, veuillez nous contacter au préalable. 1
2 Commodités : La clinique met à disposition un certain nombre de commodités, vous devez néanmoins vous munir personnellement de : Un nécessaire de toilette complet, l hygiène sera un élément important de votre remise en forme, Un minimum d'argent liquide (aucun distributeur à proximité de la clinique) Pour les activités, un survêtement, des baskets, un sac à dos, une gourde ainsi qu un nécessaire d écriture (feuilles+stylo) Pour les patients fumeurs : prévoir le nécessaire pour la durée de votre séjour (8 semaines environ). Néanmoins, possibilité d'acheter du tabac une fois par semaine Moyens d accès : Par la SNCF, ligne Paris St Lazare à Evreux, puis prendre un taxi (15km) Ou accompagné en voiture : 2
3 1- RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom : Adresse : Prénom : Sexe : F M Date de naissance :.. /.. /.... Tél : LIEU DE PROVENANCE ETABLISSEMENT Nom : Service demandeur : Date de début d hospitalisation : DOMICILE Nom du Médecin traitant : Tél : Date d entrée souhaitée :.. /.. / 20.. ASSURANCE MALADIE Caisse : Exonération du ticket modérateur Matricule : Oui Non Mutuelle : Tutelle : Oui Non C.M.U. : Oui Non A.L.D. : Oui Non Aide sociale : Totale Partielle N/A SITUATION MATRIMONIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) PERSONNES A PREVENIR 1- Nom : Prénom : Lien de parenté : Tél : 2- Nom : Prénom : Lien de parenté : Tél : 3
4 ETES VOUS CONCERNE PAR: Sauvegarde de justice: Oui Non Curatelle : Oui Non Tutelle: Oui Non 2- RENSEIGNEMENTS SOCIAUX Si oui, merci de noter les noms et coordonnées de votre mandataire, curateur ou tuteur : SITUATION SOCIALE Retour au domicile : Oui Non Sans domicile fixe: Oui Non Niveau d'études : La personne vit : seule avec son conjoint avec sa famille à son domicile SITUATION PROFESSIONNELLE En activité (si oui, profession) : Sans emploi (RSA...) En rechercher d'emploi Accompagnement social ou association d'anciens buveurs: Assistante sociale ou personne ayant rempli les rubriques 1 et 2 : Nom - Prénom : Qualité : Tél : REGIME ALIMENTAIRE Normal Diabétique Sans sel HP20 Autres Précisez : 4
5 3- HISTOIRE DE LA MALADIE Précisez si : Injonction judiciaire Raisons sociales ou professionnelles Ultimatum familial Prise de conscience personnelle MOTIF DE L HOSPITALISATION Précisez: 4- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX A remplir par le médecin NOM DU PATIENT : PRENOM : Le patient est-il porteur d une A.L.D.? Oui Non Si oui, précisez :. SEVRAGE Date : Durée : Lieu : SEJOURS ANTERIEURS EN ETABLISSEMENT DE CURE, PRIVES OU PUBLICS : Date Établissement Durée de séjour 5
6 Si le patient n'habite pas dans les départements suivants (27, 28, 14, 76, 61, 78, 60), merci de justifier cette admission. ANTECEDENTS Crise comitiales: Oui Non Diabète : Oui Non HTA: Oui Non Delirium tremens: Oui Non Hépatiques: Oui Non Cardio vasculaires: Oui Non Autres : Psychiatriques / psychologiques : troubles du comportement Agressivité Violence Tentative de suicide Troubles cognitifs (si oui, évaluer échelle de 0 à 10 : ) Autres Conduites addictives Drogues (dont le cannabis) : Médicaments Tabac Troubles alimentaires Jeux ETAT ACTUEL DU PATIENT Aspect général : Poids : Taille : Tension : Cœur / poumons : Système nerveux : Appareil génito urinaire : Appareil digestif: Appareil locomoteur: 6
7 TRAITEMENT EN COURS Clinique les Bruyères Dénomination Posologie Début Durée Commentaires Le patient est il actuellement suivi (si oui, merci de noter les coordonnées) Psychiatre Psychologue Centre d'alcoologie Autre IMPERATIF : Merci de joindre une copie des derniers bilans biologiques comportant à minima les examens suivants : CRP, Gamma GT, GLYC à jeun, NFS, VS, Plaquettes, Phosphatases alcalines sanguines, TGOT et TGPT, TP, CDT, Créatinémie Allergies médicamenteuses : Le patient est-il porteur d une infection nosocomiale : Oui Non Le patient est-il porteur du virus du VIH : Oui Non Le patient a-t-il été transfusé : Oui Non Coordonnées du médecin traitant :. Médecin Nom - Prénom : Tél : Date :.. /.. / 20.. Signature 7
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