MC-Informations Analyses et points de vue

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1 MC-Informations Analyses et points de vue Périodique trimestriel de l Alliance nationale des Mutualités chrétiennes 256 juin 2014 Combien coûtent vos soins dentaires? Dispersion des montants payés Type de soins dentaires Premier quartile (Q1) Médiane Troisième quartile (Q3) Rapport Q3 / Médiane Une visite chez le parodontologue ,77 Offre orthodontie adultes ,33 Implant ,50 Prothèse supérieure complète en résine synthétique ,28 Bridge de 3 dents ,33 Une couronne ,36 Cinquantenaire de l assurance maladie : les invalides Le nombre d invalides a considérablement augmenté ces 20 dernières années et ce nombre devrait encore augmenter jusqu en La cause de l invalidité a également évolué au fil du temps. Si les problèmes psychiques en sont devenus aujourd hui la première cause, les problèmes dorsaux et cervicaux gagnent en importance. Élections 2014 Dans la perspective des élections du 25 mai 2014, nous avons publié sur le site des mutualités chrétiennes un tableau comparant les aspects relatifs aux soins de santé et à l invalidité dans les différents programmes des partis politiques néerlandophones et francophones. Hospitalisations de patients cancéreux en fin de vie patients avec forfait palliatif selon le moment de la demande Moment de première Nombre de demande du forfait palliatif patients % Cumul % jour du décès 322 3,7% 3,7% Semaine précédant le décès ,7% 15,4% Plus d une semaine et moins d un mois avant le décès ,5% 44,9% Plus d un mois et moins de 3 mois avant le décès ,6% 75,5% Entre 3 et 6 mois avant le décès ,2% 88,7% Plus de 6 mois avant le décès ,3% 100% % des dépenses Consommation de soins des bénéficiaires de la Grapa répartition équilibrée (1) tickets modérateurs bruts (AVANT MAF) (2) suppléments (1) + (2) tickets modérateurs bruts et suppléments dépenses INAMI % des bénéficiaires GRAPA MUTUALITE CHRETIENNE 27% 50% 84% La solidarité, c est bon pour la santé.

2 Éditorial L implication de nos membres dans nos enquêtes, facilitée par les questionnaires en ligne, fournit de nombreuses informations intéressantes. Plus de membres ont participé à l enquête «Combien coûtent vos soins dentaires?». Lors d enquêtes précédentes, il est apparu que les soins dentaires sont le type de soin qui est le plus souvent reporté en raison de difficultés financières. L enquête MC pour les «50 ans de l AMI» indique par exemple que 11 % des Belges reportent des soins et que parmi ces reports les soins dentaires sont ceux qui sont le plus souvent concernés (26 % des reports). Mais parce que de nombreux traitements dentaires ne sont pas remboursés et que de nombreux dentistes ne sont pas conventionnés, personne n avait jusqu à présent de vision claire des montants réellement payés. Étant donné que veiller à l accessibilité des soins est une préoccupation majeure des mutualités, cette enquête s imposait d urgence. D un point de vue méthodologique, il serait effectivement nettement plus aisé pour les mutualités de pouvoir se baser sur des factures transparentes, y compris pour les soins non remboursés. L étude révèle que les sommes à payer de sa poche, pour certains soins tels que les implants, couronnes et bridges, mais aussi pour l orthodontie et les prothèses, peuvent atteindre des montants conséquents. D autre part, nous savons que ce sont les personnes les plus défavorisées socialement qui diffèrent le plus souvent les soins dentaires. L article avance donc une série de propositions pour en améliorer l accessibilité. Une autre étude dans le cadre de l accessibilité des soins, que nous présentons dans le présent numéro, porte sur l utilisation des soins de santé des bénéficiaires de la «garantie de revenu pour personnes âgées». Nous constatons que l utilisation de ce groupe n est pas foncièrement différente de celle du groupe de contrôle. Cela ne signifie évidemment pas qu aucun problème ne se manifeste, car nous avons observé, à l occasion de notre étude sur les 50 ans de l AMI, qu au moins 11 % de la population reportent des soins. et la réintégration dans la vie professionnelle, éventuellement partielle ou via un recyclage. La situation financière de ces personnes s est améliorée ces dernières années grâce à diverses mesures, mais les montants concernés se situent encore sous le seuil de pauvreté. Un grand nombre d hospitalisations (aiguës) ou de décès à l hôpital est considéré comme l indicateur d une moins bonne qualité des soins en fin de vie. En effet, les personnes préfèrent généralement décéder à la maison ou dans un centre de soins résidentiels. Une étude de l Agence intermutualiste (AIM) concernant les hospitalisations en fin de vie et le forfait palliatif soutient l hypothèse selon laquelle l intervention d une équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs et les contacts fréquents avec le généraliste réduisent le risque d admission en hôpital aigu au cours du dernier mois de vie. En outre, le contexte familial requiert avant tout une collaboration étroite entre la 1 ère ligne et l équipe pluridisciplinaire de soutien en soins palliatifs. Les partis politiques peuvent traduire les recommandations, découlant entre autres de nos études, en diverses mesures concrètes. La MC leur a donc adressé un mémorandum comportant nos priorités. C est pourquoi, dans le dernier article, nous comparons les divers programmes des partis en vue des élections de mai 2014 et nous analysons dans quelle mesure ils sont en adéquation avec les aspirations des MC reprises dans nos mémorandums politiques. Michiel Callens Directeur R&D En 50 années d existence de l assurance maladie, beaucoup de choses ont évolué en matière d indemnités et d invalidité. Ces 20 dernières années, le nombre d invalides a augmenté de moitié. Cette situation découle d une part du changement de la législation liée aux pensions, à l allongement de la vie et à une plus grande participation à la vie active, notamment des femmes, mais aussi, d autre part, à l augmentation du nombre d affections (34 %) et de maladies du système locomoteur (dos, nuque, ). Actuellement, l accent est mis de plus en plus sur la prévention, l accompagnement multidisciplinaire 2 MC-Informations 255 juin 2014

3 Combien coûtent vos soins dentaires? Enquête nationale MC sur les soins dentaires Résumé Suite aux messages alarmants provenant des membres MC à propos de leurs problèmes d accessibilité financière aux soins dentaires, et de la confirmation de ces informations par l étude menée par le service R&D dans le cadre des 50 ans de l AMI, la MC a décidé d organiser une enquête spécifique sur les soins dentaires. Dans le cadre de cette enquête, il a été demandé aux répondants quels soins dentaires ils avaient reçu au cours des 2 dernières années et combien cela leur avait coûté. L analyse des résultats révèle que des montants élevés et non-remboursés accompagnent certains types de soins dentaires. Pour les implants, bridges et couronnes, aucun remboursement n est prévu, alors que la dépense se chiffre à plusieurs centaines d euros. Pour l orthodontie des enfants, la parodontologie et les prothèses squelettiques, un remboursement est prévu, mais il est plutôt restreint face aux montants réellement payés. De plus, l insécurité tarifaire est importante pour ces montants élevés. Il va de soi que la combinaison entre inaccessibilité financière et insécurité tarifaire complique encore la situation, en particulier celle des groupes socio-économiques les plus vulnérables. La MC avance 5 actions concrètes comme solution (temporaire). Elle souhaite un meilleur remboursement des soins dentaires, lequel nécessite un budget complémentaire de 200 millions d'euros supplémentaires pour l'assurance maladie obligatoire. La MC demande également un devis obligatoire et des factures transparentes. De plus, le degré de conventionnement doit être amélioré et la prévention doit être renforcée. Mots clés : soins dentaires, accessibilité, suppléments, insécurité tarifaire, inégalité sociale 1. Introduction Depuis la création de l assurance obligatoire (AO), les soins dentaires n ont jamais été considérés comme un élément à part entière des soins de santé. Dans une large mesure, ils sont toujours restés en dehors de l assurance maladie obligatoire. Mais, depuis une dizaine d années, la situation change. Une plus grande attention est consacrée à la prévention, avec le financement de campagnes de sensibilisation et avec un remboursement complet du tarif conventionné pour les soins dentaires des enfants. À cela s ajoute le remboursement partiel de traitements orthodontiques précoces 1, d implants pour fixer une prothèse pour un groupe cible limité et de quelques prestations de parodontologie 2. Toutefois, de nombreux traitements, parfois très coûteux, ne sont pas remboursés par l assurance maladie obligatoire. Nos membres signalent, via nos conseillers, qu il s agit de montants conséquents et se plaignent de l absence de remboursement. De nombreuses personnes indiquent même ne pas pouvoir payer leurs soins dentaires, qu elles doivent donc différer. Différentes enquêtes confirment les informations de nos membres. L enquête de santé de 2008 a révélé que 14 % des ménages belges reportent des soins médicaux nécessaires par manque d argent. Il s agit notamment des soins dentaires, des soins de santé mentale, de l achat de médicaments (prescrits) ou de lunettes. L enquête MC sur les «50 ans de l AMI» confirme ce pourcentage 3. Cette enquête indique que 11 % des Belges reportent des soins. Les soins dentaires sont ceux qui sont le plus souvent reportés (26 %). 1 L orthodontie permet d aligner correctement les dents et de positionner les dents inférieures et supérieures de manière idéale. 2 La parodontologie est une différenciation au sein de la chirurgie dentaire qui cible les tissus de soutien des dents : os de la mâchoire, gencive et ligament paradontal (qui unit les dents et la mâchoire). 3 MC-Information n 253, septembre 2013 MC-Informations 255 juin

4 De plus, un gradient social fort existe. «Les personnes moins qualifiées conservent moins longtemps leur dentition naturelle, ont plus souvent des prothèses de substitution, rencontrent davantage de problèmes de mastication et se brossent moins souvent les dents» (enquête de santé 2008). Parallèlement, ce sont précisément pour ces groupes que les problèmes d accessibilité financière sont les plus aigus. Enfin, il apparaît de plus en plus clairement qu il existe un lien entre la santé buccale et la santé en général. Il semble, par exemple, qu une mauvaise hygiène de la bouche augmente le risque de pneumonie d aspiration 4 ou que la parodontite favorise les maladies cardio-vasculaires. Aucune instance (semi-)publique ne connaît précisément les montants réellement payés pour les soins dentaires. Aucune d entre elles ne peut donc veiller à l accessibilité financière. Cette enquête constitue un premier pas en vue de dresser l inventaire des honoraires réels. 2. Enquête 2.1. Objectif de l enquête Les soins dentaires, comme les autres soins de santé, constituent une matière complexe pour le patient et il est dès lors impossible de leur demander le détail des soins qu ils ont reçus. Une solution consiste à reconstituer le lien entre le remboursement et les prestations attestées, comme lors de l enquête sur les montants réellement payés chez les spécialistes 5. En effet, l attestation de soins indique toujours les soins effectués et le remboursement au membre. Cette méthodologie n est cependant pas applicable aux prestations de soins dentaires, car des composants majeurs des soins dentaires ne sont pas du tout remboursés par l assurance maladie obligatoire et ne figurent donc pas sur l attestation de soins. Nous avons cependant pu utiliser la réception d une attestation comme signal : si un remboursement de soins dentaires a été effectué, le membre est allé chez le dentiste et la probabilité est grande que cette visite récente soit encore fraîche dans sa mémoire. Dans le cas où un membre rentre une deuxième attestation, un rappel a été envoyé, l invitant à compléter l enquête. Étant donné que l enquête était entièrement anonyme, il n existait aucune possibilité de vérifier si le membre avait ou non répondu à l enquête. L enquête s est déroulée du 19 juin 2013 au 10 février 2014, uniquement en ligne Le questionnaire Le questionnaire 6 se composait d une question filtre, de questions concernant le type de soins reçus et d une question visant à connaître le montant payé. La question filtre garantissait de ne poser ensuite que les questions pertinentes. Les questions relatives aux dimensions tarifaires ont été rédigées de la manière la plus simple possible. Dans la partie concernant l extraction des dents de sagesse, il était par exemple demandé combien de dents ont été enlevées, en combien de fois et si le répondant était sous anesthésie locale ou générale. Dix types de soins dentaires ont été abordés dans le questionnaire : Soins dentaires de base Parodontologie Extraction des dents de sagesse Extraction d autres dents Orthodontie chez les adultes Orthodontie chez les enfants Implants dentaires Prothèses dentaires amovibles Bridge dentaire Couronne dentaire Certains types de soins n ont pas été abordés, comme les radiographies, les ajustements de prothèses, de couronnes ou de bridges, 2.3. Les réponses membres individuels ont reçu l les invitant à participer à l enquête personnes y ont répondu. Il s agit d un taux de réponse de 33 %. Par rapport à d autres enquêtes de membres similaires de la MC, ce taux est élevé. Cela s explique partiellement par l envoi d un rappel à remplir l enquête, mais cela montre également l intérêt marqué de nos membres pour cette thématique. Le grand nombre d s reçus lors de cette enquête témoigne également de la préoccupation de nos membres pour ce thème. Un florilège des s reçus est consultable via studienota-enquete-tandzorg_tcm pdf (annexe 3) 4 La pneumonie d aspiration est une infection pulmonaire qui résulte de l inspiration de substances présentes dans l estomac ou la bouche. Il s agit généralement de nourriture ou de boissons, mais il peut également s agir de pus, de sang ou de vomissures. 5 Voir MC-Information n 254 de décembre Voir annexe 2 sur 4 MC-Informations 255 juin 2014

5 3. Analyse et résultats Dans environ réponses, il manquait une information cruciale, comme le montant payé. Restaient donc réponses exploitables pour l analyse. Pour chaque type de soins, nous avons détecté les outliers. Ensuite, toujours par type de soin, la médiane du montant payé a été comparée au remboursement de l AO. Nous avons ensuite examiné la dispersion des montants payés. Enfin, la fréquence des types de soins dentaires a été passée sous la loupe Outliers Un outlier est une valeur qui s écarte fortement de la plupart des autres valeurs d une même base de données. Par exemple, si un répondant indique par mégarde un chiffre de trop, il ne s agit plus de dizaines mais bien de centaines. Cette valeur diffère alors fortement des autres valeurs correctes. Dans ce type d enquête, il est recommandé de réaliser une analyse des outliers. Pour chaque type de soins, ces outliers ont été déterminés. Par combinaison unique de dimensions (ex. faire extraire 4 dents en 2 fois), les réponses ont été qualifiées d outliers si elles étaient supérieures à la somme de la médiane et à 3x l écart interquartile. Il s agit d une méthode fréquemment appliquée pour dépister les outliers. Les outliers détectés ont ainsi été exclus de l analyse Remboursement AMI par rapport au montant réellement payé Après exclusion des outliers, nous avons calculé la médiane pour les différentes dimensions de chaque type de soins. Dans notre enquête, la médiane représente mieux «ce que l on paie normalement», car un petit nombre de faibles montants ou un petit nombre de très gros montants influencent fortement la moyenne. Pour les types de soins faisant l objet d un remboursement, nous avons calculé, à titre de comparaison, le montant payé médian sur la base des données de remboursement aux membres MC pour une même situation. Comme décrit ci-dessus, il n existe pas de lien direct entre les données de remboursement et l enquête. La comparaison de ces montants repose donc uniquement sur l hypothèse qu il s agit dans les deux cas de situations moyennes. Quand aucun remboursement n est prévu, la comparaison est évidemment beaucoup plus pertinente. Chaque euro dépensé par les répondants contraste fortement avec le non-remboursement Soins dentaires de base Le montant remboursé médian se situe, selon les données de remboursement MC, à 44,25 euros. Les montants payés rapportés par les membres variaient de 58 euros (sans anesthésie) à 80 euros (anesthésie locale). Le montant remboursé s approche donc des montants réellement payés. Plus de réponses concernent les soins de base, les résultats sont donc représentatifs Parodontologie En moyenne, les membres MC ont bénéficié de 20 euros de remboursement pour une consultation chez un parodontologue. Ceci contraste fortement avec le montant médian de 141 euros qu ils doivent payer chez ce dernier. Sans surprise, le coût d une consultation chez un parodontologue (141 ) est environ deux fois plus élevé que chez un dentiste (65 ) Extraction de dents de sagesse et d autres dents L enquête a opéré une distinction entre les dents de sagesse et les autres dents, que ne fait pas la nomenclature. En effet, la même nomenclature s applique à l extraction de toutes les dents. L enquête confirme que les montants divergent également très peu. L extraction de dents de sagesse sous anesthésie générale s effectue généralement pour les 4 dents simultanément. Le coût total est d environ 150 euros. Pour les patients de moins de 18 ans ou de plus de 55 ans, le remboursement moyen s élève à 104,42 euros. Si le patient est âgé entre 18 et 55 ans, aucun remboursement n est accordé sauf s il s agit de dents incluses. L extraction des dents de sagesse se passe généralement à l hôpital. Dans ces cas, il y a pratique du tiers-payant pour certaines prestations. L hôpital est alors payé directement par la mutualité et le patient ne paye que les Tableau 1 : Montant remboursé et payé en parodontologie Nombre d observations Montant médian remboursé Montant médian payé Une visite chez le dentiste ,80 65,00 Une visite chez le parodontologue ,42 141,00 MC-Informations 255 juin

6 Tableau 2 : Montant remboursé et payé en orthodontie Nombre d observations Remboursement AO Montant médian payé 7 Devis médian Chez l adulte Chez l enfant Tableau 3 : Montant remboursé et payé pour les implants Nombre d observations Remboursement AO Montant médian payé 1 implant implants implants tickets modérateurs et éventuellement des suppléments et prestations non remboursées. Ceci rend plus difficile l interprétation des montants qui nous ont été fournis par les membres. L extraction d une seule dent sous anesthésie locale coûte environ 80 euros. Le montant remboursé médian, si le patient répond aux conditions d âge, est de 26,86 euros. Plus le nombre de dents extraites augmente, plus le coût par dent diminue Orthodontie chez les adultes et les enfants Aucun mineur n a été interrogé. Mais il a été demandé aux adultes interrogés s ils avaient des enfants en traitement orthodontique. Et dans l affirmative, quel était le montant payé jusqu à présent et celui du devis initialement reçu. Le montant payé médian pour l orthodontie des adultes est peu pertinent, car on ne sait pas à quel stade du traitement le répondant se trouve. Cette question n a donc pas été posée dans l enquête. En revanche, le devis établi par le praticien donne une meilleure image du montant total à payer, bien qu en réalité, le montant puisse être sous- ou surévalué. Nous constatons en tout cas que les répondants ont parfois versé un montant conséquent, quel que soit le stade de leur traitement. Le montant final à payer par les adultes est, sur la base du devis, d environ euros. Aucun remboursement ne couvre l orthodontie chez les adultes. Chez les enfants, l offre médiane est de euros, pour un remboursement d environ 800 euros Implants dentaires Un implant dentaire est une vis en titane placée dans l os de la mâchoire qui permet d accueillir une couronne, un bridge ou une prothèse. Cela signifie que le coût d un ou de plusieurs implants ne vient jamais seul. Par implant, une personne paie environ 800 euros, sans remboursement de l AO Prothèses dentaires amovibles Pour les prothèses amovibles, un remboursement est prévu à partir de l âge de 55 ans. Il convient toutefois de distinguer les prothèses en résine synthétique et les prothèses squelettiques. Le remboursement se rapproche du montant payé pour les prothèses en résine synthétique, mais pas pour les prothèses squelettiques. Ces dernières sont presque deux fois plus chères, alors qu elles sont plus fonctionnelles et plus durables. 7 montant payé jusqu à aujourd hui (traitement pas forcément achevé) 8 montant remboursable maximum pour l orthodontie d un enfant sur la base de la nomenclature 6 MC-Informations 255 juin 2014

7 Tableau 4 : Montant remboursé et payé pour les prothèses Nombre d observations Montant remboursé 9 Montant médian payé Prothèse en résine synthétique pour 6 dents (mâchoire supérieure) Prothèse squelettique pour 6 dents (mâchoire supérieure) , , Bridges dentaires Couronnes dentaires Un bridge est une construction visant à remplacer une ou plusieurs dents. Le bridge repose sur un ou plusieurs dents saines ou implants et ne peut être retiré par le patient. Le bridge le plus fréquent englobe 3 dents et coûte environ euros. Aucun remboursement n est prévu et ce prix ne couvre pas les implants éventuels. Une couronne est le remplacement artificiel de la partie visible d une dent. Elle peut être placée sur la racine ou moignon d une dent ou sur un implant. Une couronne coûte environ 550 euros. Aucun remboursement de l AO n est prévu. Le patient doit donc débourser le montant total. Le prix d un implant éventuel doit encore s y ajouter. Tableau 5 : Montant remboursé et payé pour les bridges Nombre d observations Remboursement AO Montant médian payé 1 bridge pour 3 dents Tableau 6 : Montant remboursé et payé pour les couronnes Nombre d observations Remboursement AO Montant médian payé 1 couronne couronnes couronnes La pose d un implant et d une couronne ensemble coûte 1600 euros. Cette combinaison est plus chère que la somme du prix médian pour la pose d une couronne (550 euros) et d un implant ( 800 euros) posés séparément. Ce supplément est en rapport avec les éléments de liaison entre la couronne et l implant. 9 Le patient doit avoir plus de 50 ans pour obtenir un remboursement. MC-Informations 255 juin

8 3.3. Dispersion 25 % des répondants ont payé davantage que le montant indiqué dans la colonne Q3. Le rapport entre le troisième quartile et la médiane indique clairement que les tarifs peuvent varier fortement. Prenons la couronne comme exemple : 25 % des répondants ont payé 1,36 fois plus (750 euros) que la médiane (550 euros). Cela crée donc de l insécurité tarifaire : même en sachant à l avance les traitements qui seront effectués, le patient peut difficilement estimer combien ils coûteront. Sur base de l enquête, qui devait rester compréhensible pour les répondants, il n est pas possible d expliquer cette variation. Il est plausible que les variations d honoraires constatées soit pour une part dues à des différences de matériaux utilisés mais aussi pour une part à des différences entre dentistes. Les observations de l enquête montrent à quel point il est indispensable que le membre reçoive un devis chiffré précis. L existence de tarifs de référence permettrait de rassurer les patients dans la mesure où ils pourraient ainsi positionner le devis. Tableau 7 : Dispersion des montants payés Type de soins dentaires Premier quartile (Q1) Médiane Troisième quartile (Q3) Rapport Q3 / Médiane Une visite chez le parodontologue ,77 Offre orthodontie adultes ,33 Implant ,50 Prothèse supérieure complète en résine synthétique ,28 Bridge de 3 dents ,33 Une couronne ,36 Tableau 8 : Fréquence des soins dentaires Type de soins dentaires Nombre de répondants ayant dit «Oui» à la question filtre Pourcentage de répondants ayant dit «Oui» à la question filtre Soins dentaires de base ,71 % Parodontologie ,89 % Extraction de dents de sagesse ,39 % Extraction d autres dents ,63 % Orthodontie chez les adultes ,50 % Orthodontie chez les enfants ,59 % Implant ,01 % Prothèse ,30 % Bridge ,09 % Couronne ,91 % Total n.v.t. 10 Le pourcentage d utilisateurs d orthodontie pour enfants est calculé sur les répondants qui ont des enfants mineurs et pas sur la totalité des répondants. 8 MC-Informations 255 juin 2014

9 3.4. Fréquence des soins dentaires L an dernier, la plupart des répondants se sont rendus chez leur dentiste pour combiner des soins de base (94,71 %) avec un ou plusieurs autres types de soins. Les soins peu ou pas remboursés sont relativement peu fréquents (de 2,5 % à 12,89 % - voir tableau ci-dessous). Cela signifie que les frais élevés pour ces soins sont concentrés sur un groupe relativement restreint de personnes. Attention, les pourcentages ne sont pas cumulables. Un répondant peut ainsi avoir une couronne et un implant. Cette personne est alors comptée parmi les 6,01 % de répondants qui ont un implant et parmi les 6,91 % qui ont une couronne. Ces fréquences ne sont pas extrapolables à la population belge sans autre forme de traitement. L enquête ne concernait en effet que les personnes qui ont consulté leur dentiste. Parallèlement, les soins dentaires sont différés par de nombreuses personnes, les fréquences ne peuvent donc pas donner une image précise de la situation. 4. Conclusion Une étude précédente menée par la MC avait démontré qu un faible statut socio-économique allait de pair avec une santé bucco-dentaire précaire. Notre enquête sur les soins dentaires vient compléter ce constat et révèle que des montants élevés et non-remboursés accompagnent certains types de soins dentaires. Pour les implants, bridges et couronnes, aucun remboursement n est prévu, alors que la dépense se chiffre à plusieurs centaines d euros. Pour l orthodontie chez les enfants, la parodontologie et les prothèses squelettiques, un remboursement est prévu, mais trop peu élevé face aux montants réellement payés. De plus, l insécurité tarifaire est importante. Il va de soi que la combinaison entre inaccessibilité financière et insécurité tarifaire complique encore la situation des groupes socio-économiques les plus vulnérables. ses avantages complémentaires, une intervention pour l orthodontie et, dans plusieurs régions, également un avantage pour les prothèses amovibles, couronnes, bridges et implants. Outre la fonction d abaissement du seuil de ces avantages, la MC espère à terme, avec ces initiatives, instaurer un effet régulateur sur le coût de ces soins dentaires. 2. Devis obligatoire. Pour certaines interventions, comme en orthodontie, le dentiste devrait remettre un devis à son patient, pour que ce dernier sache le plus précisément possible à quoi s en tenir. 3. Facture transparente. La facture du dentiste devrait préciser les prestations réalisées, leur prix (avec une distinction claire entre ticket modérateur, remboursement et suppléments) et le prix du matériel utilisé. Les mutualités devraient également recevoir cette facture pour avoir une vue globale sur le coût des soins dentaires. 4. Plus de dentistes conventionnés. 68 % des dentistes travaillent selon les tarifs officiels et sont donc (partiellement) conventionnés. Ce pourcentage devrait encore augmenter. La MC souhaite encourager davantage de dentistes à adhérer à la convention. 5. Prévention. Selon les chiffres de la MC, la moitié seulement des Belges se rend une fois par an chez le dentiste (chiffres mesurés entre 2009 et 2012). Grâce à des actions de sensibilisation ciblées, telles que «Phil chez le dentiste» pour les plus jeunes (une initiative d Infor santé, service de promotion de la santé de la MC - cette proportion peut évoluer favorablement. 5. Revendications La MC avance 5 points d action pour faciliter l accès aux soins dentaires. 1. Remboursement de certains soins par l assurance maladie. La MC souhaite, dans un premier temps, l instauration d un remboursement de 25 % du tarif indicatif des bridges, couronnes, implants et prothèses squelettiques, avec un maximum de 300 euros. Il faut également un meilleur remboursement de la parodontologie et de l orthodontie. Cette mesure coûtera environ 200 millions d euros. Dans l attente de ces mesures, la MC offre à ses membres, via MC-Informations 255 juin

10 GRAPA Comment caractériser la consommation de soins des bénéficiaires de la Grapa? Elise Henin, Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, Département Recherche et Développement Jean-Baptiste Dayez, Énéo, mouvement social des aînés Résumé : Dans toute société, les ressources sont distribuées de manière inégale et certains groupes sont dits «défavorisés» ou «en situation de précarité». Leur état de santé s en trouve souvent affecté. Cette étude s intéresse au groupe particulier que constituent les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa). L objectif de cette analyse est de mieux comprendre comment ces personnes utilisent les soins proposés par notre système de soins de santé, et ce, comparativement à une population similaire qui dispose d autres sources de revenus. Dans cet article, nous passons en revue des indicateurs concernant les soins de première ligne, les soins préventifs et dentaires, les soins hospitaliers, la consommation de certains médicaments et, pour finir, les soins liés à la perte d autonomie. Ces différents indicateurs ont mis en évidence que la situation des bénéficiaires de la Grapa n est pas fondamentalement différente de celle d autres personnes comparables qui ont accès à d autres ressources. D autres données devraient toutefois être collectées pour évaluer si cet accès peut être jugé comme satisfaisant ou insatisfaisant et pour identifier, le cas échéant, les éléments qui devraient être améliorés. Mots-clés : Garantie de revenus aux personnes âgées, précarité, soins de santé, inégalités. 1. Introduction Une des missions de la Mutualité chrétienne (MC) est de veiller au bien-être des personnes en situation de précarité. Elle met en œuvre tout ce qui est de son ressort pour permettre l accès de chacun à des soins de santé de qualité. Pourtant, dans toute société, certaines catégories de personnes sont dites «défavorisées» ou «en situation de précarité» en raison d inégalités : inégalités de ressources, inégalités quant à leurs conditions de vie ou de travail, inégalités d accès aux structures de soins de santé, à l information ou aux «bons comportements». Leur état de santé s en trouve souvent affecté. Le concept de précarité peut être défini comme étant «l absence d une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l existence, qu elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible.» 1 Cette définition souligne la nature multifactorielle de la précarité ; celle-ci recouvre en effet un champ plus large que la pauvreté en tant que telle. On peut se retrouver en situation précaire parce qu on manque de sécurité dans le domaine financier, mais aussi dans d autres domaines (familial, social ou professionnel). 1 Joseph Wresinski, Grande pauvreté et précarité économique et sociale, Paris, Journal officiel, 1987, p MC-Informations 255 juin 2014

11 En tant qu organisme assureur, la MC ne possède que peu d informations sur la précarité de ses membres. La meilleure variable d approximation qu elle possède en la matière s avère être le type de revenu qu un individu perçoit. Cet indicateur touche bien entendu au versant financier de la précarité, mais il est également corrélé à d autres variables telles que le niveau d activité, le réseau social, l âge et l éducation d un individu. La présente analyse se positionne dans la lignée du travail mené par rapport aux bénéficiaires du revenu d intégration sociale (RIS) (Henin, 2013). Nous nous intéressons ici aux bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (Grapa). L objectif de cette analyse est de mieux appréhender comment ces personnes utilisent les soins, et ce, comparativement à une population similaire, mais disposant d autres sources de revenus. Ces éléments devraient en effet nous aider à comprendre les éventuels problèmes auxquels ce groupe peut faire face, à évaluer les politiques existantes qui les concernent et à développer d éventuelles autres stratégies. 2. Qu est-ce que la Grapa? La garantie de revenus aux personnes âgées est une allocation destinée aux personnes de plus de 65 ans dont les ressources financières sont jugées «insuffisantes» au terme d une enquête approfondie à leur propos. À titre informatif, le Tableau 1 (cidessous) reprend les montants de la Grapa. Tableau 1 Montants de la Grapa. Montant de base Montant majoré 01/09/ , ,70 Source : Office National des Pensions Le montant de base de la Grapa est celui que touche le demandeur cohabitant avec une ou plusieurs personnes, tandis que le montant majoré est celui attribué au demandeur isolé. Ces montants sont diminués en fonction des ressources dont dispose l allocataire (maison, retraite d indépendant, etc.). La garantie de revenus aux personnes âgées est à peine supérieure au seuil de pauvreté (ce dernier est de 1000 /mois pour une personne isolée et de 500 /mois pour un cohabitant 2 ). Nous pouvons toutefois noter que l écart entre le montant des pensions et le montant de la Grapa tend à se réduire au fil du temps. Ainsi, la Grapa au taux majoré correspondait à 78 % du seuil de pauvreté en 2002 et était de 93 % de celui-ci 10 ans plus tard (en novembre 2012). À l inverse, la pension minimum garantie de salarié au taux isolé pour une carrière complète, à savoir, 45 ans, correspondait à 109 % du seuil de pauvreté en 2002 et n était plus que de 104 % de celui-ci 10 ans plus tard (en novembre 2012) Que voulons-nous savoir et comment obtenir ces informations? L objectif de cette étude est de savoir si les bénéficiaires de la Grapa font face à des inégalités de santé. À partir des données dont nous disposons, nous pouvons analyser les éventuelles différences de consommation de soins de santé remboursés en Belgique. En effet, si des différences systématiques sont observées, cela tendrait à prouver que les bénéficiaires de la Grapa font les frais d inégalités sociales de santé. Pour pouvoir le vérifier, nous devons comparer la consommation de soins de ces personnes à celle d autres personnes. Néanmoins, si nous constatons des différences dans l utilisation des soins, nous devons nous assurer qu elles sont dues au fait de bénéficier ou non de la Grapa et non dues à un autre facteur (âge, sexe, etc.). Pour ce faire, nous avons donc créé un «groupe contrôle» composé de personnes qui correspondent, une à une, aux bénéficiaires de la Grapa en ce qui concerne l âge, le sexe et le lieu de vie 4. Les personnes de ce groupe contrôle ne sont pas bénéficiaires de la Grapa mais bénéficient de revenus variables (ces revenus n étant pas repris dans les bases de données de la MC). Les données sur lesquelles nous avons basé notre étude datent de Le groupe d étude reprend, parmi les membres de la MC, tous les bénéficiaires de la Grapa ainsi que leurs personnes à charge, c est-à-dire personnes. Le groupe contrôle compte le même nombre de personnes. Afin que le lecteur puisse mieux se représenter qui sont les bénéficiaires de la Grapa, nous pouvons brièvement dire que la moyenne d âge des bénéficiaires de la Grapa est de 76 ans, que 48 % d entre eux sont des femmes et qu ils vivent plus fréquemment que les autres membres de la MC en Flandre Occidentale, en Province de Namur et à Bruxelles. 2 Source : statbel.fgov.be. 3 Rapport bisannuel du Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l exclusion sociale, p Comme unité géographique, nous avons utilisé la province de résidence. MC-Informations 255 juin

12 4. Comment les bénéficiaires de la Grapa gèrent-ils leur santé? Pour être les plus complets possible dans l analyse de l accessibilité et l utilisation des soins de santé, nous allons suivre une structure proche de celle de l étude précédente sur les bénéficiaires du RIS (Henin, 2013) et passer en revue des indicateurs concernant plusieurs types de soins : les soins de première ligne tout d abord, les soins préventifs et dentaires ensuite et, enfin, les soins hospitaliers, la consommation de certains médicaments et les soins liés à la perte d autonomie Indicateurs relatifs aux soins de première ligne Les soins de première ligne sont essentiels dans la gestion de la santé des individus. Le médecin généraliste est, pour la plupart des Belges, le prestataire de référence, celui auquel la personne qui se trouve confrontée à une difficulté de santé s adresse en premier lieu et de manière privilégiée. Des contacts réguliers avec un médecin généraliste, le fait d être inscrit dans une maison médicale ou encore le fait d avoir un dossier médical global (DMG) indiquent qu un individu bénéficie d un meilleur suivi de sa santé et augmentent la probabilité de détecter les problèmes rapidement. Nous constatons que ces indicateurs sont similaires chez les bénéficiaires de la Grapa et dans le groupe contrôle. Une grande majorité des personnes faisant partie des deux groupes se rendent au moins une fois chez le généraliste par an, ce qui est plutôt bon signe. Ceux qui ne s y rendent pas sont un peu plus nombreux chez les bénéficiaires de la Grapa (8,4 %, contre 6,6 % dans le groupe contrôle). En moyenne, les bénéficiaires de la Grapa et les personnes appartenant au groupe contrôle consultent un médecin généraliste 10 à 11 fois par an ; la moitié des personnes l a fait plus de 8 fois sur l année (médiane). Certaines personnes se rendent très fréquemment chez leur généraliste ; ces dernières sont plus nombreuses parmi le groupe des bénéficiaires de la Grapa. Les deux populations consultent les généralistes hors des heures standards de la même manière. Les bénéficiaires de la Grapa sont plus de deux fois plus nombreux à être inscrits dans une maison médicale que le groupe contrôle, mais la proportion absolue reste faible : 2 % d inscriptions parmi les bénéficiaires de la Grapa. La proportion de ces personnes relativement âgées qui ont un DMG est assez élevée. Toutefois, la proportion parmi les bénéficiaires de la Grapa n atteint pas celle de la population contrôle (78 % vs. 82 %, différence significative). Figure 1 Indicateurs relatifs aux soins de première ligne (2012). 100,00% 90,00% 80,00% 91,55% 93,47% 78,52% 82,49% Groupe GRAPA Groupe contrôle 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Au moins un contact avec un MG 4,97% 4,57% Au moins un contact avec un MG hors heures standards 2,14% 0,87% Inscrits dans une maison médicale Ayant un DMG 12 MC-Informations 255 juin 2014

13 4.2. Indicateurs relatifs à la prévention et aux soins dentaires Les soins préventifs ne semblent pas rencontrer de vif intérêt auprès de ces deux populations. Seules les femmes de 50 à 74 ans sont visées par les dépistages structurels pour le cancer du sein. Nous avons donc restreint notre public à ces personnes. Les taux de dépistages opportunistes ou organisés par une autorité régionale des femmes bénéficiaires de la Grapa et des femmes appartenant à la population contrôle sont comparables (ils sont de % sur une période de 3 ans). La situation des soins dentaires préventifs se révèle être encore plus déplorable, et cela pour les deux groupes. Le nombre médian de soins préventifs dentaires reçus sur deux ans est de 0 dans chacun des groupes, et la moyenne n atteint pas 1. La proportion de personnes qui ont reçu au moins un soin dentaire préventif sur deux ans est de 12 % chez les bénéficiaires de la Grapa et de 17 % dans la population contrôle. Un des facteurs explicatifs de ces chiffres faibles réside dans l âge des personnes prises en considération. En effet, l état des dents ayant tendance à empirer avec l avancée en âge, la notion de prévention peut sembler moins pertinente aux yeux des individus concernés. De plus, avec l âge, des problèmes de mobilité peuvent survenir et rendre les visites chez le dentiste plus difficiles. Enfin, la peur du dentiste, qui constitue une des principales motivations à ne pas consulter, est assez logiquement plus forte chez la population âgée, puisqu elles ont généralement expérimenté dans leurs jeunes années des soins dentaires nettement moins délicats qu ils ne le sont aujourd hui. Puisqu il est probable qu une partie des personnes de plus de 65 ans n ait plus ses dents ou ne voit plus l intérêt de faire du préventif à cet âge, il est important d examiner les autres types de soins dentaires. En effet, comme le souligne l enquête effectuée par Vancorenland et al. (2013) auprès de nos membres, les soins dentaires sont relativement peu accessibles pour les populations les plus paupérisées. Nos analyses se sont focalisées sur les grandes catégories de soins dentaires qui peuvent concerner les personnes plus âgées. Une fois de plus, les résultats ne diffèrent que très peu d un groupe à l autre : la population contrôle reçoit un peu plus souvent des soins de parodontologie (0,69 %, contre 0,45 % pour les bénéficiaires de la Grapa) et des soins conservateurs (15 %, contre 12 % pour les bénéficiaires de la Grapa). Les proportions des personnes qui se sont fait extraire une dent (7,4 %), fait poser des petites prothèses (0,5 %) ou des grandes prothèses (3 %) ou fait faire un implant oral (0,1 %) sont pratiquement identiques Indicateurs relatifs aux hospitalisations Les situations vécues par nos deux populations, en termes d hospitalisation, semblent être très similaires. Dans chacun des deux groupes, 22 % des personnes ont été admises en hôpital général au moins une fois sur l année. Les proportions d admissions en hôpital psychiatrique sont très faibles, mais plus importantes chez les bénéficiaires de la Figure 2 Indicateurs relatifs aux soins préventifs ( ). 45,00% 40,00% 37,28% 38,80% Groupe GRAPA 35,00% Groupe contrôle 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 12,41% 16,79% 10,00% 5,00% 0,00% Au moins 1 dépistage pour le cancer du sein entre 2010 et 2012 Au moins 1 soin préventif dentaire en 2011 ou 2012 MC-Informations 255 juin

14 Figure 3 Indicateurs relatifs aux hospitalisations (2012). 25,00% 20,00% 22,40% 21,98% 18,95% 17,84% 16,55% 16,80% Groupe GRAPA Groupe contrôle 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Au moins 1 admission en HG 0,39% 0,19% Au moins 1 admission en HP Au moins 1 admission aux urgences Au moins 1 admission en HJ HG : hôpital général. HP : hôpital psychiatrique. HJ : hôpital de jour. Grapa : 0,39 % d entre eux ont été admis au moins une fois dans un hôpital psychiatrique (contre 0,19 % au sein de la population contrôle). Les admissions aux urgences sont également comparables, avec un taux légèrement plus important parmi les bénéficiaires de la Grapa (19 % d entre eux ont été admis au moins une fois sur l année aux urgences, contre 18 % dans la population contrôle). Enfin, le nombre moyen d interventions en hôpital de jour est du même ordre dans les deux groupes. 4.4 Indicateurs relatifs à la consommation de médicaments En ce qui concerne les antidépresseurs, 22 % des bénéficiaires de la Grapa en ont acheté au moins une boîte sur l année, contre 20 % dans la population contrôle. La différence n est pas énorme, mais elle confirme les observations réalisées au sujet des hospitalisations psychiatriques. Par ailleurs, la proportion des personnes qui ont acheté au moins un conditionnement d antibiotiques sur l année est similaire dans les deux groupes. Figure 4 Indicateurs relatifs à la consommation de médicaments (2012). 50,00% 45,00% 40,00% 47,05% 46,18% Groupe GRAPA Groupe contrôle 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 22,38% 20,46% 19,34% 17,41% 10,00% 5,00% 0,00% Au moins 1 boite d'antidépresseurs Au moins 1 boite d'antibiotiques Proportion de diabètiques 14 MC-Informations 255 juin 2014

15 Enfin, nous constatons que les personnes souffrant de diabète 5 sont légèrement plus nombreuses parmi la population d étude (19 %, contre 17 % dans la population contrôle). 4.4 Indicateurs relatifs à la dépendance La proportion de personnes bénéficiant de forfaits infirmiers a été examinée, de même que la proportion de personnes séjournant en maison de repos (ainsi que leur durée de séjour). Tous types de forfaits confondus, 17 % des bénéficiaires de la Grapa ont reçu au moins un soin infirmier sur l année, alors que 16 % de la population contrôle est dans le cas. Comme l indique le Tableau 2, la répartition entre les types de forfaits est assez similaire dans les deux groupes (à l exception des forfaits toilettes, qui sont effectués un peu plus souvent auprès des bénéficiaires de la Grapa). Par ailleurs, les bénéficiaires de la Grapa séjournent un peu plus fréquemment en maison de repos (13 % d entre eux y séjournent, contre 11 % au sein de la population contrôle). La durée de séjour moyenne est plus élevée pour la population d étude (40 jours vs. 34 jours). Et si l on se concentre uniquement sur les personnes qui ont séjourné en maison de repos au moins une journée sur l année, la durée de séjour s élève à environ 320 jours parmi les bénéficiaires de la Grapa et à 312 jours pour les autres. 5. Quel est le rôle des mécanismes de protection? Contrairement à ce qui a été observé dans l étude à propos des bénéficiaires du revenu d intégration sociale (Henin, 2013), cette recherche a mis en évidence que le recours aux soins des bénéficiaires de la Grapa est globalement comparable à celui de la population contrôle. Ces résultats, qui paraissent a priori positifs, sont-ils dus à des mécanismes de protection qui fonctionneraient bien pour ce public normalement plus précarisé? Pour tenter de le déterminer, quatre mesures supposées soutenir l accessibilité des soins pour tous seront passées en revue : l intervention majorée, le dossier médical global, le maximum à facturer et le tiers payant social. L intervention majorée est un statut qui permet à ses bénéficiaires d avoir des tickets modérateurs à charge plus faibles (leurs soins leur coûtent donc moins cher). Cependant, il s agit la plupart du temps d un mécanisme ex post : le membre est mieux remboursé lorsqu il rend son attestation de soins à la mutualité. La quasi-totalité (99,42 %) des bénéficiaires de la Grapa a droit à l intervention majorée (pour seulement 13,48 % au sein de la population contrôle). Comme cela a été évoqué auparavant, le dossier médical global (DMG) permet aux patients d être mieux suivis et rassemble chez le médecin généraliste l ensemble des données médicales (sur demande du patient). Il permet également un remboursement plus important des consultations effectuées chez le généraliste attitré du patient. Les bénéficiaires de la Grapa sont un peu moins bien couverts par les DMG que la population contrôle (78,31 % contre 82,35 %, respectivement). Certains des tickets modérateurs payés par nos membres sont comptabilisés, par ménage, de sorte à ne pas dépasser le «maximum à facturer» (MàF). Une fois que la somme de ces montants dépasse cette limite fixée pour le ménage (en fonction de ses ressources, d une éventuelle maladie chronique, etc.), les prestations suivantes sont remboursées à 100 % par l assurance soins de santé. Les bénéficiaires de la Grapa sont moins nombreux à atteindre leur MàF (23 %, contre 33 % dans la population contrôle). Cela pourrait paraître logique du fait que leurs tickets modérateurs sont plus faibles (ils sont plus souvent bénéficiaires de l intervention majorée). Cependant, Tableau 2 Soins infirmiers en Groupe Grapa Groupe contrôle Soins infirmiers au moins 1 forfait TOUS 17,46 % 16,64 % Soins infirmiers au moins 1 forfait A 5,86 % 5,95 % Soins infirmiers au moins 1 forfait B 3,91 % 3,71 % Soins infirmiers au moins 1 forfait C 0,85 % 0,70 % Soins infirmiers au moins 1 forfait toilette 11,14 % 10,53 % Soins infirmiers au moins 1 forfait palliatif 0,34 % 0,32 % 5 Définition sur base de deux critères: sur l année, (a) La personne a consommé plus de 30 DDD (Defined Daily Dose dose moyenne journalière) d antihyperglycémiques ou d insuline (b) et/ou a eu au moins 2 dosages de glycohémoglobine en hémolysat en ambulatoire. MC-Informations 255 juin

16 leur MàF est généralement aussi plus bas. Dès lors, on peut légitimement se demander si le MàF ne demeure pas trop haut pour les bénéficiaires de la Grapa. Cela semble d ailleurs d autant plus plausible que la consommation de soins des bénéficiaires de la Grapa, quel que soit le domaine considéré, est similaire à celle du groupe contrôle. Le tiers payant social est un mécanisme ex ante qui a été mis en place pour les personnes ayant des difficultés financières. Il permet au patient de ne payer que sa part à charge (ticket modérateur et supplément éventuel), alors que le reste du montant de la prestation est directement facturé à sa mutualité. Ce mécanisme a été particulièrement promu auprès des médecins généralistes. Néanmoins, la proportion des prestations des médecins généralistes facturées en tiers payant demeure très faible : elle représente un peu moins du quart du volume total de prestations qu ils exécutent auprès des bénéficiaires de la Grapa et 10 % des prestations effectuées auprès de la population de contrôle. Afin d évaluer la distribution ou la concentration des dépenses au sein de chacune des populations étudiées, nous avons utilisé des «courbes de Lorenz», représentées dans les figures 5 et 6. Sur ces graphiques, la droite à 45 représente l équilibre parfait : celui où tout le monde aurait des dépenses de santé identiques (1 % de la population serait alors à l origine de 1 % de dépenses de santé, 50 % dépenseraient 50 % du budget, etc.). Plus la courbe des dépenses réelles s éloigne de cette droite à 45, plus la répartition des dépenses est inégale. Dans le cadre de cette étude, nous constatons que les dépenses sont réparties de manière plus inégalitaire parmi les bénéficiaires de la Grapa : en effet, 84 % des dépenses en suppléments (enregistrés) sont faites par 5 % de la population (79 % dans la population contrôle), ces 5 % dépensent également 27 % du montant total consacré aux tickets modérateurs (24 % dans la population contrôle). Figure 5 Courbe de concentration des dépenses de soins de santé des bénéficiaires de la GRAPA (tickets modérateurs, suppléments, dépenses INAMI), répartition équilibrée (1) tickets modérateurs bruts (AVANT MAF) (2) suppléments % des dépenses (1) + (2) tickets modérateurs bruts et suppléments dépenses INAMI 27% 50% % % des bénéficiaires GRAPA 16 MC-Informations 255 juin 2014

17 Figure 6 Courbe de concentration des dépenses de soins de santé de la population de contrôle (tickets modérateurs, suppléments, dépenses INAMI), répartition équilibrée (1) tickets modérateurs bruts (AVANT MAF) % des dépenses (2) suppléments (1) + (2) tickets modérateurs bruts et suppléments dépenses INAMI 24% 28% 41 % % % population de contrôle En ce qui concerne l effet du MàF sur la concentration de ces dépenses, on constate qu il réduit les inégalités dans les deux populations. Chez les bénéficiaires de la Grapa, la proportion de tickets modérateurs supportée par les 5 % «les plus malades» passe de 27 % à 20 % grâce au MàF. Cependant, la situation au sein de la population contrôle reste moins inégalitaire : le MàF y permet de faire passer de 24 % à 18 % la proportion de tickets modérateurs supportée par les 5 % les plus malades. 6. Précautions, conclusions et recommandations Nous avons abordé de nombreux domaines de soins dans cette étude. Il convient de rappeler que les indicateurs qui ont été utilisés sont des indicateurs de consommation de soins remboursés par l assurance soins de santé. Ces derniers permettent d examiner ce qui a été «acheté», mais pas les soins qui n ont pas été consommés (les soins reportés, les médicaments dont les personnes se sont passées ). Ces différents indicateurs ont mis en évidence que la situation des bénéficiaires de la Grapa n est pas fondamentalement différente de celle d autres personnes comparables qui ont accès à d autres ressources. Si ce constat est intéressant, il ne reste pas moins important d en expliquer les raisons. Nos données ne permettent pas de savoir si la consommation de soins des deux groupes est satisfaisante ou non aux yeux des personnes concernées. Ainsi, cette consommation de soins pourrait être jugée comme «aussi insatisfaisante» (les deux groupes font face aux mêmes difficultés pour l accès aux soins) ou «aussi satisfaisante» dans les deux groupes (les deux groupes accèdent facilement aux soins de santé). Si l on considère que l accès aux soins de la population contrôle est bon, la Grapa et les mécanismes de protection qui lui sont associés peuvent être considérés comme positifs : ils permettent réellement de protéger le bénéficiaire et de le faire accéder suffisamment aux soins de santé. Si, par contre, on considère que l accès aux soins de la population contrôle n est pas aussi bon qu on le souhaiterait (notamment en raison du fait que l évolution du montant des pensions ne suit pas l évolution du coût de la vie), la Grapa et les mécanismes de protection qui lui sont associés gomment les inégalités, mais ne permettent toujours pas un accès optimal aux soins de santé. En conclusion, les bénéficiaires de la Grapa ne se différencient pas fondamentalement des personnes qui n en bénéficient pas dans leur accès aux soins de santé. De nouvelles données devraient être collectées pour évaluer si cet accès peut être jugé comme insatisfaisant et pour identifier, le cas échéant, les éléments qui devraient être améliorés (meilleure information aux patients, prévention plus poussée, mise en place de MC-Informations 255 juin

18 services de transports non urgents, etc.). On dit souvent qu on peut juger une société à la façon dont elle traite ses aînés. Veiller à ce qu ils puissent accéder aux soins de santé dont ils ont besoin est indubitablement une priorité. 7. Bibliographie Avalosse H., Gillis O., Cornelis K., Mertens R Inégalités sociales de santé : Observations à l aide de données mutualistes. MC-Informations 233 : Conseil Supérieur des Finances. Comité d Etude sur le Vieillissement. Rapport Annuel. Juillet Henin E Les bénéficiaires du revenu d intégration sociale s y retrouvent-ils dans le système de soins de santé? MC-Informations 253 : Rapport bisannuel du Service de lutte contre la pauvreté, la précarité et l exclusion sociale, p. 20. Vancorenland S., Peters B., Avalosse H., Gillis O Les Belges sont-ils satisfaits des soins de santé? Présentation des résultats de l enquête «50 ans d assurance maladie». MC-Informations 253 : Wresinski J Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Journal officiel, Paris, p MC-Informations 255 juin 2014

19 Cinquantenaire de l assurance maladie : les invalides Sigrid Vancorenland, Recherche et Développement Remerciements à Luc Cools et Etienne Laurent (Direction médicale), Ruben Degraeve (Indemnités), Pieter Herwege (Ziekenzorg CM), Karine Rochtus, Ann Baeyens et Griet Sluys (Service social néerlandophone), Kapala Florence (InforSanté) Résumé Ces dernières années, le domaine des invalides a connu quelques évolutions importantes. Une étude réalisée par la MC en 2001 a révélé la situation financière difficile des invalides. Diverses mesures ont été élaborées depuis lors pour l améliorer. Malgré cette évolution positive, assurer sa subsistance avec une indemnité d invalidité reste encore et toujours une gageure en C est pourquoi, la MC n aura de cesse de veiller sur la situation financière des invalides à l avenir. Elles continueront de mettre à nu les points névralgiques par le biais d études et d influencer la politique en matière d indemnités via des actions à l intention des pouvoirs publics. Le nombre d invalides a considérablement augmenté ces 20 dernières années et ce nombre devrait encore augmenter jusqu en La cause de l invalidité a également évolué au fil du temps. Si les problèmes psychiques en sont devenus aujourd hui la première cause, les problèmes dorsaux et cervicaux gagnent en importance. Le défi futur consistera donc à organiser la prévention de ces causes d invalidité qui gagnent du terrain. La MC prend déjà des initiatives en la matière dans le cadre de leur action préventive et continueront sur cette lancée. L évaluation de l incapacité de travail par le médecin-conseil a également évolué à plusieurs niveaux. Cette évaluation n est plus du type tout ou rien, mais ouvre plutôt un spectre de possibilités. La mission du médecinconseil s est élargie et englobe dorénavant aussi l accompagnement de sa réinsertion de la personne en incapacité de travail dans la vie active. Le médecin-conseil travaille de plus en plus en collaboration avec une équipe multidisciplinaire. Par ailleurs, les attentes de la personne en incapacité de travail sont davantage prises en compte dans le contact avec le médecin-conseil. Des changements et de nouvelles évolutions apparaîtront encore régulièrement à l avenir. Quoi qu il en soit, la MC continue de rechercher des méthodes encore plus efficaces pour accompagner les personnes en incapacité de travail et améliorer le contact avec le médecin-conseil (et l équipe multidisciplinaire). Mots clés : invalides, incapacité de travail, médecin-conseil, équipe multidisciplinaire, prévention, problèmes psychiques. MC-Informations 255 juin

20 1. La situation financière des invalides 1.1. Historique Une personne qui ne peut plus aller travailler en raison de son état de santé est confrontée à une baisse sensible de ses revenus. En 2014, les indemnités au cours de la première année de maladie s élèvent à 60 % du salaire brut. En fonction de la situation familiale, l indemnité atteint 40 à 65 % du salaire brut après la première année de maladie. Par ailleurs, les invalides sont également souvent confrontés à une hausse des dépenses de maladie en raison de leurs problèmes de santé. Soyons clairs, dans le domaine des invalides, la situation financière constitue un point d attention important. En 2001, la MC a mené une enquête auprès de leurs membres invalides afin de cerner leur situation financière. Il n existait en effet aucune étude de terrain disponible en la matière. 413 invalides ont été interviewés chez eux par les collaborateurs des services sociaux des mutualités. L enquête portait sur la situation sociale, la situation financière et le modèle de consommation du ménage ainsi que sur les situations de précarité auxquelles ils étaient confrontés. Les résultats ont montré que la précarité était particulièrement élevée chez les invalides % des personnes interrogées ont indiqué avoir des difficultés ou de grosses difficultés à assurer leur subsistance avec le revenu du ménage dont elles disposent. Ce pourcentage est encore plus élevé pour les invalides isolés (72 %) et pour les invalides isolés ayant des enfants à charge (81 %). Les invalides doivent économiser sur plusieurs fronts, y compris les soins de santé. Les ménages économisent surtout sur les postes de dépenses qui ne sont pas indispensables : les voyages (76 %), les cadeaux (67 %), les activités de détente et de loisirs (65 %), l aménagement et l entretien du logement (60 %), les chaussures et les vêtements (58 %). Ces économies sont encore plus fréquentes chez les invalides isolés et les invalides ayant des enfants à charge. 81 % des invalides sont dans l impossibilité d épargner. L enquête a révélé une baisse de la qualité de vie par manque de ressources suffisantes. Les invalides vivant seuls (avec ou sans enfants à charge) notamment se sont avérés être un groupe particulièrement vulnérable. Afin d améliorer la qualité de vie des invalides, la MC a formulé un certain nombre de propositions concrètes afin d augmenter leurs revenus. Ces propositions ont été examinées et approuvées en juin 2001 par le conseil d administration de l ANMC 2. Quelques propositions en résumé : Augmentation des indemnités minimales jusqu à un niveau de ressources suffisant Augmentation du plafond de revenu autorisé des personnes à charge dans les familles dont le chef de ménage est invalide Octroi prioritaire de la liaison au bien-être des allocations minimales Augmentation du pourcentage d indemnité pour les invalides isolés de 45 % à minimum 55 % du salaire antérieur Octroi d une indemnité de «chef de ménage» aux familles comptant 2 personnes invalides Octroi d un pécule de vacances de 250 euros à tous les invalides La situation financière des invalides est restée un point d attention prioritaire de la MC depuis lors. Ensemble avec ses partenaires Ziekenzorg CM et Altéo, la MC a mis sur pied différentes actions afin de mettre en exergue la situation financière pénible des invalides et d insister sur leurs recommandations pour des revenus plus élevés. En 2009, une délégation de la MC, Ziekenzorg CM et Altéo a transmis la pétition «Geef langdurig zieken opslag / Chacun a droit à une vie décente. Les personnes en invalidité aussi» au premier ministre Herman Van Rompuy. Cette pétition a été signée par personnes. Elle formule 3 exigences claires : Augmentation des indemnités minimales de 150 euros par mois pour les chefs de ménage invalides. Pécule de vacances de 250 euros pour toutes les personnes invalides. Augmentation des allocations familiales pour les invalides de 100 euros par enfant et par mois. Avec ses partenaires, la MC milite aujourd hui encore pour que les indemnités d invalidité minimales atteignent au moins le niveau du seuil de pauvreté. Au cours des dernières années, la MC s est nettement profilée comme défenseur des invalides. Ces dernières années, les pouvoirs publics ont consenti de nombreux efforts pour améliorer la situation financière des invalides. 1 Avalosse H. et al (2002) 2 Van Winckel H (2001) 20 MC-Informations 255 juin 2014