Cadre réservé à l administration NOM DU BENEFICIAIRE : LIBELLE DE L'OPERATION :

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1 DEMANDE DE PAIEMENT MESURE : INVESTISSEMENTS DE MODERNISATION DES ELEVAGES hors autoconstruction PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL REGIONAL MIDI-PYRENEES Année 2015 Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la Direction départementale de votre département et conserver un exemplaire. Cadre réservé à l administration N DOSSIER OSIRIS : DATE DE RÉCEPTION : / / NOM DU BENEFICIAIRE : LIBELLE DE L'OPERATION : Date limite pour déposer cette demande de paiement de l'aide : / / IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué (fournir une pièce d'identité ou un Kbis) Je, soussigné, (nom, prénom du représentant de la structure), agissant en qualité de représentant légal de (nom de la structure bénéficiaire de la décision d aide) demande le versement des aides qui m ont (nous ont) été accordées par la décision attributive du Conseil régional de Midi-Pyrénées et de l Agence de l Eau Adour-Garonne. Pour un projet bâtiment : Attention : La main d œuvre du bénéficiaire (auto-construction) sera présentée dans un autre formulaire. Si vous prévoyez de présenter des dépenses d auto-construction, ne demandez pas le paiement du solde, même si toutes les autres dépenses sont acquittées. Je demande le versement : d'un premier acompte d'un deuxième acompte du solde Pour un projet de mécanisation en zone de montagne : Je demande le versement : de l aide Montant des dépenses réalisées à ce jour (hors main d œuvre de l éleveur) : ( ) dont le montant des dépenses éligibles* présentées pour la demande de paiement (hors main d œuvre de l éleveur) : ( ) * dépenses prévues dans la notification d aide, engagées à compter de la date indiquée dans le courrier de la DDT autorisant à commencer l exécution du projet (marquant le début de l éligibilité des dépenses) et acquittées au plus tard dans les 2 ans suivant le début de réalisation des travaux. PDRR-Midi-Pyrénées- mesure 411- formulaire demande paiement hors autoconstruction dossiers version du 15/3/2016 p 1/1

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire, sauf si vous souhaitez que l aide soit versée sur le compte indiqué lors de la demande d aide. IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque PLAN DE FINANCEMENT à renseigner si vous présentez la totalité des dépenses hors autoconstruction Veuillez compléter le tableau ci-dessous au moment de votre demande de solde Financeurs sollicités Montant en euros Union européenne FEADER État : ministère en charge de l agriculture Conseil régional Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées Agence de l eau Adour Garonne Conseil départemental de la Haute-Garonne Autres financeurs publics : à préciser Sous total financeurs publics hors équivalent subvention des prêts bonifiés Montant des prêts bonifiés Autres prêts Financeurs privés Auto financement Certificat d économie d énergie Recette (exemple : indemnité d assurances) TOTAL général = coût global du projet hors auto-construction PDRR-Midi-Pyrénées- mesure 411- formulaire demande paiement hors autoconstruction dossiers version du 15/3/2016 p 2/2

3 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE DE PAIEMENT Dans le tableau ci-dessous, indiquez, pour chaque pièce : si elle est à votre demande, ou si elle est déjà déposée au service de la DDT instruisant les demandes d aide des agriculteurs, ou si elle ne correspond pas à votre situation ou votre projet (="sans objet"). Pièces Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Exemplaire original de cette demande de paiement de l aide complété et signé tous Pièces justificatives des dépenses réalisées : copie des s acquittées et visées par le fournisseur ou constructeur portant les tous mentions de date et moyen de règlement (1) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Dans le cas où vous souhaitez que l aide soit versée sur un autre compte que celui indiqué dans l en-tête de cette demande de paiement de l aide Annexe 1 dûment complétée (une feuille par catégorie d investissement) Si les dépenses réalisées (ou une partie des dépenses réalisées) donnent lieu à des s Demande concernant les équipements : - Equipements de chauffage ou de production d'eau chaude fonctionnant au bois ou autres biomasses dont le rendement énergétique est supérieur ou égal à 80% - Capteurs solaires thermiques répondant à la certification «CSTBat» ou certification «Solar Keymark» ou équivalent. L installation doit être effectué par un agent Qualisol Caractéristique techniques à respecter : mentions devant figurer : - Pompes à chaleur destinée au chauffage ayant un coefficient de performance énergétique (COP) supérieur ou égal à 3,4. L installation doit être effectuée par un agent respectant la charte qualipac. Le COP d'une pompe à chaleur se traduit par le rapport entre la quantité de chaleur produite par celle-ci et l'énergie électrique consommée par le compresseur. - soit sur les s acquittées - soit sur une attestation du fournisseur -Pompes à chaleur destinées à la production d eau chaude sanitaire ayant un COP> 2.3 selon le référentiel de la norme d essai EN Ventilateurs et/ou turbines et trappes motorisées des systèmes de ventilation centralisée dans les bâtiments Remarque : il est recommandé de choisir des d élevage hors sol : préciser la «ventilation entreprises bénéficiant de la qualification centralisée» ou «ventilateur triphasé avec un débit de Qualit EnR ou Qualipac m3/h à 50 Pascal de dépression - Ventilateurs économes tels qu ils sont définis dans la liste de l IFIP, institut du porc - Niches à porcelets en maternité : préciser sur la «niche à capteur infrarouge pour la régulation de la lampe» - Radiant pour l élevage hors sol : préciser «radiant à allumage automatique» - Isolation ayant un coefficient de conductivité thermique (lambda λ) inférieur à 0,05W/m.K. Déclaration de démarrage des travaux Ne concerne pas l aide à la mécanisation en zone de montagne. A produire au plus tard lors de la première demande de paiement relative aux travaux. Déclaration attestant l achèvement et la conformité des travaux Obligatoire pour toute construction faisant l objet d un permis de construire. A produire au plus tard lors de la demande de paiement du solde. PDRR-Midi-Pyrénées- mesure 411- formulaire demande paiement hors autoconstruction dossiers version du 15/3/2016 p 3/3

4 Pièces Garanties décennales d une ossature, d une charpente, d une couverture, des installations électriques et de gaz Garantie décennale des travaux relatifs à la gestion des effluents. Type de demandeur concerné / type de projet concerné Tous les travaux relatifs à l ossature, la charpente, la couverture, les équipements électriques et de gaz. Cas particulier : - montage en auto-construction des bâtiments en kit de moins de 5 mètres au faîtage et des tunnels : joindre la garantie décennale du fournisseur des matériaux. Tous les travaux relatifs à la gestion des effluents. Cas particuliers : - les fosses et les fumières de moins de 50 m 3 : pas d obligation de garantie décennale. - poche de stockage des effluents liquides et cuves à lactosérum : joindre la garantie décennale du fournisseur de la poche ou de la cuve. Pièce Pièce déjà fournie au guichet unique Sans objet Copie de la réception des travaux Ouvrages de stockage des effluents en zone vulnérable 2012 ou historique si les s ne sont pas toutes acquittées avant le 1 er octobre Pour les JA qui ont à faire une mise aux normes dans les deux ans qui suivent leur installation, fournir la copie de réception si les s ne sont pas toutes acquittées au terme de ces deux ans. La DDT pourra demander des éléments supplémentaires pour instruire votre demande. MENTIONS LÉGALES La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. La fourniture des données qu'il contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant, en vous adressant au service auquel vous adressez ce formulaire. SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom du représentant légal) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces s ; atteste sur l'honneur que je n ai (nous n avons) pas sollicité pour les mêmes investissements, une aide autre que celles indiquées sur cette demande de paiement de l aide ; avoir pris connaissance que j encours des sanctions si je présente des dépenses qui ne sont pas éligibles (modalités précisées dans l article 9 de la décision d aide). Fait le / / Signature (nom et prénom du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC, cachet) PDRR-Midi-Pyrénées- mesure 411- formulaire demande paiement hors autoconstruction dossiers version du 15/3/2016 p 4/4

5 ANNEXE 1 : DEPENSES ELIGIBLES REALISEES donnant lieu a des s (bâtiment, machines y compris les études préliminaires) Indiquer toutes les dépenses éligibles, même au-delà du plafond Renseigner une feuille pour chaque "sous opération" de votre projet 1- Logement des animaux et annexes (dont projet apicole) 4- Stockage de fourrage 7-Investissements de mécanisation en zone de montagne 2- Autonomie alimentaire : séchage en grange, fabrication d aliments à la ferme 5- Gestion de l eau ou performance énergétique 3- Salle de traite 6- Gestion des effluents Cocher ici la catégorie des dépenses (= sous opération) présentées sur cette feuille : Nature de l investissement 1 Montant de l investissement éligible hors taxes (HT) (il peut s agir d une partie de la ) 1 Fournisseur à l origine de la N de la Date d émis- -sion de la Date d acquittement Facture TOTAL Les s doivent obligatoirement comporter la mention «acquittée par chèque endossé le / /» (ou par virement le / / )». Cette mention est portée par le fournisseur, qui signe et appose le cachet de sa société (fournir l original). Lorsque les s présentées ne sont pas toutes acquittées par le fournisseur, l état récapitulatif des dépenses doit être certifié par le commissaire aux comptes ou l expert comptable (ou bien par le comptable public), ou bien vous devez produire, à l appui de sa demande de paiement, une copie des relevés bancaires correspondants. (1) Lorsque la concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer sur la copie de la ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte) (2) Les s (ou parties de s) relatives à des équipements ou travaux ne répondant pas à des objectifs prévus dans le dossier initial ne sont pas éligibles. De même, les palettes et autres accessoires (gants, forets, truelles...), ainsi que les taxes environnementales, ne sont pas éligibles et doivent être soustraits du montant éligible. PDRR-Midi-Pyrénées- mesure 411- formulaire demande paiement hors autoconstruction dossiers version du 15/3/2016 p 5/5