DIGESTIF Explorations isotopiques en pathologie digestive. Explorations isotopiques en pathologie digestive

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1 28 avril 2014 Tiphaine Coma L2 Digestif Relecteur 6 10 pages Explorations isotopiques en pathologie digestive Plan A. La médecine nucléaire I. Définition II. Réalisation III. Sémiologie B. Examens isotopiques en pathologie digestive I. Vidange gastrique isotopique II. Scintigraphie des voies biliaires III. Recherche du diverticule de Meckel IV. Octréoscan V. TEP 18 FDG A. La médecine nucléaire I. Définition C'est l'utilisation des rayonnements ionisants émis par des atomes radioactifs à un intérêt diagnostique (imagerie) et thérapeutique (Iode 131). On se sert de l'administration d'un radiotraceur qui est composé d'un marqueur et d'un vecteur : Vecteur = molécule froide (non radioactive) dont on étudie la biodistribution Marqueur = atome radioactif qui émet un rayonnement (on choisit le type de rayonnement, la demi-vie, l'énergie). Le marqueur est détecté à l'aide d'une camera pour faire l'image. Remarque : quelques fois, le marqueur est aussi le vecteur (Iode* pour les pathologies thyroïdiennes, Thallium* en scintigraphie cardiaque). Rayonnement émis : Émetteurs de photons uniques γ : 99mTc (m = métastable), 123I Émetteurs de positons ß+ : 18F (annihilation avec un électron et formation de 2 photons γ à 180 ) Détection : Gamma-caméra ± couplé à un scanner TEP scanner : systématiquement couplé au scanner 1/10

2 Gamma-caméra TEP scanner 2 détecteurs qui permettent de détecter le Couronne de détecteurs sur 360 qui va détecter les rayonnement gamma émis par la décroissance du 2 photons de 511 kev émis de manière 99m Te diamétralement opposée Radiologie Médecine nucléaire RX émis par une source qui traversent le patient et Patient émet lui-même des rayonnements qui sont sont détectés par le scanner captés par un détecteur Imagerie de transmission, d'absorption Imagerie moléculaire, d'émission ANATOMIQUE FONCTION Le vecteur varie avec la fonction que l'on veut étudier. Pour une scintigraphie on peut utiliser : Colloïdes (molécules ingérées ne traversant pas la paroi digestive) Mébofénine (captation exclusive par le foie et élimination par les voies biliaires). 2/10

3 Pour un octréoscan on utilise un analogue de la somatostatine (les récepteurs de la somatostatine sont exacerbés dans les tumeurs endocrines). Pour un TEP-scanner on utilise du FDG = Fluoro-désoxy-glucose : analogue du glucose s'accumulant dans les cellules cancéreuses et plus généralement les cellules inflammatoires (où la glycolyse est exacerbée). II. Réalisation Injection IV (sauf pour la vidange gastrique où l'administration est per os) Pas d'effet pharmacologique Allergie très rare Pas de contre-indication (sauf pour les rayonnements ionisants qu'on ne fait pas pendant une grossesse!) Examens longs (demi-journée) Nécessité d'être à jeun pour la TEP, la vidange gastrique et la scintigraphie des voies biliaires Règles de radioprotection de base après l'examen : pas de contact rapproché avec des femmes enceintes et enfants en bas-âge 12h après examen pas d'allaitement pendant 48h (lait tiré et jeté) Ces règles sont variables selon le traceur et sa demi-vie. III. Sémiologie En scintigraphie on parle de «Fixation» : Hypo-fixation = captation diminuée de radiotraceur Hyper-fixation = captation accrue de radiotraceur En TEP scanner, on parle de «métabolisme». A différencier de : TDM = densité IRM = signal échographie = échogénicité B. Examens isotopiques en pathologie digestive Les principaux examens sont : La vidange gastrique isotopique pour l'étude de la motricité digestive (œsophage, estomac) La scintigraphie des voies biliaires pour la recherche de dysfonction du sphincter d'oddi La recherche du diverticule de Meckel L'octréoscan (scintigraphie des récepteurs de la somatostatine) pour le diagnostic et le bilan d'extension des tumeurs neuro-endocrines Le TEP au 18-FDG en cancérologie et pour les MICI 1. Vidange gastrique isotopique Objectif : Étudier la motricité de l estomac après la prise d un repas solide. Principe : Administration par voie orale d un repas solide contenant un colloïde marqué au Tc99m. Les colloïdes ne traversent pas la paroi digestive. 3/10

4 On quantifie la radio-activité persistante au sein de l estomac. L'examen dure 4 heures (on fait plusieurs images la première ½ heure, puis une toutes les heures). Indication : gastroparésie = retard de la vidange gastrique (souvent retrouvée chez les diabétiques qui ont des neuropathies, ce qui entraîne une mauvaise digestion). Résultats : On a un défaut de vidange de l estomac pathologique s'il est supérieur à 10% à 4h. C'est un examen simple, non invasif et reproductible. Régions d intérêt marquée en blanc autour de l'estomac : ici, c'est normal. La radioactivité reste dans l'estomac et passe petit à petit dans le grêle. Ici, il y a persistance de la radioactivité dans l'estomac pathologie = gastroparésie Rq : Plus c'est rouge plus c'est radioactif. II. Scintigraphie des voies biliaires Objectif : étudier la vidange des voies biliaires Principe : Administration IV de mébrofénine marquée au Tc99m ayant une captation exclusivement hépatique et une élimination rapide par les voies biliaires. L'examen dure 2 heures. 4/10

5 Indication: Indication principale = recherche de dysfonction du sphincter d Oddi (défaut de vidange de la bile au niveau du sphincter d Oddi) Lors d'une cholecystomie (enlèvement de la vésicule), il peut y avoir des lésions nerveuses : le sphincter se contracte mal et la voie biliaire ne se vide pas. Examen de 2ème intention après avoir éliminé une cause organique pour les lithiases et tumeurs du pancréas. Résultats: allongement du temps de vidange de la voie biliaire principale Cet examen est simple, non invasif, reproductible et nécessite juste une VVP. Arbre biliaire stockage au niveau de la vésicule canal cholédoque sphincter d'oddi duodénum Examen normal : acquisition dynamique Injection captation acquisition toutes les minutes VBP et cholédoque duodénum Dysfonction : Pas de vidange on voit toujours la VBP 5/10

6 III. Recherche du diverticule de Meckel Contexte : le diverticule de Meckel est localisé généralement dans les dernières anses iléales ; il peut correspondre à une métaplasie de la muqueuse de l intestin grêle en muqueuse digestive de type gastrique. Cet examen oriente la chirurgie en pédiatrie. Principe : Captation spontanée du Technétium99m libre capté par les cellules de type gastrique par l expression du symporteur Iode-Sodium (NIS) comme dans les cellules thyroïdiennes. Administration intraveineuse du Technétium99m libre. Durée : 1h Résultats attendus: recherche d une hyperfixation au sein de la cavité abdominale (en dehors de l estomac), classiquement au niveau de la fosse iliaque droite. Examen facile, non invasif, reproductible En haut : estomac = hyperfixation En bas : diverticule de meckel (pelvien à droite) En bas on a la vessie (élimination urinaire) IV. Octréoscan Objectif: mise en évidence des tumeurs exprimant les récepteurs de la somatostatine. Contexte : tumeurs neuroendocrines (carcinoïdes) surexprimant les récepteurs de la somatostatine. Principe: injection intraveineuse d un analogue de la somatostatine (vecteur) marqué à l Indium111 (marqueur). Durée: 2-3 jours Indication: diagnostic/ bilan d extension des tumeurs neuroendocrines (fréquent). Résultats attendus: hyperfixation en regard des localisations tumorales (mise en route d un traitement par analogue de la somatostatine: Sandostatine) Examen facile, non invasif, reproductible 6/10

7 On réalise une acquisition du corps entier pour visualiser des métastases : Ici, la tumeur principale est dans la tête pancréatique et il y a des métastases hépatiques. On observe une fixation physiologique au niveau de la rate et une élimination urinaire Après balayage on a une tomoscintigraphie qui permet de mieux localiser la tumeur. V. TEP 18 FDG Objectifs : mise en évidence des tumeurs avec une consommation excessive de glucose (due à une glycolyse anaérobie exacerbée) Principe : injection IV d'un analogue du glucose (FDG) marqué par un atome radio-actif émetteur de positons (marqué au fluor 18). Les images sont réalisées avec une caméra TEP couplée à un scanner (localisation). On a accumulation du FDG dans les cellules cancéreuses / inflammatoires et infectieuses où il y a un hypermétabolisme (hyperfixation en regard des localisations tumorales surexprimant la glycolyse). Indications : cancers (diagnostic, bilan d'extension, évaluation thérapeutique, recherche de récidives) maladies inflammatoires Le FDG : Dans la cellule normale, il arrive par voie vasculaire et rentre dans la cellule via les transporteurs GLUT. Il entre ensuite dans le métabolisme de la glycolyse dont la 1ère étape est la phosphorylation en position 6 et qui donne du FDG-6-P. Il va rester bloqué à cette étape (impasse métabolique) et s'accumuler dans la cellule. Cette imagerie reflète la consommation du glucose, elle est métabolique. Dans les cellules néoplasiques, on a augmentation de l'expression membranaire des récepteurs GLUT, il y a donc beaucoup de FDG qui va entrer dans ces cellules : hyper-accumulation intra-cellulaire de FDG visualisée en imagerie TEP par une hyper-fixation. Image corps entier fusionnée à celle du scanner : On n'interprète pas le scanner seul. On a utilisé du jaune et du rouge pour changer l'échelle de couleur (sinon ça ferait noir et blanc sur noir et blanc et on ne verrait rien). 7/10

8 Fixation physiologique : tous les organes qui consomment beaucoup de sucre Cerveau Cœur Glandes salivaires Anneau de Waldeyer Organes de l'élimination urinaire: reins uretères vessie Tube digestif Enfant : thymus Graisse brune Indications : Cancers : Diagnostic : lésion suspecte de tumeur pancréatique exocrine Stadification et bilan d'extension : Systématique œsophage, estomac, cholangiocarcinome Si signes d'appel ou doutes radiologiques de métastases colon, rectum Évaluation de la réponse thérapeutique : estomac, œsophage Surveillance systématique : jamais Recherche de récidives : devant un point d'appel clinique, radiologique ou une augmentation des marqueurs colon, rectum Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin : Évolution de la maladie, extension et suivi sous traitement Limites : Tous les types histologiques ne fixent pas bien le FDG. En plus, il y a une fixation digestive physiologique qui peut gêner à l'interprétation. 8/10

9 Tumeur du colon et métastases hépatiques : TEP seule en tranche Scanner seul Fusion des 2 Image 3D vision de la tête aux cuisse TEP seul L'interprétation se fait en fonction des différentes fixations physiologiques mais aussi en fonction des antécédents, du contexte. Image d'une fixation digestive intense. Conclusion La médecine nucléaire est une spécialité médicale, diagnostique et thérapeutique. Elle concerne de nombreux organes atteints par de nombreuses pathologies et touche le domaine pédiatrique comme les adultes. On retrouve la médecine nucléaire notamment en pathologie digestive. Elle utilise de nombreuses molécules vectrices adaptées à une problématique ciblée (imagerie fonctionnelle) et le système de détection est variable selon le marqueur utilisé La prof a dit qu'il fallait savoir surtout les indications et les techniques. 9/10

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