L ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DE SOMMET +++

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1 N.S N.I L ACCOUCHEMENT EN PRESENTATION DE SOMMET +++ Objectif Reconnaître une présentation du sommet en précisant sa variété ; Faire le diagnostic de l engagement ; Etre capable d expliquer le mécanisme de la descente et de la rotation de la tête dans la présentation du sommet ; Surveiller le travail à l aide du partogramme ; Faire un accouchement en présentation du sommet. I- Eléments de la définition : P Le sommet : Présentation où la tête est totalement fléchie. C est la présentation la plus fréquente (95%) et la plus favorable à l accouchement : eutocique. P Repère (occiput) Partie la plus déclive de la présentation Reconnaissable par la fontanelle postérieure -lambda- P Variété de la présentation du sommet : Les variétés antérieures (60%) comptent l occipito-iliaque gauche antérieure OIGA représentant 57% des accouchements l occipito-iliaque droite antérieur OIDA représentant de 3% à 5%. Les variétés postérieures comptent l occipito-iliaque gauche postérieure (33%) l occipito-iliaque droite postérieure (6%). Mais toutes variétés finissent en général par sortir en OIGA. P Diamètres du sommet Diamètres bipariétal : 9.5cm (transversal). Diamètre sous occipito-brégmatique : 9.5cm. C est une présentation eutocique. II- Diagnostic

2 Il repose sur l examen clinique et le TV P Conditions : Décubitus dorsal, Paroi abdominale bien relâchée, En dehors des CU, et Vessie vide P Palper abdominale Du fond utérin jusqu au pôle pelvien du fœtus Faces latérales de l utérus plan du dos et du sillon du cou. Région sus- pubienne pôle céphalique P Manoeuvre de Léopold : Mesure de la hauteur utérine Bruit du cœur fœtal doivent être perçus du côté du plan du dos au dessus de l ombilic maternel. Dans la variété antérieure, les bruits sont proches de la ligne médiane alors qu ils ont plus en dehors dans la variété postérieure. P Toucher vaginal+++ Confirmation de la présentation céphalique Se fait par le repérage de la fontanelle postérieure. Le toucher vaginal permet d apprécier la hauteur : la présentation par rapport au bassin, la fixité de la tête et son engagement (signe de Farabeuf +). Il renseigne également sur le col utérin o dilatation, o consistance, o effacement, Sur l état de la poche des eaux intacte (plate ou bombante) ou rompue (LA claire, teinté, hématique) Et permet d étudier le bassin osseuxo le détroit supérieur, o le détroit moyen, o et le détroit inférieur Afin d établir le score de Bishop. Score de Bishop Score

3 col Dilatation (cm) ou> Longueur Consistance Ferme moyenne Molle Position Post Médian Ant présentation mobile fixée engagée III- L accouchement (cf. cours de la physiologie de l accouchement) Présentation du sommet : «variété antérieures» OIGA. L accouchement se déroule en trois étapes : A- Engagement : 1-Mécanisme : la plus grande circonférence de la présentation franchit le détroit supérieur et nécessite une adaptation : L orientation : le plus grand diamètre de la tête fœtale s oriente dans l un des grands axes du bassin. L amoindrissement : flexion de la tête fœtale Asynclitisme 2-La clinique : Avant l engagement, à la palpation tête perçue au dessus du pubis (coup de hache) et au toucher vaginal l excavation est vide, la tête haute et mobile. Après l engagement, la tête n est plus palpable mais accessible au toucher vaginal avec un Signe de Farabeuf+. B-Descente et rotation : 1-Descente La présentation progresse selon l axe d engagement et change de direction au fur et à mesure de la descente passant de l axe ombilico- coccygien du détroit supérieur à un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne. 2-Rotation La rotation va correspondre le diamètre sous-occipito-bregmatique avec l axe antéropostérieur du détroit inférieur

4 3-La clinique : le toucher vaginal permet de suivre la descente : le sommet par rapport aux épines sciatiques et au périnée la rotation : la position de la petite fontanelle et des sutures. C- Dégagement et expulsion : Le dégagement est l expulsion de la tête puis du reste corps hors des voies génitales. 1-Mécanique obstétricale : (voir schémas annexes +++) a- Expulsion de la tête Déflexion de la tête, est orientée selon l axe antéro-postérieur du détroit inférieur. Le sousocciput se cale sous la symphyse pubienne qui forme un pivot autour duquel la tête va se défléchir et ainsi changer de direction. Le changement de direction : l axe de progression de la tête devient horizontal puis s oriente vers le haut et vers l avant. L ogive pubienne étant formée, la tête provoque une rétro pulsion du coccyx faisant passer le diamètre sous-pubo-coccygien de 11 à 12 cm. Le périnée subit alors une distension importante (avec risque de déchirure si on ne protège pas le périnée). L ampliation du périnée. Sous l effet des contractions utérines et des efforts expulsifs la présentation refoule le périnée : la fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant et l orifice vulvaire devient horizontal alors que l anus devient béant. Dégagement de la tête : au fur et à mesure que la tête se défléchit, elle distend l orifice vulvaire puis successivement apparaît l occiput, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et enfin le menton. b- expulsion de la tête fœtale : Les autres parties du corps fœtal suivent les mêmes temps : engagement, descente et rotation puis dégagement. Accouchement des épaules : Engagement : les épaules s engagent lorsque la tête se dégage dans un diamètre oblique, perpendiculaire à celui où s est engagé le sommet. Descente et rotation : se fait de façon synchrone. Le diamètre biacromial se place dans un diamètre antéro-post. Dégagement des épaules : l épaule antérieure bute contre la symphyse pubienne, les efforts de poussées entraînent une flexion latérale du tronc. L épaule postérieure se dégage en premier

5 L accouchement du siège : Ne pose aucun problème, ses diamètres sont compatibles avec le bassin osseux. Le siège suit les mêmes mouvements de l épaule. 2- la clinique : a- objectifs : - éviter tout épuisement maternel : Ne pas faire pousser la femme trop tôt. Laisser le temps à la descente et rotation de s achever. Une durée d expulsion prolongée une stagnation de la progression l apparition d une SFA extraction instrumentale (la césarienne est contre-indiquée ici car la tête est déjà engagée. On utilise une ventouse) - prévenir tout traumatisme du plancher pelvien et du périnée : Eviter les expressions abdominales (risque de rupture de la rate) La vessie doit être vide L épisiotomie ne doit pas être systématique (on la réalise pour soulager un périnée distendu et pas pour accélérer l accouchement) Si extraction instrumentale : respect des indications et maîtrise de la technique (ex. le forceps sert à l extraction, la ventouse à la déflexion) b- dégagement de la tête : Accentuer la flexion par l indexe de la main gauche La main droite refoule le menton à travers le périnée Protéger le périnée contre une poussée brutale en contrôlant l expulsion de la tête c- dégagement de l épaule : La tête saisie des deux mains est abaissée vers le plan du lit pour fixer l épaule antérieure sous la symphyse. dégagement de l épaule antérieure et du bras. La tête est ramenée vers le haut dégagement de l épaule postérieure? Voir les schémas +++ IV. accouchement en présentation de sommet : variété postérieure : Plus rare : o OIDP : 30-45% o OIGP : 6%

6 Engagement : o Flexion moins marquée Front bute contre la symphyse pubienne Diamètre sous occipito frontal (10 10,5 cm) confronté au DS o Accommodation foeto-pelvienne moins bonne (DFP) : Dilatation traînante Œdème du col gêne l engagement Descente et rotation : o Descente lente o Rotation plus difficile, peut se faire : Vers l avant : 135 Vers l arrière : 45 bosse séro sanguine (signe de DFP) et dystocie Dégagement : o Plus souvent en OP (95% des cas) o Rarement en OS conséquences : Risque périnéal : diamètre fronto-occipital (12cm) franchit la vulve l épisiotomie s impose Risque fœtal : Retard d expulsion SFA Extractions instrumentales traumatisme obstétricale +++ (En général les techniques d utilisation habituelle des instruments favorisent l accouchement lorsqu il s agit d une variété antérieure et l aggravent lorsqu il s agit d une variété postérieure ne pas utiliser d instrument lorsqu il y a doute concernant la variété) Préférer la césarienne lorsqu il s agit de variété postérieure s NB : QE de synthèse : Les indications de la césarienne! (répondre à partir du cours de la physiologie de l accouchement, et les 3 chapitres qui traitent les présentations) V. conduite pratique : - installation en position obstétricale. - Préparation du matériel :

7 4 champs stériles (pour le bébé, la femme, les deux autres pour une éventuelle épisiotomie) 4 pinces de Kocher (2 pour le cordon, 2 autres de réserve si jumeau?) 1 à 2 paires de ciseaux (1 pour cordon, un autre pour épisiotomie) Champ de Bar (pour le cordon) Des compresses stériles (pour cordon, épisiotomie ) Un produit antiseptique : de la bétadine, jamais de l alcool. Une sonde urinaire à usage unique Seringues Xylocaïne 1%, pince à disséquer, porte aiguille et fil résorbable : pour épisiotomie. - Présence d un tiers - Lutte contre la douleur : Préparation de l accouchement : exercices physiques et techniques de relaxation Péridurale Acupuncture - Accélération du travail Amniotomie : dilatation > 3 cm + présentation fixée Perfusion d ocytocique (à la phase active) 5 UI 5 à 10 gouttes/min Accélère et régularise les CU - Episiotomie : N est pas systématique Respecter les indications : Périnée cicatriciel Variété postérieure Macrosomie Souffrance fœtale aigue Forceps (pour la ventouse, l épisio ne s impose pas tjrs) Changements au niveau du périnée : o Amincissement o Changement de couleur bleu sombre o Anus béant > 2 cm

8 Conclusion : - l accouchement en présentation de sommet est un accouchement eutocique (95%) - la mécanique obstétricale doit être bien connue - le travail doit être surveillé/ le partogramme - la variété de la présentation doit être parfaitement connue - éviter de faire pousser avant l engagement - l épisiotomie n est pas systématique