Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge des Cancers Gynécologiques

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1 Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge des Cancers Gynécologiques Dr Claire Gibold de la Souchère Service de Médecine Nucléaire CH Troyes

2 Principes de la TEP au 18 FDG Augmentation de la consommation en glucose des cellules tumorales surexpression des récepteurs membranaires spécifiques, les GLUT modifications enzymatiques portants sur l hexokinase FDG : analogue du glucose marqué au Fluor 18 Intensité de fixation tumorale multifactorielle : niveau de viabilité cellulaire, degré de prolifération, degré d hypoxie, vascularisation tumorale,..

3 Principes de la TEP au 18 FDG Fixation variable selon le type de tumeur sarcomes de bas grade, tumeurs mucineuses, (FN) Traceur tumoral non spécifique lésions infectieuses, inflammatoires évolutives (FP) importance des renseignements cliniques

4 Principes de la TEP au 18 FDG Couplage systématique de la TEP à la TDM : meilleur repérage anatomique des lésions fixantes carte d atténuation améliorant la résolution en profondeur Nouveautés technologiques temps de vol (acquisition plus rapide et radioactivité injectée diminuée) synchronisation respiratoire TDM à visée diagnostique injection de produit de contraste

5 Réalisation pratique de l examenl Patient à jeun Diabète correctement équilibré Glycémie < 1,8 g/l sinon risque de FN Détente musculaire pendant la phase de captation du traceur (10 min avant injection et 1 h après) Injection indolore et sans effet secondaire Durée : 20 à 45 minutes

6 Aspects normaux, variantes et pièges Distribution physiologique cerveau, reins et tractus urinaire, parfois IG et colon, d intensité variable cœur, foie, rate et moelle osseuse, d intensité faible Particularités gynécologiques fixation ovarienne : 20 à 25 % des femmes en âge de procréer (ovulation et parfois entre le 10 è et 25 è jour du cycle), kyste fonctionnel fixation utérine : discrète pendant les menstruations, l ovulation TB (fibrome, endométriose, )

7 Cancer de l Ovairel Diagnostic à un stade avancé (> 50%) Mauvais pronostic Récidive fréquente, 2 premières années

8 Cancer de l Ovairel Diagnostic des récidives CA 125 VPP très élevée, ~ 100 % si élévation sur plusieurs mesures Limites : - récidive localisée ou diffuse? localisation? - spécificité basse (inflammation de tissus séreux, endométriose, K non ovariens : hépatique, pancréas ) Imagerie anatomique : TDM et IRM - bonne sensibilité mais problème des petites lésions - manque de spécificité quand remaniements post-chirurgicaux

9 Cancer de l Ovairel TEP FDG et diagnostic des récidives Elévation isolée du CA 125 ou suspicion clinique, Sensibilité > 90 % vs 75 % pour la TDM mais quand taille < 10 mm Spécificité ~ 80 à 85 % vs 60 % pour la TDM Exactitude diagnostique : 80 à 95 % Sironi 2004, Nanni 2005, Kitijama 2008, Chung détection des anomalies métaboliques plusieurs mois avant les modifications anatomiques - détection au sein des remaniements post-chirurgicaux abdomino-pelviens - exploration CE (poumons, gg sus-claviculaire, ) en 1 fois avec une valeur seuil du CA 125 : 30 U/ml

10 Bilan à 12 mois : CA125 bilan morphologique négatif TEP FDG : nodule pelvien Chirurgie vs surveillance Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

11 Cancer de l Ovairel TEP FDG et carcinose péritonéale Mode d évolution fréquent Difficile à diagnostiquer par TDM, IRM ou échographie Dissémination péritonéale le long des ligaments péritonéaux, mésentériques, à travers le liquide d ascite, par voie lymphatiques ou hématogène Foyers dans les espaces sus-hépatiques, sus-spléniques, Sensibilité ~ 60 à 70 % vs 25 % pour la TDM Spécificité ~ 90 % vs 75 % pour la TDM Limite de détection : 5 mm mais la visibilité d une lésion dépend plus de son taux de fixation que de sa taille

12 Nodules disséminés de carcinose péritonéale Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

13 Carcinose péri-hépatique Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

14 Cancer de l Ovairel Impact de la TEP sur la prise en charge des récidives : localisation et bilan d extension 5 études récentes Chung 2006, Simcock 2006, Mangili 2007, Soussan 2008, Kitajima rétrospectives (109 patientes) et 3 prospectives (217 patientes) Découverte d autres localisations dans 30 à 50 % des cas Modification de prise en charge thérapeutique : 39 %

15 K ovarien opéré 2 ans auparavant CA 125 = 46 U/ml TDM négatif TEP: carcinose péritonéale diffuse Changement d attitude: chimiothérapie Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

16 CA 125 = 431 IU/ml TEP : Carcinose diffuse, atteinte ganglionnaire abdomino-pelvienne, métastase cérébelleuse confirmée CT + RTE cérebrale Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

17 Cancer de l Ovairel SOR de 2002, réactualisés en 2005 (FNCLCC, FHF, INCa ), concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l ovaire Diagnostic de récidive locale ou métastatique Bilan préopératoire d une récidive connue En cours d évaluation : - diagnostic initial - bilan d extension - évaluation des traitements

18 Cancer du col utérin Bilan d extension initial des cancers invasifs extension loco-régionale : IRM (paramètres et organes de voisinage) extension ganglionnaire : N+ dans 12 à 25 %, ganglions souvent infra-centimétriques facteur pronostic indépendant, conditionne la prise en charge thérapeutique, gold standard : histologie

19 Cancer du col utérin TEP FDG IRM Ganglions pelviens Se Sp 80 % 98 % 72 % 96 % Ganglions lomboaortiques Se Sp 84 % 95 % 67 % 100 % Méta-analyse de Havrilesky 2005, Sironi 2006, Loft 2007 Limites de la TEP FN : < 5 mm

20 Cancer du col utérin Autres intérêts de la TEP : - Orientation du traitement Boughanim (IGR), 2008 Stades IB2/II VPN = 92% pour l atteinte lombo-aortique TEP + : Irradiation lombo-aortique TEP - : Curage lombo-aortique - Aide à définir l extension du curage ou les champs RTE

21 Stade IB1 IRM : N+ pelvien mais N0 lombo-aortique TEP : N+ pelvien et lombo-aortique Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

22 Cancer du col utérin Détection des métastases Sensibilité élevée Yen, cancers du col stade III ou IV Se TEP : 93% vs 71% pour TDM et/ou IRM Modification de l attitude thérapeutique dans 21% des cas

23 Cancer du col utérin Evaluation thérapeutique TEP à 3 mois de la fin du traitement Schwarz, 2007 réponse complète associée à une survie à 3 ans de 96% réponse partielle : survie à 3 ans de 43%

24 Cancer du col utérin Détection des récidives locale (fibrose post-chir ou RTE) atteinte ganglionnaire métastases à distance intérêt de la TEP pour la détection précoce et guider le traitement (chirurgie de rattrapage ou radio-chimiothérapie) Se Sp Précision Sironi, Kitajima,

25 Cancer du col utérin Restadification de la récidive avérée Yen,2004 modification du traitement initial chez 65% des patientes Impact de la TEP - amélioration de la survie si traitement potentiellement curateur - diminution de la morbidité si traitement palliatif vs exentération pelvienne

26 Bilan avant exentération pelvienne pour récidive locale TEP : récidive locale, carcinose péritonéale, métastases viscérales Chirurgie annulée et remplacée par chimiothérapie Avec l aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon

27 Cancer du col utérin SOR concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du col de l utérus Bilan d extension ganglionnaire pelvien et lombo-aortique Bilan pré-thérapeutique d une récidive avérée En cours d analyse : - extension métastatique - évaluation thérapeutique (dont évaluation de la maladie résiduelle)

28 Cancer de l endoml endomètre SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l endomètre Pas de standard pas de données suffisantes pour définir un standard ou une option Se : 85 à 95 % pour la détection des tumeurs primitives modérée pour N rétro-péritonéaux (< K du col) Intérêts : bilan d extension des lésions de mauvais pronostic améliore la détection des récidives bilan pré-thérapeutique d une récidive

29 Cancer de la vulve et du vagin SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l endomètre Pas de standard pas de données suffisantes Intérêt : bilan d opérabilité d une récidive ganglionnaire

30 Conclusion Essor considérable de la TEP-FDG en cancérologie gynécologique avec une place indiscutable pour le staging ganglionnaire, dans les bilans préopératoires de récidives, dans les récidives occultes ou douteuses en imagerie conventionnelle, dans l aide à la planification des traitements (col utérin). Avenir : évaluation thérapeutique précoce Tous mes remerciements au Dr Myriam WARTSKI du CMNP - Dijon