L endocardite infectieuse

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Amaury Laviolette
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1 L endocardite infectieuse IFSI Nantes Dr D. Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nantes 1

2 A- Définition Greffe et multiplication, au niveau de l endocarde valvulaire, d un agent infectieux, bactérie ou levure. 2

3 Epidémiologie Maladie peu fréquente (3-10 cas / habitants / an), mais grave. Mortalité : 20 %. 3

4 B- Physiopathologie 4

5 Formations des végétations (1) Sur des valves préalablement endommagées, présence de turbulences hémodynamiques, qui conduisent à des agrégats fibrino-plaquettaires qui se fixent sur les valves (végétations). A l occasion d un traumatisme (cutané, buccodentaire, digestif ), passage de bactéries dans le sang, et formation de végétations infectées. 5

6 Formations des végétations (2) Bactériémie Colonisation de la végétation Végétation infectée = endocardite 6

7 90 % des cas 7

8 Cardiopathies à haut risque (groupe A) Prothèses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ou opérées avec persistance de défects. Antécédents d endocardite infectieuse. 8

9 Portes d entrée bactériennes Retrouvée dans 50 % des cas : 1. Mauvais état bucco-dentaire, infections chronique (granulomes ) 2. Plaies cutanées, cathéters 3. Infections urogénitales 4. Digestives : polypes, cancers 10

10 Granulome apical 11

11 Bactéries en cause Streptocoques et entérocoques : 60 % Staphylocoques : 25 % Groupe HACCEK Autres bactéries Levures (Candida) Non identifiées : 5-10 % 12

12 Bactéries responsables d endocardites selon la porte d entrée Porte d entrée Dentaire Cutanée Urinaire Digestive Génitale Cathéter Bactérie Streptocoques non groupables Groupe HACCEK Staphylocoques Streptocoques du groupe D Entérocoques Bacilles Gram négatif Staphylocoques Bacilles Gram négatif Champignons 13

13 Endocardites sur prothèses valvulaires Dans l année qui suit la pose, bactéries inoculées lors de l intervention : staphylocoques blancs et staphylocoques dorés, volontiers résistant à la méticilline. Puis, au-delà d un an, même épidémiologie que sur valves natives. 14

14 C- Clinique 15

15 Signes cliniques majeurs Association fièvre + souffle cardiaque Fièvre : tous les intermédiaires du simple décalage thermique à la fièvre à 40 C - Souffle : surtout si apparition, ou modification d un souffle pré-existant 16

16 Autres signes cliniques (inconstants) - Altération de l état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) - Splénomégalie - Signes cutanés. purpura (conjonctival +++). nodosités d Osler (nodules violacés pulpes doigts et orteils). taches de Janeway (éminences thénar et hypothénar) 17

17 Nodules d Osler 18

18 Taches de Janeway (très rares) 19

19 Purpura 20

20 D- Diagnostic 21

21 2 examens essentiels : Hémocultures : mettent en évidence la bactérie Echographie cardiaque : met en évidence les végétations 22

22 Réalisation des hémocultures Au moins 3. Si suspicion d endocardite, le préciser sur les bons de bactériologie : - elles seront alors gardées en culture un mois au lieu de 7 jours, - et des milieux enrichis seront utilisés, pour rechercher des bactéries à croissance lente, pouvant être impliquées dans ces infections. 23

23 Echographie cardiaque Soit transthoracique : Mais sensibilité 70 % sur valves natives, et moins sur les valves prothétiques. Soit trans-oesophagienne : Sensibilité 90 % Indispensable sur les valves prothétiques 24

24 Aspect échographique : végétations Formations mobiles accrochées aux valves cardiaques. 25

25 E- Complications 26

26 Complications locales Locales : liées à la destruction valvulaire Insuffisance cardiaque aiguë Abcès péri-valvulaires Troubles de conduction (interruption du faisceau de Hiss en cas d abcès péri-aortique)

27 Système de conduction intracardiaque 28

28 Complications liées aux métastases septiques Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40 % mortalité Abcès hépatiques, spléniques Os : spondylodiscites, arthrites 29

29 Abcès cérébral Hémorragie cérébrale

30 Spondylodiscite Infection d un disque intervertébral et des deux vertèbres adjacentes : aspect IRM.

31 F- Traitement 32

32 Antibiothérapie Antibiothérapie intraveineuse à fortes doses : Streptocoques, entérocoques : amoxicilline Staphylocoques dorés sensibles : cloxacilline Staphylocoques résistants : vancomycine + aminoside (gentamicine) IV Durée 4 à 6 semaines. 33

33 Chirurgie Remplacement valvulaire en cas de délabrement important et/ou abcès et/ou d infection non contrôlée par l antibiothérapie et/ou d infection sur valve mécanique. Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle. 30 % des endocardites sont opérées en moyenne. 34

34 Végétations 35

35 Chirurgie valvulaire Végétation : aspect postopératoire

36 Recherche et traitement de la porte d entrée : selon la bactérie en cause Traitement des foyers dentaires. Traitement des plaies. Recherche d un foyer digestif à la colonoscopie (polype, cancer )

37 G- Prévention de l endocardite 38

38 Indications En cas de geste bucco-dentaire (y compris détartrage) Chez des patients à haut risque : Porteurs de valve mécanique Antécédents d endocardite Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou opérée avec défects persistants 39

39 Antibioprophylaxie recommandée Situation Antibiotique Posologie Adulte Pas d allergie à la pénicilline Dose unique min avant le geste Posologie Enfant Amoxicilline 2 g PO ou IV 50 mg/kg PO ou IV Allergie à la pénicilline Clindamycine 600 mg PO ou IV 20 mg/kg PO ou IV 40

40 Carte remise aux patients à risque Avec les modalités d antibioprophylaxie au dos. A montrer systématiquement par le patient avant geste bucco-dentaire. 41

41 Merci pour votre attention Si questions : david.boutoille@chu-nantes.fr 42

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