Infections à Helicobacter pylori : actualités épidémiologiques, diagnostiques et antibiorésistance. Dr Lehours Philippe

Transcription

1 Infections à Helicobacter pylori : actualités épidémiologiques, diagnostiques et antibiorésistance Dr Lehours Philippe CHU de Bordeaux, laboratoire de Bactériologie CNR des Campylobacters et des Hélicobacters Université de Bordeaux, INSERM U853.

2 Généralités sur l infection à Helicobacter pylori

3 2,5 à 5 µm Helicobacter pylori 0,5 à 1 µm Isolée en 1982 Bacille à Gram négatif de forme hélicoïdale et mobile Microaérophile Habitat : muqueuse gastrique de l homme Uréase : survie au milieu acide de l'estomac

4 Histoire naturelle de l infection à H. pylori Muqueuse normale Années H. pylori < 5 Gastrite superficielle Gastrite chronique Lymphome du MALT atrophie métaplasie dysplasie Ulcères Aucun symptome Adenocarcinome

5 Histoire naturelle de l infection à H. pylori Muqueuse normale H. pylori Gastrite superficielle 100% Gastrite chronique Lymphome du MALT atrophie métaplasie Ulcères Aucun symptome 15-20% dysplasie <1% Adenocarcinome

6

7 Robin Warren Barry J. Marshall

8 Importance des cancers gastriques Données épidémiologie : - 14 e cause de mortalité ( cas en 1990) - 2 e cause de mortalité par cancer dans le monde (4 e en France) nouveaux cas par an en France Un cancer de mauvais pronostic : - survie à 5 ans < 25% - pas de thérapie spécifique

9 Prévalence du cag PAI chez H. pylori Muqueuse normale H. pylori Gastrite superficielle Gastrite chronique 50% Lymphome du MALT 50% atrophie métaplasie Ulcères 90% Aucun symptome dysplasie Adenocarcinome 90%

10 Signalisation induite par le T4SS D après Backert et al, Cellular Microbiology 2008

11 Prévalence de l infection L infection est acquise pendant l enfance Une prévalence mondiale importante : > 50 % de la population La prévalence varie en fonction des conditions socio-économiques de l âge

12 Infection chronique à H. pylori : prévalence dans le monde Sa prévalence dans les pays développés a diminué tout au long du XX e siècle, reflétant l'amélioration progressive des conditions socio-économiques.

13 Serlogical survey conducted in 4 countries in 1988 with different geographical and socioeconomic status Algeria Mégraud et al., J. Clin. Microbiol. 1989; 27:1870

14 Cohort phenomenon Observation Each group of age has a different prevalence of an infection which, once acquired in childhood, remains for life Explanation The risk of acquiring the infection is decreasing along the years due to the improvement in socio-economic conditions. Each age group (cohort) carries its own risk.

15 H. pylori prevalence subjects years old > 70 % % % No Data Personal data & data from Eurogast Mégraud. F. 1995

16 H. pylori prevalence Prévalence H.pylori sur des sujets de ans subjects years old > 70 % % % < 30 % Sans donnée No data Données personnelles & données d e Eurogast Mégraud. F Personal data & data from Eurogast Mégraud F. 1995

17 Prevalence of H. pylori infection according to the year of birth in some European countries Seroprevalence (%) < Southern Italy Finland France Portugal years Luzza et al., Dig Dis Sci 1998; Kosunen et al., Epidemiol Infectiol 1997; Broutet et al., Gastroenterol Clin Biol 1999; Quina et al., Eur J Cancer Prev 1994.

18 Prevalence of H. pylori infection in Portuguese children, age 0-15y in % (stool antigen test in 844 asymptomatic children) 51.5 The global prevalence of H. pylori infection was 31.6% increasing with age 37 (vs 9%*) Oleastro et al. Helicobacter 2011;16: *Den Hoed et al. Helicobacter 2011;11:405-9

19 Prevalence of H. pylori infection in children (gastric biopsy-based study, Brussels, over a 20-year period) Proportion infected children (%) % H. pylori+ of North African origin 0-9y (n=723) % H. pylori+ of Western European origin 0-9y (n=930) Miendje Deyi et al., Epidemiol Infect 2011;139:572-80

20 Are there populations H. pylori free? NO, but some with low prevalence. Malay enigma (prevalence in 5,370 blood donors : 14.2% only) Sasidharan & Uyts. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009;103:395-8

21 Are they the H. pylori reservoir?

22 Intrafamilial transmission of H. pylori in Italy - role of the parents (prevalence assessed by presence of IgG antibodies) 100 Two infected parents One infected parent Father Mother Parents not infected Dominici et al., Br Med J 1999, 319:

23 Study of transmission in families using microarrays and 2 HKG genes Family D (France) 3 different strains circulated S 1 Father S 2 Mother 2 children S 3 Family L (France) 2 different strains circulated S 4 Father + 2 children Mother S 5 Family A (Morocco) 5 different strains circulated S 6 Father S 10 Child 3 S 8 Child 6 S 9 Children 3 & 4 S 7 Mother + children 4 & 6 Raymond et al. PLoS One 2008;3:e 2259

24 Study of transmission in families using microarrays and 2 HKG genes Two to five strains circulated within a family Identical strains were present in at least 2 members of all three families supporting the accepted model of intrafamilial transmission Sibling-to sibling transmission and acquisition of H. pylori from outside the family appeared to be probable Raymond et al. PLoS One 2008;3:e 2259

25 Possible vehicles of H. pylori transmission Vomit Saliva Faeces routes of transmission: faecal-oral, oral-oral or gastro-oral

26 Vomitus H. pylori can be found in vomitus - gastric juice positive culture: 70% after 6h and 15% after 24h (Galal, 1997) - induced vomitus: 100% positive by culture (Shmueli, 1998) strong arguments in favour of a gastro-oral transmission given that organisms are found in high numbers in vomitus and the high rate of transmission among young children

27 Saliva H. pylori present in saliva? -controversial PCR results (related species) If present, is H. pylori viable in saliva? Anecdotal reports of positive culture saliva is another source of H. pylori transmission following regurgitation or vomiting

28 Faeces H. pylori present in faeces of infected individuals: -antigen stool test -PCR (inhibitors!) Is H. pylori viable in faeces?

29 H. pylori stool culture Extremely difficult Possible in case of short intestinal transit (induced or spontaneous diarrhea) - 14 volunteers with H. pylori + intestinal induced diarrhea (phosphate Na) - stools obtained during 8h - culture on selective media 50% culture + Parsonnet et al, JAMA 1999, 23:2240-5

30 Fecal-oral Transmission Transmission by faeces is possible in developing countries: - frequent diarrheal episodes - fecal hygiene not properly done - water to be used in the household not well treated

31 Diagnostic de l infection à Helicobacter pylori

32 Méthodes de diagnostic Basées sur des biopsies gastriques Tests invasifs Basées sur d autres prélèvement (air expiré, sérum, salive, selles) Tests non invasifs

33 Méthodes utilisant des biopsies gastriques (1) Prélèvement - sous endoscopie - 2 biospies antrales et du corps Condition de transport des biopsies - si délai <4h : sérum physiologique - milieu gélosé biomérieux Portagerm pylori envoi postal possible - sinon congélation à 70 C

34 Test rapide à l urée Principe Uréase de H. pylori Urée Ammoniac + CO 2 Augmentation du ph Virage de l indicateur de ph du jaune au rouge

35 CLOtest - en salle d endoscopie - 80% sensibilité en 1h

36 Examen anatomopathologique Colorations - Hématéine Eosine Safran - giemsa modifié, crésyl violet, acridine Anatomopathologiste sensibilisé - excellente sensibilité si observateur expérimenté - sensibilité augmente avec le nombre de lames observées - recherche de lésions : gastrite, lésions prémalignes ou malignes

37 Culture de H. pylori (1) Frottis coloré - biopsie écrasée sur une lame - coloration de gram - bacilles incurvés ou spiralés - souvent localisés dans certaines zones Broyage des biospsies - broyeur mécanique type Ultraturax - broyage en bouillon Brucella - libération des bactéries associées à la muqueuse gastrique

38 Culture de H. pylori (2) Milieux de culture sélectifs - milieu maison Wilkins-Chalgren (Vanco, trimethoprime, fungizone, cefsulodine) - milieu pylori biomérieux Incubation - 37 C microaérobie + humidité - 10 jours maximum (atmosphère renouvelée) - apparition de colonies en 3 à 4 jours

39 Influence de la rapidité de transport des biospsies pour la culture de H. pylori En milieux Portagerm pylori (biomérieux) dans conditionnement réfrigéré Isolement après 24h 94% 48h 87% 72h 77% Heep et al., J Clin Microbiol 1999, 37:

40 Pourquoi des méthodes non invasives? Limites des méthodes invasives : Besoin d une endoscopie malade : traumatisant risque (anesthésie, contamination) société : coût (infrastructure matériel jetable) Explore une région limitée de l estomac Résultats obtenus après long délai (culture, histologie) Problème du transport (culture), de l expérience (histologie)

41 Méthodes non invasives disponibles Méthodes indirectes : - propriété particulière : uréase (Test Respiratoire à l Urée) - anticorps spécifiques : sérum Méthodes directes : - ADN, antigènes de H. pylori dans les selles

42 Principe du test respiratoire à l urée marquée au 13 C

43 Test respiratoire commercialisé en France HeliKit (Mayoly Spindler)

44 Standardisation du TRU Repas d épreuve : Ac citrique Dose d urée : 75mg Moment du prélèvement : 30 min Type d appareil : MS ou IR Valeur seuil : 4 δ pour mille Rapport 13C/12C

45 Avantages du TRU Pas de conditions de conservation Remboursé Utilisable chez l enfant dès 4 ans Meilleure technique de diagnostic et de contrôle du traitement d éradication lorsque l endoscopie n est pas nécessaire

46 Inconvénients du TRU Circuit de réalisation compliqué Faux négatifs possible après antibiothérapie ou anti-sécrétoires

47 Détection d anticorps anti-h. pylori dans le sérum Apparition des anticorps de type IgG en 2 à 3 semaines après l infection - taux élevés tant que l infection persiste - détection par ELISA - Pyloriset EIA-G Orion Non utilisable en suivi de traitement - diminution lente (4 à 6 mois) du taux d anticorps

48 Avantages de la sérologie Simple, remboursé Dosage différé si congélation du sérum Peu coûteuse Dépistage ou confirmation de l infection en cas de résultats équivoques des autres méthodes

49 Inconvénients de la sérologie Variabilité des performances des kits Résultats proches de la valeur seuil si réponse immunitaire faible

50 EHSG Performances de kits commerciaux (2008) Sen Spe Acc Enzygnost Siemens Pyloriset EIA IgG Orion H. pylori IgG BioHit Immulite 2000 Siemens H. pylori IgG IBL Vidas biomérieux Premier Hp Meridian Platelia BioRad NovaLisa Novatec Captia Trinity biotech H. pylori IgG MPBio Ridascreen R-Biopharm ELISA Cortez H. pylori IgG Serion H. pylori IgG Zeus GAP Bioamerica Fauchère et al. Feuillets de Biologie 2011;52:1-7

51 Détection d antigènes dans les selles ELISA : HpStAR (Dako) ex FemtoLab (Connex) Test rapide (docteur test) : ImmunoCard STAT HpSA (Meridian)

52 Avantages de la détection antigénique dans les selles Réellement non invasif et simple Existence de tests unitaires Contrôle plus précoce de l éradication dès la deuxième semaine après la fin du traitement

53 Inconvénients de la détection antigénique dans les selles Variabilité des résultats en contrôle d éradication Diminution de la sensibilité si traitement antisécrétoire Coût, non remboursé, conservation à +4 C ou -20 C si délai

54 Stratégie diagnostique avant traitement d éradication Dépistage sans biopsies gastriques - TRU ou ELISA Dépistage avec biopsies - anatomopathologie - culture avec ATB si laboratoire spécialisé

55 Indications de recherche et d éradication Ulcère gastrique ou duodénal Lymphome gastrique du MALT AINS et aspirine (traitement prolongé) Prévention du cancer gastrique - antécédents familiaux au premier degré - lésions prénéoplasiques - résection localisée d un adénocarcinome - avant chirurgie bariatrique par by-pass gastrique - mutations de gènes de réparation de l ADN

56 Indications de recherche et d éradication Dyspepsie (endoscopie) Anémie par carence en fer et carence vit B12 sans autre cause retrouvée PTI Indications spécifiques à l enfant - non recommandées pour des douleurs abdominales fonctionelles - si endoscopie : recherche + culture + ATB - éradication toujours justifiée - contrôle d éradication par TRU ou Ag dans les selles

57 Attitude pratique proposée pour la prévention du cancer gastrique en France - L épidémiologie du cancer gastrique en France ne justifie pas le dépistage systématique de H pylori - Rechercher et traiter H pylori chez les apparentés du premier degré de cancers gastriques - Stratégie «test and treat» en cas de dyspepsie de type ulcéreux chez un malade < 45 ans sans signe d alarme - Biopsies systématiques chez les malades endoscopés

58 Antibiotiques d intérêt pour traiter une infection Helicobacter pylori

59 Macrolides Clarithromycine CMI basses (0.03 mg/l) Action peu dépendante du ph Bonne concentration au niveau de la muqueuse

60 Nitroimidazolés Métronidazole CMI modérées (1 mg/l) Activité non dépendante du ph Fortes concentrations muqueuses

61 ßlactamines Amoxicilline H CMI basses (0.03 mg/l) Action ph dépendante Faibles concentrations muqueuses

62 Autres molécules Lévofloxacine Tétracycline Rifabutine

63 Résistances-Définitions Résistance bactérienne - naturelle : concerne toutes les souches au sein d une même espèce - résistance acquise : concerne quelques souches primaire = avant le traitement secondaire = après échec thérapeutique Résistance pharmacologique - sensibilité in vitro, mais inactivité in vivo

64 Etude Européenne (EHSG) avril 2008-juin centre pour 10 à 20 millions d habitants - 32 centres (18 pays) Inclusion de 50 à 100 souches par centre EHSG Exclusion des patients ayant déjà reçu un traitement d éradication anti H. pylori - résistance primaire uniquement Antibiogramme par détermination de la CMI (E-test) - clarithromycine, lévofloxacine, amoxicilline, tétracycline, rifabutine, métronidazole Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

65 Taux de résistances primaires à la clarithromycine (1893 souches d adultes) % résistance ,6 33,3 31,5 26,7 24,7 22,0 22,0 moyenne : 17,5 % (5,7 35,5) 21,3 20,0 16,0 14,0 9,0 10 8,4 7,8 6,9 6,9 6,0 5,6 Austria Hungary Portugal Italy Greece Belgium Croatia France Slovenia Poland Spain UK Ireland 0 Lithuania Norway Germany Finland Netherlands Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

66 Répartition par pays de la résistance à la clarithromycine 15% 10-15% <10 % pas de données Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

67 Consommation de macrolides dans 17 pays Européens DDD pour 1000 habitants/jour Others Rokitamycin Telithromycin Josamycin Miocamycin Midecamycin Spiramycin Roxithromycin Erythromycin Azithromycin Clarithromycin 1 0 Greece Italy France Ireland Portugal Poland Austria Croatia Hungary Slovenia Belgium UK Germany Norway Spain Finland Mégraud F., Gut 2013;62:34-42 The Netherlands

68 Impact de la résistance à la clarithromycine Bilan de 20 essais cliniques ( ) (IPP-clarithromycine-amoxicilline) % éradication Clari S N=1702 Clari R N=273 Mégraud F., Gut 2004;53:

69 Mécanisme de résistance aux macrolides chez H. ADNr 23S X chromosome X ADNr 23S pylori G / C G G A C G G C U C A U U C C G G C U G A A C Défaut d'affinité de la cible du aux mutations ponctuelles A A G A A U A 2144 AA 2143 AG U U G G C C G U C. G G G G C U A domaine V de l ARNr 23S de H. pylori G U. C G A C C U C G A U G

70 Détection moléculaire des mutations Fluorescence d(f2)dt A2143G A2142G A2142C génotype Wild-type sauvage triple Wild-type A G A2142C population Temperature Oleastro M., J Clin Microbiol 2003.

71 Taux de résistances primaires à la lévofloxacine (1893 souches d adultes) % résistance 40 moyenne : 14,1 % (4,0 28,0) 30 28,0 26,3 26,6 23, ,8 17,2 14,9 13,3 11,2 10,0 9,1 10 7,5 7,0 5,9 5,6 4,6 4,4 4,0 0 Belgium Portugal Hungary Austria France Italy Germany Spain Ireland Finland Poland UK Greece Lithuania Netherlands Norway Slovenia Croatia Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

72 Répartition par pays de la résistance à la lévofloxacine 20% 15-20% <15 % pas de données Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

73 Consommation de fluoroquinolones dans 17 pays Européens DDD pour 1000 habitants/jour 4 3,5 3 2,5 2 3,35 3,16 2,47 2,27 2,18 1,89 Others Moxifloxacin Ofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ciprofloxacin 1,5 1 1,5 1,43 1,37 1,25 1,14 1,12 1,05 1,01 0,93 0,89 0,5 0,62 0,48 Italy Portugal 0 Spain Belgium France Greece Hungary Austria Croatia Germany Poland Slovenia Ireland Latvia Netherlands Finland UK Norway

74 Distribution des CMI du métronidazole No. de souches CMI Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

75 Comparaison des taux de résistance adultes-enfants Antibiotic No. % No. % adultes (1893) enfants (311) Clarithromycine , ,8 Lévofloxacine ,1 8 2,5 Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

76 Taux de résistance aux autres antibiotiques Antibiotic No. % No % adultes (1893) enfants (311) Amoxicillin 14 0,7* 1 0,3* Tétracycline 17 0,9* 0 0 Rifabutine 22 1,1 1 0,3 Métronidazole , ,7 * fausses résistances Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

77 Distribution des souches en fonction du nombre de marqueurs de résistance % 60 51, , ,0 1,8 0, No. de marqueurs de résistance Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

78 Résistance à la clarithromycine et au métronidazole Total : 173 (7,8%), adultes : 136 (7,3%), enfants : 28 (9,0%) - pays avec les plus forts taux : Hongrie 13,3% Pologne 12,0% Autriche 12,5% France 11,4% Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

79 Résistance à la clarithromycine, lévofloxacine et métronidazole Total : 35 (1,6%), adultes : 34 (1,8%), enfants : 1 (0,3%) - pays avec les plus forts taux : Slovénie 4,4% Portugal 2,9% France 3,5% Autriche 2,7% Mégraud F., Gut 2013;62:34-42

80 Résistance de H. pylori aux antibiotiques au CNR (388 souches, de 11/2011 à 04/2014) Antibiotique % résistance* Métronidazole 60,3 Clarithromycine 44,6 Lévofloxacine 10,3 Rifampicine 0,5 Tétracycline 0 Amoxicilline 0 * primaire et secondaire

81 CA-SFM 2014 Récommandations françaises - MH10% sang de cheval, 3McF, 48-72h incubation à 37 C antibiotiques CMI (mg/l) S R > Clarithromycine 0,5 0,5 Lévofloxacine 1 1 Rifampicine 1 1 Tétracycline ne plus tester en routine l amoxicilline et le métronidazole

82 Conclusions (1) Les niveaux de résistance aux macrolides sont très/trop élevés - modification des stratégies de traitement probabiliste - traitement guidé par la détection moléculaire des mutations associées à la résistance Les niveaux de résistance aux fluoroquinolones sont élevés - à utiliser après réalisation d un antibiogramme - traitement guidé par la détection moléculaire des mutations associées à la résistance (variabilité des méthodes)

83 Conclusions (2) L impact de la résistance au métronidazole est limité Très rares cas de résistance à la tétracycline et à la rifabutine Absence de résistance à l amoxicilline

84 Comment traiter une infection Helicobacter pylori

85 Principes de l éradication Association d un antisécrétoire et de 2 antibiotiques : trithérapie les IPP sont les seuls antisécrétoires recommandés les antibiotiques agissent par voie systémique et non locale Le respect par le patient du traitement prescrit est un critère important de succès Problème principal : résistance aux antibiotiques Afssaps Prise en charge thérapeutique de l éradication de Helicobacter Pylori chez l adulte et l enfant. Septembre 2005

86 Maastricht-4 Gut 2012;61:646e664.

87 Regimens available EHSG - Standard PPI-clarithromycin-containing triple therapy (7d. or more) PPI-Clari Amox PPI-Clari Metro - Sequential therapy PPI-Amox 5d. then PPI-Clari-Metro, 5d. - Non-bismuth quadruple therapy ( concomitant therapy) PPI-Amox-Clari-Metro, 10d. - Bismuth-based quadruple therapy PPI-Bi salts-tetra-metro : Pylera, 10d. - PPI-levofloxacin-containing triple therapy PPI-Levo-Amox, 10d.

88 Traitement probabiliste en France de 1 ère ligne Traitement séquentiel - 5 jours amoxicilline (1 gr x2, 50 mg/kg/j) + IPP double prise (1-2 mg/kg/j) - 5 jours IPP (1-2 mg/kg/j)+ clarithromycine (500 mg x2, 20 mg/kg/j) + métronidazole (50 mg x2, 20 mg/kg/j) en deux prises/j Quadrithérapie à base de bismuth (Pylera ) - 1 gélule = 140 mg de sous citrate de bismuth, 125 mg PTZ, 125 mg tetracycline - 3 gélules 4 fois/j avec 20 mg d omeprazole 2x/j pendant 10 jours - non disponible pour les enfants

89 Traitement de seconde ou troisième ligne Chez l enfant - traitement orienté par un antibiogramme ou PCR Chez l adulte - si pas d isolement de la souche : ne pas réutiliser les antibiotiques exposant aux résistances déjà employés (macrolides) - traitement séquentiel ou Pylera

90 Traitement de seconde ou troisième ligne Chez l adulte et après deux échecs - endoscopie pour culture et antibiogramme - en fonction des résultats on conseillera : 1-traitement séquentiel ou Pylera 2-lévofloxacine (500 mg x2), amoxicilline (1gr x2) + IPP double prise, 10 jours 3-rifabutuine (150 mg x2), amoxicilline (1gr x2) et IPP double prise, 10 jours

91

92

93 Maastricht-4 Gut 2012;61:646e664.

94 EHSG Importance of knowing clarithromycin susceptibility rate in a given region Statement 7: PPI-clarithromycin containing triple therapy without prior susceptibility testing should be abandoned when the clarithromycin resistance rate in the region is over 15-20%.

95 1. Low clarithromycin resistance areas EHSG Northern Europe: Scandinavia, Baltic countries, UK, Ireland, The Netherlands plus Germany & Spain Statement 8: clarithromycin containing therapies are recommended for first-line empirical therapy. Bismuthcontaining quadruple therapy is also an alternative.

96 EHSG Second line therapy Statement 14 1) After failure of a PPI-clarithromycin containing therapy, either a bismuth containing quadruple therapy or levofloxacin containing triple therapy are recommended. 2) Rising rates of levofloxacin resistance should be taken into account.

97 EHSG Third line therapy Statement 15: After failure of second-line therapy, treatment should be guided by antimicrobial susceptibility testing whenever possible.

98 EHSG 2. High clarithromycin resistance areas Southern, Central, Eastern Europe: except Germany & Spain Statement 16: bismuth-containing quadruple therapies are recommended for first-line empirical treatment. If this regimen is not available sequential therapy or a non-bismuth quadruple therapy is recommended.

99 Recommended therapies for Helicobacter pylori eradication Regions with low Clari R prevalence Regions with high Clari R prevalence 1 st line PPI-Clari Bismuth Quadruple Amoxicillin/Metronidazole (if not available or Sequential or Bismuth Sequential Quadruple or non-bismuth Quadruple) 2 nd line Bismuth Quadruple PPIor Levofloxacin/Amoxicillin PPI- Levofloxacin/Amoxicillin 3 rd line based on susceptibility testing only

100 Special case of penicillin allergy EHSG Statement 17: In patients with penicillin allergy, - in areas of low clarithromycin resistance, for a first-line treatment, a PPI-clarithromycin-metronidazole combination may be prescribed - in areas of high clarithromycin resistance, the bismuth containing quadruple therapy should be preferred. As a rescue regimen, in areas of low fluoroquinolone resistance, a levofloxacin-containing regimen (together with a PPI and clarithromycin) represents a second-line alternative.