SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE

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1 SEMIOLOGIE NEPHROLOGIQUE Dr Thanh CAO - HUU Les Douleurs sont rarement exprimées dans les Pathologies Rénales proprement dites (càd Parenchymateuses intra-rénales), hormis les Pyélonéphrites Aigues, l Ischémie aigue ou l Infarctus rénal. Elles sont, avec les Troubles Mictionnels et l Hématurie Macroscopique, plus souvent la manifestation symptomatologique des Maladies des Voies Urinaires (Cystite/Infection urinaire, Colique Néphrétique/Lithiase ) Les Dosages Biologiques restent l aide fondamentale pour le Dépistage : des Maladies Parenchymateuses Rénales (causes fonctionnelles ou organiques) Des retentissements fonctionnels des Maladies des Voies Urinaires sur les Reins. 08/08/2016 1

2 Rappels Anatomiques et Microscopiques Les Reins : entre T12 à L2 H=12cm, L=6cm, Ep=3cm Haricot: 160 g 17/04/2016 2

3 Rappels Anatomiques et Fonctionnels 17/04/2016 3

4 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES A. DOULEUR LOMBAIRE «UNILATERALE» EN REGARD DE REIN avec/sans IRRADIATION A NE PAS CONFONDRE AVEC LES DOULEURS DE LA COLONNE VERTEBRALE («Mal au Rein») Crise de COLIQUE NEPHRETIQUE par distension des voies urinaires/obstacle et MIGRATION LITHIASIQUE: La Douleur est violente chez un patient agité, n arrivant pas à trouver une position antalgique, avec Irradiation vers le bas et devant et les organes génitaux. A Eliminer une Infection Urinaire fébrile avec PYÉLONÉPHRITE AIGUE = URGENCE de DRAINAGE Urinaire 08/08/2016 4

5 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES A. DOULEUR LOMBAIRE «UNILATERALE» en regard du rein avec/sans IRRADIATION A NE PAS CONFONDRE AVEC LES DOULEURS DE LA COLONNE VERTEBRALE («Mal au Rein») PYELONEPHRITES AIGUES par Inflammation et Infection du Parenchyme Rénal. Chez les patients avec ATCD d Infection Urinaire. La Douleur Lombaire est associée de: Fièvre Signes d INFECTION URINAIRE BASSE (Cystite + Douleur Pelvienne, Dysurie, Pollakiurie et «Ténesmes vésicaux» ) chez les femmes ou de PROSTATITE chez les hommes âgés Iléus réflexe Nausée, Vomissement, A Eliminer, par l Echographie ou TDM, une OBSTACLE ou LITHIASE Urinaire associée à la PYÉLONÉPHRITE AIGUE = URGENCE de Traitement par DRAINAGE Urinaire 08/08/2016 5

6 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite B. L OEDEME = infiltration hydro-sodée sous cutanée d aspects: BLANC, MOU, PRENANT LE GODET, aux DECLIVES. L Œdème Périphérique est localisé dans les membres inférieurs (bi-malléolaires), ou dans le dos au sacrum chez un patient alité. L Œdème peut être Généralisé Au visage et Palpébral, EPANCHEMENT PLEURAL, ASCITE ou OED. PULMONAIRE L œdème ou le Syndrome Œdémateux se manifeste dans une Néphropathie Glomérulaire avec/sans Syndrome Néphrotique ou à une certaine stade avancée de l Insuffisance Rénale. 08/08/2016 6

7 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite C. SYNDROME NÉPHRITIQUE AIGUE signe une Lésion Glomérulaire Aigue (post infectieuse/streptococcique ou Staphylococcique) ou Lésion par dépôts d immunoglobuline et de compléments. Apparition brutale d OEDEMES (périphérique et généralisé) + HTA Oligurie ou Anurie + Insuffisance Rénale Aigue (créatininémie augmentée), Protéinurie > 1 G/24H + Hématurie Microscopique ou Macroscopique D. SYNDROME NÉPHROTIQUE forte PROTEINURIE > 3 G/24H responsable de: hypo-albuminemie + hypo-protidemie Hyper-Coagulabilité avec risque complications Thrombo-Emboliques Syndrome Œdèmateux (de l O. périphérique jusqu à OAP + épanchements pleuraux ascite - anasarque 08/08/2016 7

8 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite E. L HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) L HTA peut être un signe d accompagnement secondaire d une Pathologie Rénale mais peut être aussi la Cause et responsable des Maladies rénales : HTA Asymptomatique découverte fortuitement grâce à la Prise TA systématique. HTA Sévère ou Maligne découverte grâce à ses Complications: Acouphènes (bourdonnement, sifflement ), Troubles Visuels ( mouches volantes, baisse d Acuité Visuelle, Rétinopathie hypertensive au Fond d Œil (FO) ) Insuffisance Rénale Insuffisance Cardiaque Dyspnée, Œdème Pulmonaire (OAP) Encéphalopathie Céphalées + FO: Œdème Papillaire Hémorragie rétinienne A.V.C. (Accident Vasculaire Cérébral avec Hémiplégie ) 08/08/2016 8

9 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite F. TROUBLES URINAIRES 1) ANOMALIE du DEBIT URINAIRE ANURIE : Baisse du Débit Ur < 100 ml/24h (I.R. Aigue ou Obstacle /voies urinaires) OLIGURIE : Baisse du Débit Ur < 500 ml/24h (I.R. Aigue ou Obstacle /voies urinaires) POLYURIE : Augmentation du Débit Ur > 3000 ml/24h : l I. R. avec Défaut de Concentration Urinaire, Déficit en ADH (Hormone Anti-Diurétique, Diabète Insipide), Diabète sucré avec hyperglycémie (Polyurie Osmotique) Potomanie psychiatrique 2) URINES TROUBLES PYURIE (la plus fréquente): symptôme d une Infection Ur. (Leucocyturie + Bactérie) détectée par l examen Cytologique du culot urinaire ou Bandelette Réactive urinaire CHYLURIE (+ rare): Lymphe dans urines par Rupture du réseau Lymphatique dans les voies Urinaires (traumatisme, tumeur, parasitaire ) 08/08/2016 9

10 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite F. TROUBLES URINAIRES suite 3) TROUBLES MICTIONNELS secondaires à des Pathologies du BAS APPAREIL urinaire (Infection, Tumeur, Traumatisme ) DYSURIE = Difficulté à la Miction douloureuse + faiblesse du jet + nécessité de Poussée abdominale pour vider la Vessie + Miction en +s temps (Cystite, Prostatite... POLLAKIURIE = Fréquence augmentée de Mictions (Patho. Vésico-Prostatique) MICTION IMPERIEUSE témoigne une lésion sous vésicale (Infection ou Prostatite ) RETENTION AIGUE URINAIRE = impossibilité de Vider la Vessie par une seule miction normale Mictions par rengorgement, aboutissant à un GLOBE VESICAL avec Oligurie ou Anurie 08/08/

11 I. LES SYMPTOMES ou SYNDROMES CLINIQUES suite F. TROUBLES URINAIRES suite 4) HEMATURIE MACROSCOPIQUE (Ur. Rouge visible) ou MICROSCOPIQUE = Miction avec du Sang dans les Urines visible à l œil nu (= H. MACROSCOPIQUE) non visible mais dépistée (H. MICROSCOPIQUE) par les BANDELETTES colorimétriques (présence de l hémoglobine dans l urine) et confirmée par l examen cytologique du culot urinaire (présence d hématies) A différencier l H. Macroscopique et des Urines colorées par Betterave, Rifampicine Les causes de l Hématurie: Pathologies Glomérulaires ou Urologiques (Tumeur, Infection et tuberculose urinaires, Lithiase urinaire ) A distinguer avec l URETRORRAGIE ou l URINE ROUGE CONTAMINEE par les MENSTRUATIONS ou les RECTORRAGIES 08/08/

12 II. LES SIGNES BIOLOGIQUES ET ROLE DES BANDELETTES URINAIRES 1. PROTEINURIE / urines 24H (La protéinurie Physiologique: < 150 mg/24h. Le recueil des Urines des 24H évite le problème des variations sur le nycthémère). La PROTEINURIE des Néphropathie Glomérulaire est souvent > 1 g/24h et constituée majoritairement de > 60% d Albumine (SELECTIVE si > 80%, NON SELECTIVE si <80%). Elle dépasse 3 g/24h dans le Syndrome Néphrotique. La Néphropathie Diabétique est détectée par une MICRO-ALBUMINURIE > 30 à 300 mg/24h, technique de dosage plus sensible). > 300 mg/24h, elle est appelée MACRO-ALBUMINURIE. 08/08/

13 II. LES SIGNES BIOLOGIQUES ET ROLE DES BANDELETTES URINAIRES suite 2. HEMATURIE = quantité anormale d Hématies (GR) dans les Urines: > GR/ml (sur Culot urinaire) ou > GR/mn (sur Débit mn, sur 3H d urines). L HEMATURIE MICROSCOPIQUE n'est pas visible à l œil nu, ne peut être détectée que par une BANDELETTE URINAIRE et/ou quantifiée que par l examen CYTOLOGIQUE d un Culot. L HEMATURIE MACROSCOPIQUE est visible sur l urine rouge avec > GR/ml ou mn. L HEMATURIE exprime aussi bien une pathologie néphrologique (lésions Glomérulaire ou Tubulo-interstitielle ou micro-vasculaire) qu une pathologie Urologique (Lithiase, Tumeur, Infection dans les Voies Urinaires) 08/08/

14 II. LES SIGNES BIOLOGIQUES ET ROLE DES BANDELETTES URINAIRES suite 3. LEUCOCYTURIE = quantité anormale de LEUCOCYTES (GB) dans les Urines: > GB/ml (sur Culot urinaire) ou > GB/mn (sur Débit mn, sur 3H d urines). Peut être détectée aussi par la BANDELETTE URINAIRE Elle exprime fréquemment une INFECTION URINAIRE (avec une BACTERIURIE+) appelée encore une PYURIE. Une Leucocyturie Aseptique (Bactériurie négative) doit évoquer une Tumeur, Tuberculose, Néphrite Tubulo-interstielle ou une Tumeur des voies urinaires. 4. BACTERIURIE = présence anormale de Bactérie dans les Urines (ECBU : Examen Cyto-Bactériologique Urinaire > germes/ml d urine càd 10 5 germes/ml. Associée à une LEUCOCYTURIE ( GB/ml) ou PYURIE. Il s agit d une Infection des Voies Urinaires 08/08/

15 II. LES SIGNES BIOLOGIQUES ET ROLE DES BANDELETTES URINAIRES suite 5. BANDELETTE URINAIRE REACTIVE ET COLORIMETRIQUE Est une bandelette en plastique sur laquelle il y a des plages réactives qui changent de couleur (au bout de quelques secondes à 1 mn) lorsqu elle est trempée dans les urines. Permettent un dépistage rapide (semi-quantitative) au Cabinet de Consultation, au Lit des patients ou à Domicile certaines anomalies biologiques et symptômes urinaires (avec nécessité d être confirmée et quantifiée au Laboratoire) HEMATURIE LEUCOCYTURIE NITRITES (témoins de présence de certaines BACTERIES) PROTEINURIE GLUCOSE CORPS CETONIQUES PH urinaire Densité urinaire 08/08/

16 II. LES SIGNES BIOLOGIQUES ET ROLE DES BANDELETTES URINAIRES suite 6. L INSUFFISANCE RENALE est définie par : Augmentation de la Créatinine plasmatique Baisse de la CLAIRANCE de la Créatinine càd du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG normal = 90 à 120 ml/mn) Mesurée sur les Urines des 24H + Prélèvement sanguin de Créatinine Grâce aux CALCULATEURS et Formules calculées à partir du simple dosage de la Créatininémie (en µmol/l ) (sans collection urinaire) DFG estimé (= edfg) FORMULE DE COCKROFT et GAULT : edfg = CREATININE x Poids x (140 Age) x (1/a) (1/a selon sexe: 1/0,81=1,23 chez l Homme; et 1/0,85= 1,17 chez la Femme) FORMULE MDRD (Modification of Diet in Renal Desease) plus complexe mais plus précise en tenant compte plus de critères (âge, sexe, race noir ou non) 08/08/

17 III. DISTINCTION entre L INS. RENALE «AIGUE» et «CHRONIQUE» Devant une Augmentation de la Créatininémie et/ou une Baisse de l edfg EN FAVEUR DE «I.R. CHRONIQUE»: Si l Ancienneté d Anomalies Biologiques (Créatinine, Clairance, edfg) > 3 mois Leur évolution et aggravation sont progressives Existence des ATCD Uro-Néphrologiques (personnels ou familiaux) Taille réduite des Reins + Dédifférenciation cortico-médullaire à l Echographie ou TDM Existence d Anémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie, hyperpth. Biopsie et Histologie l existence d une FIBROSE INTERSTITIELLE RENALE 08/08/

18 III. DISTINCTION entre L INS. RENALE «AIGUE» et «CHRONIQUE» Devant une Augmentation de la Créatininémie et/ou une Baisse de l edfg EN FAVEUR DE «I.R. AIGUE» : Délai de Récupération : 1 mois avec une Evolution rapide, brutale Taille des Reins : augmentée ou normale à l Echographie ou TDM Si Récupération < 1 mois: pas d hyper-phosphorémie, ni d hyperpth et ni d Anémie. 08/08/

19 EXAMEN CLINIQUE DE L APPAREIL URINAIRE 17/04/2016 RETENTISSEMENTS EXTRA RENAUX DE l I.R.C. et MAL. NEPHRO-URINAIRES: CardioVascul, I.Card, HTA Poumons (OAP) Œil Œdème généralisé Neuropathie, Encéphalopathie, Ostéodystrophie, Métabolisme Phosphocalcique, Homéostasie Anémie, EPO, Défense Immunitaire Endocrinien (PTH, Stérilité ).. 19

20 CONCLUSION En raison de l absence de manifestations douloureuses ou inquiétantes, L insuffisance rénale est souvent découverte tardivement au stade Terminale. Ainsi, Le Traitement par DIALYSE est souvent débuté dans des conditions psychologiquement agressives par des Complications Morbides menaçantes et une Hospitalisation souvent en urgence et prolongée. Les quelques symptômes douloureuses ou fébriles ne concernent qu une faible proportion des pathologies urologiques (Cystites - infection urinaire et/ou pyélonéphrite aigue, Lithiase ou obstacle urinaire ) Se Rappeler: qu il y a des Infections Urinaires, Pyélonéphrites, Lithiases sans manifestations douloureuses!!! Ce sont des Examens Biologiques ou Bandelettes Urinaires ou Radiographie ou Echographie réalisés «systématiquement» qui ont permis de découvrir ces maladies urinaires silencieuses 08/08/

21 CONCLUSION suite D où l importante aide fondamentale des Examens «SYSTEMATIQUES» Biologiques et des Bandelettes urinaires dans le Diagnostic et dans le Dépistage. Un suivi méthodique de certains terrains (HTA, Diabète, Cardiopathies, Personnes âgées ) et de l Insuffisance Rénale par les Services Spécialisés (NEPHROLOGIE, REANIMATION ou USI) permet le dépistage et le traitement précoces des COMPLICATIONS MORBIDES ainsi que l organisation «à temps» et «moins précipitée» de la DIALYSE, et donc moins «agressive» avec une hospitalisation moins longue. 08/08/

22 Bibliographie et Références Sémiologie Médicale, Loïc GUILLEVIN, Ed. Lavoisier (Médecine Sciences Publications) Urgences Médico-Chirurgicales de l Adulte, P. CARLI B. RIOU, Ed. Arnette Médecine Interne, Principes et Pratique, DAVIDSON, C. HASLETT et col., Ed. Maloine Manuel de Diagnostic Clinique, M.H. SWARTZ, Ed Maloine 08/08/