FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT - DEMANDE D AIDE FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX -VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL

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1 FONDS DE SOLIDARITE POUR LE LOGEMENT - DEMANDE D AIDE FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX -VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL DFSL N allocataire CAF 0 PARTIE COMMUNE A RENSEIGNER OBLIATOIREMENT POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE) ORGANISME INSTRUCTEUR Désignation : Adresse : DEMANDE A TRANSMETTRE A LA: Caisse d Allocations Familiales Pôle logement. AFI-FSL 53 boulevard Clémenceau Saint-Brieuc Cedex 9 Tél./Fax : Tél. MAINTIEN : CSD Dossier Réservé à l'organisme destinataire Loi du 13 août 2004 CSD Suivi Référence / N Dossier : Référent social de la demande Date de Réception : Référence instructeur : Adresse du demandeur : DATE D ENTREE DANS LE LOGEMENT : DEMANDEUR NOM et Prénom : NOM de naissance : Adresse : Date de Naissance : Lieu de Naissance : Téléphone : SITUATION DE FAMILLE : Situation (Professionnelle ou scolarité) et employeur : N allocataire CAF : A indiquer tout en haut du document dans les cases réservées à cet effet Numéro de sécurité sociale (A compléter pour une meilleure identification) : Composition familiale ( Pour les personnes séparées et vivant seules, vous indiquerez si les enfants sont reçus au domicile de manière ponctuelle ex : 1 week end /2 et/ou vacances scolaires) Nom - Prénom Lien de parenté Date de Naissance Activité Si séparation Enfants au domicile de manière ponctuelle? Naissance attendue : LOGEMENT Une demande de logement social est-elle en cours : 1 Droits aux regards de l informatisation : La Loi n du 7 Janvier 1978 relative à l Informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites dans le cadre de cette demande d aide. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données personnelles figurant sur cette demande. Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 1 /

2 Toutes les informations contenues dans ce dossier pourront faire l'objet de vérifications par le gestionnaire du FSL, la Caisse d'allocations Familiales des Côtes d'armor. En cas d'informations contradictoires, le dossier sera instruit sur la base des seules données connues par la CAF des Côtes d'armor. VOLET LOCATAIRE, BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL (PARTIE COMMUNE A RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT POUR TOUTE DEMANDE D'AIDE FINANCIERE) SITUATION FINANCIERE d'un des deux derniers mois précédant la date de constitution du dossier :... RESSOURCES MENSUELLES DEMANDEUR CONJOINT Parents si demandeur à charge Autres Montant AL ou APL (estimation) TOTAL PAR PERSONNE TOTAL RESSOURCES : CHARGES MENSUELLES DU FOYER Nature Loyer net Charges locatives Montant Montant des IMPAYÉS AIDES FINANCIERES ACCORDEES AU TITRE DU FSL au cours des 24 derniers mois Date Organisme Montant Remboursement des crédits Nature Montant Date de fin TOTAL Une mesure d'accompagnement social lié au logement (ASLL) a-t-elle été sollicitée La Commission de surendettement a-t-elle été saisie En projet TOTAL CHARGES Montant du découvert bancaire : 1 Droits aux regards de l informatisation : La Loi n du 7 Janvier 1978 relative à l Informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites dans le cadre de cette demande d aide. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données personnelles figurant sur cette demande. Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 2 /

3 A REMPLIR PAR LE BAILLEUR OU SERVICE SOCIAL - FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX Identité du locataire N d'allocataire : Nom et prénom : Nom de jeune fille :... Adresse actuelle : Tél : Identité du bailleur ou de son représentant légal Raison sociale ou Nom prénom : Adresse : Tél : Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 3 /

4 A REMPLIR PAR LE LOCATAIRE, BAILLEUR ou SERVICE SOCIAL FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX DÉTAIL DE LA DETTE Nom et prénom : Adresse actuelle : Identité du locataire N d'allocataire : Mois concernés Loyer Net Charges locatives Versement du locataire Versement CAF ou MSA Montant impayé du mois Montant des impayés cumulés Un autre organisme a-t-il été sollicité pour l'impayé? Si, lequel? : pour un montant de : A : le : Signature du locataire A : le : Signature du bailleur ou du travailleur social Cachet Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 4 /

5 A REMPLIR PAR LE BAILLEUR ET LOCATAIRE - FSL MAINTIEN DANS LES LIEUX Autorisation de versement de l'allocation logement au bailleur du logement En cas d'obtention du FSL Maintien, l'allocation de logement doit être versée directement à votre propriétaire. Dans ce cas, elle vient en déduction du montant de vos loyers ou de vos remboursements. Il convient alors de compléter avec le bailleur l'autorisation de versement ci-après. En cas de refus du propriétaire, joindre un courrier de sa part le précisant. N d'allocataire : Allocataire Je soussigné : Né(e) le : Domicilié(e ) : Autorise le bailleur : à percevoir à ma place et par virement bancaire ou postal (joindre le relevé d'identité) l'allocation de Logement qui m'est due par la Caisse d'allocations Familiales des Côtes d'armor (53, bd Clémenceau St Brieuc) Obligations du bailleur Conformément à la législation applicable, le bailleur doit aviser la CAF ou la MSA lorsque l'allocataire ne règle plus la dépense de logement restant à sa charge et ceci dans un délai de 3 mois suivant la constitution de l'impayé. A défaut, la CAF ou la MSA pourra exiger du bailleur, le remboursement de l'allocation de Logement versée depuis le début de l'impayé. Fait à : Le : Signature du locataire Fait à : Le : Signature du bailleur (Textes de référence : Loi n du 31 mai 1990 Décret n du 2 octobre 1990) Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 5 /

6 A REMPLIR PAR LE BAILLEUR SOCIAL ou SERVICE SOCIAL FSL MAINTIEN AU LOGEMENT EXPOSÉ de la SITUATION A compléter obligatoirement par un travailleur social pour les demandes d'aides financières au titre du règlement d'une dette de loyer L'objectif du FSL est de permettre à un ménage de se maintenir dans les lieux dès lors que le logement occupé est adapté en terme de : o o o Typologie Montant de loyer Secteur géographique Vous vous attacherez donc à démontrer dans ce rapport en quoi le logement occupé par le ménage concerné est adapté à ce dernier Les aides financières pouvant être accordées par le dispositif FSL vont dépendre de la capacité du demandeur de l'aide à reprendre le règlement des loyers courants. IL est donc important que figurent dans cet exposé tous les éléments de nature à modifier à court ou moyen terme la structure du budget familial. Comment expliquez vous les difficultés financières actuelles rencontrées par le demandeur? Des dépenses exceptionnelles liées à un changement de situation ou à un événement particulier sont elles à l'origine de ces difficultés? Une demande d'accompagnement social est elle envisagée? ASLL MASP. Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 6 /

7 Si le loyer est trop élevé au regard des ressources la recherche d'un nouveau lieu d'habitation est elle envisagée? Si non pourquoi? Des ressources supplémentaires (et) ou une baisse des charges fixes sont elles à prévoir? Si oui pourquoi? Une baisse des ressources est elle à prévoir à court terme? Si oui pourquoi? une demande de relogement a-t-elle été déposée auprès des organismes HLM? Si oui à quelle date :.. Une procédure de résiliation de bail est-elle en cours? Si oui précisez la date de l'audience devant le tribunal Un été rendu jugement d'expulsion a-t-il déjà été rendu? Si oui fournir la copie du jugement d'expulsion. A : Le : Signature du travailleur social ou du représentant du bailleur social Cachet A : Le : Signature du locataire Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 7 /

8 Liste des pièces justificatives à fournir Toute demande adressée par le Travailleur Social ou le demandeur sera enregistrée à la date d'arrivée auprès du gestionnaire du FSL. Si ce dossier est incomplet, il sera retourné ensuite au demandeur ou au référent qui devra alors le renvoyer au gestionnaire dans un délai de vingt jours. MERCI DE COCHER LES PIECES QUE VOUS AVEZ JOINTES A VOTRE DEMANDE Pièces relatives aux ressources : Justificatifs des ressources d un des 2 mois précédant la date de constitution de la demande (bulletins de salaires, notifications d'allocations chômage, pensions d'invalidité, de retraite, indemnités journalières.) Etudiant : justificatifs des ressources mensuelles des parents telles que définies ci-dessus Pour les non allocataires de la CAF des Côtes d'armor : La photocopie d une pièce d identité : Carte d identité (recto-verso), livret de famille, passeport le dernier avis d imposition ou de non imposition. Si l'allocataire vient d'une autre caisse (MSA, Caisse maritime ) : dernière notification de ses prestations familiales et créances (ATTESTATION DE PAIEMENT). Autres pièces justificatives à fournir : Le justificatif détaillé de la dette de loyer depuis son origine (solde débiteur nul), notamment le dernier avis d'échéance adressé par le bailleur, l'agence ou le notaire, les commandements de payer adressés par huissier, ainsi que le détail des charges, Nouveau contrat de location si le bail est résilié par décision de justice Une attestation précisant que pour les sommes visées aucune aide d'un tout autre dispositif (Garantie LOCA PASS, GRL) n' a été réglée pour solder l'impayé de loyer de son locataire. L autorisation de versement de l Allocation Logement au bailleur, dûment signée (si refus du bailleur : attestation manuscrite du bailleur précisant les motifs du refus) La copie du plan conventionnel de surendettement de la Banque de France Le relevé d identité bancaire ou postal précisant le BIC/IBAN (un original) du demandeur, Le relevé d identité bancaire ou postal original de votre bailleur ou de l Agence immobilière précisant le BIC/IBAN. POUR LE PAIEMENT DE L AIDE EVENTUELLEMENT ACCORDEE : Si vous obtenez une aide du Fonds de Solidarité pour le Logement pour régler votre impayé de loyers, il sera nécessaire de nous adresser également les pièces suivantes pour que nous puissions effectuer le paiement de l aide accordée. Quittances de loyers, ou tout justificatif attestant d'une reprise du paiement de deux termes de loyers courants (à fournir dans un deuxième temps uniquement si la famille a reçu une notification d accord d aide du FSL). A défaut de fournir ces documents dans un délai de 90 jours à compter de la notification de la décision d accord, l aide sera annulée. Conseil Général des Côtes-d'Armor - FSL 8 /