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2 Volume 5, numéro 4 - décembre 1998 ISSN # Retour au menu principal VACCIN CONTRE LE PNEUMOCOQUE OFFERT GRATUITEMENT VACCIN CONTRE L'HÉPATITE A OFFERT GRATUITEMENT VACCIN CONTRE LA VARICELLE LA COQUELUCHE, ENCORE PRÉSENTE RÔLES ATTENDUS DU MÉDECIN TRAITANT FACE À UN CAS DE COQUELUCHE TRAITEMENT OU CHIMIOPROPHYLAXIE : MÊME CONDUITE RÔLES ATTENDUS DE LA DIRECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE CONDITIONS POUR UNE EFFICACITÉ OPTIMALE DE LA PROPHYLAXIE ÉTAT DE SITUATION LE SYNDRÔME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) ET LA VACCINATION CONTRE L'INFLUENZA Vaccin contre le peumocoque offert gratuitement Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) a annoncé, à la fin du mois de novembre dernier, la gratuité du vaccin contre les infections à pneumocoque pour les personnes porteuses du VIH et les aspléniques. En général, on ne devrait pas recevoir plus d'une dose de ce vaccin. Toutefois, une revaccination (une seule fois) est indiquée pour les personnes présentant un risque plus élevé d'infection pneumococcique

3 sérieuse et pour celles qui pourraient présenter une chute rapide de leur niveau d'anticorps. Pour connaître les intervalles à respecter, veuillez consulter le Protocole d'immunisation du Québec (PIQ). Le produit disponible est le Pneumo-23 (pneumocoque) en seringue unidose préremplie de la compagnie Pasteur-Mérieux-Connaught. Vous pouvez vous le procurer dès maintenant à la Direction de la santé publique. Les modalités d'approvisionnement sont les mêmes que pour les autres produits immunisants fournis par la santé publique. Des bordereaux de vaccination vous seront remis lors de l'envoi des vaccins. Nous vous prions de nous les retourner complétés afin que nous puissions en faire l'enregistrement au fichier de vaccination. Ce fichier permet d obtenir les renseignements quant à une vaccination antérieure et d éviter ainsi une revaccination inappropriée. Le facteur de risque n'est pas demandé sur le bordereau. Le respect des règles de confidentialité est assuré quant à la conservation des données nominales. Pour des informations supplémentaires, vous pouvez nous rejoindre au ou au Vaccin contre l hépatite A offert gratuitement La Direction générale de la santé publique du MSSS a procédé à l implantation d un programme restreint de vaccination contre l hépatite A dans toutes les régions du Québec. La vaccination est indiquée pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d autres hommes, les utilisateurs de drogues injectables, les porteurs chroniques de l hépatite C. Les vaccins disponibles sont les suivants :Twinrix (VHA et VHB) adulte et junior, Havrix 1440 adulte et Havrix 720 junior. De plus, des doses de vaccin contre l hépatite B (Recombivax HB 40 mg/ml) seront disponibles pour les adultes âgés de 20 ans et plus, faisant partie des groupes à risque pour l hépatite B et hémodialysés ou immunosupprimés. Dans le cadre de vos consultations, il vous sera possible d offrir à votre clientèle visée par cette ou ces vaccinations ces produits dès maintenant. Vaccin contre la varicelle Le nouveau vaccin Varivax contre la varicelle sera disponible en janvier 1999 directement auprès du fabricant Merck Frosst, Division vaccins, au coût d environ 62 $ la dose.

4 Le comité d experts sur l immunisation du Québec (CIQ) étudie la pertinence d une telle vaccination au calendrier régulier de vaccination. Le comité sera en mesure d émettre son avis à l automne 1999 seulement. D ici là, pour placer une commande, s adresser à la compagnie Merck Frosst en composant le LA COQUELUCHE, ENCORE PRÉSENTE Dans le contexte où la coqueluche est encore très présente en Montérégie (voir tableau1), nous vous présentons les lignes directrices pour la prise en charge des cas de coqueluche telles qu énoncées par le Comité sur l immunisation du Québec (CIQ) le 26 novembre dernier. RÔLES ATTENDUS DU MÉDECIN TRAITANT FACE À UN CAS DE COQUELUCHE 1. Déclarer le cas à la Direction de la santé publique Selon votre choix : par courrier en complétant un formulaire de déclaration des maladies à déclaration obligatoire par télécopieur, avec confidentialité assurée, au numéro (450) par téléphone aux numéros (450) ou Offrir la chimioprophylaxie aux contacts de la maisonnée De nouvelles études sont venues modifier la façon d'envisager la prophylaxie. Pour avoir une certaine efficacité, la prophylaxie devrait être faite sous certaines conditions que vous retrouvez à la page suivante.

5 3. Vérifier si le cas a eu un contact avec un enfant âgé de moins de 12 mois ou une femme enceinte de 37 semaines et plus Vérifier si le cas a eu un contact pendant sa période de contagiosité (début de la phase catarrhale jusqu'à 3 semaines suivant le début de la toux ou 5 jours suivant le début du traitement) avec une personne à risque. Contact social : demander au cas d'aviser son contact de consulter rapidement son médecin traitant qui évaluera la pertinence de la chimioprophylaxie. Contact dans un service de garde : aviser rapidement la DSP qui évaluera la pertinence de la chimioprophylaxie. 4. Immuniser les sujets contacts Vérifier le statut vaccinal des enfants de moins de 7 ans et mettre la vaccination à jour s'il y a lieu. TRAITEMENT OU CHIMIOPROPHYLAXIE : MÊME CONDUITE Antibiotique Enfant Posologie Adulte Présentation Érythromycine (Novo-Rythro Estolate, Novo- Rythro- Éthylsuccinate,E.E.S., Éryc, 250 et 333 mg, Erybid, 500 mg) mg/kg/jour en 3 doses (Max : 1 g/jour) Durée : 7 jours 1 g/jour en 2 à 4 doses Durée : 7 jours Suspension d estolate 125 mg/5ml, saveur orange Suspension d estolate 250 mg/5 ml, saveur fraise Éthylsuccinate : 200 et 400 mg/5ml

6 Clarithromycine (1) (Biaxin) 15 mg/kg/jour en 2 doses (Max : 1 g/jour) Durée : 7 à 10 jours 500 à 1000 mg/jour en 2 doses Durée : 7 à 10 jours Suspension de 125 mg/5 ml, saveur fraise Comprimés de mg Triméthoprimesulfaméthoxazole (2) (Bactrin, Septra, Novo-Trimel, Roubac, Apo- Sulfatrim) 8 mg/kg/jour de TMP et 40 mg/kg/jour de SMX en 2 doses (Max. : 320 mg de TMP et1600 mg de SMX/jour) Durée : 10 jours 320 mg/jour de TMP et 1600 mg/jour de SMX en 2 doses Durée : 10 jours Suspension de 40 mg de TMP et 200 mg de SMX/5 ml Comprimés 80 mg de TMP et 400 mg de SMX Comprimés 160 mg de TMP et 800 mg de SMX (1) Alternative chez les patients intolérants à l érythromycine, médicament non recommandé chez la femme enceinte (2) Si contre-indication à l érythromycine, médicament non recommandé chez la femme enceinte RÔLES ATTENDUS DE LA DIRECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE 1. Informer les médecins traitants, les professionnels de la santé et la population Fournir une information adaptée sur l épidémiologie, la prévention par la vaccination, les lignes directrices pour la prise en charge des cas et les connaissances actuelles sur la chimioprophylaxie. 2. Assurer la fonction de surveillance Recueillir les données de surveillance à partir de toutes les déclarations de cas de coqueluche, les compiler, les analyser, les interpréter et diffuser l information obtenue aux médecins traitants et aux professionnels de la santé.

7 3. Prendre en charge l intervention dans un service de garde Une fois avisée par le médecin traitant d un contact entre un cas de coqueluche et un enfant de moins de 12 mois dans un service de garde en milieu familial ou en garderie, la DSP doit évaluer la pertinence de la chimioprophylaxie et s assurer de l intervention s il y a lieu. CONDITIONS POUR UNE EFFICACITÉ OPTIMALE DE LA PROPHYLAXIE 1. Le cas index est le premier cas de coqueluche dans la famille Si un autre membre de la maisonnée a présentéde la toux dans les trois semaines précédentes, le cas index n'est probablement pas le premier cas de coqueluche dans la famille. 2. Le cas index tousse depuis moins de 14 jours La contagiositémaximale de la coqueluche se situe lors de la phase catarrhale de la maladie qui précède la toux avec quintes alors que la période d'incubation de la coqueluche est ordinairement de 7 à10 jours et rarement plus de 14 jours. 3. Un enfant de moins de 12 mois ou une femme enceinte de 37 semaines et plus est présent dans la maisonnée Il n'y a pas de transmission connue in utero mais la transmission au nouveau-néserait très dommageable. En effet, la coqueluche conduit àune hospitalisation chez 35 % des enfants de moins de 12 mois et chez 50 % des nourrissons de moins de 6 mois. Cet automne, au Québec, un enfant, non vacciné, âgéentre 1 et 4 ans est décédéde la coqueluche. Si la prophylaxie est particulièrement indiquée lorsqu'il y a présence d'une personne à risque, elle peut être offerte même en l'absence d une personne à risque. Dans ce cas, le traitement précoce d'un contact qui présenterait des symptômes compatibles avec la phase catarrhale (malaise, anorexie, rhinorrhée, toux sans quintes) pourrait être une alternative que n'appuie toutefois aucune étude. ÉTAT DE SITUATION En Montérégie, au 30 novembre 1998, plus de 800 cas de coqueluche ont été déclarés à la DSP. De ce nombre, 534 cas ont été validés dont 404 (76 %) cas cliniques et 130 (24 %) cas confirmés. Pour la même période, cas ont été validés au Québec. Le taux d'incidence est de 46,4/ en Montérégie comparativement à 63,9/ au Québec. Aucun territoire de CLSC n'est épargné. Le tableau 1 démontre l'augmentation marquée observée chez les jeunes de 5 à 14 ans dans l'éclosion actuelle.

8 Tableau 1 : Distribution des cas de coqueluche selon quatre groupes d âge, Montérégie, mois 1-4 ans 5-14 ans 15 ans et plus Nombre de cas Année 1997 Année 1998 Années Taux par ,2 44,3 31,5 2,1 Nombre de cas Taux par ,3 152,9 200,0 7,7 % d'augmentation 402 % 245 % 535 % 267 % Montérégie 117 9, ,4 399 % Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et la vaccination contre l influenza Une publication récente Dans le New England Journal of Medecine de décembre paraît l article de Lasky et al «Guillain-Barré syndrome and the and influenza vaccines». Cet article rapporte les résultats d une étude initiée par le Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) à la suite de l observation dans Vaccine adverse events reporting system (VAERS) d une augmentation du nombre de SGB rapporté entre les saisons de (37 cas) et (74 cas). L étude est de type cas-témoins et a été effectuée dans quatre états américains. Elle démontre un taux estimé de SGB 1,7 fois supérieur dans les six semaines suivant la vaccination contre l influenza comparé à toute autre période de six semaines. Ceci correspond à 1 ou 2 cas supplémentaires par million de doses administrées. Trois éléments permettent de conclure à une association, soit : Un risque relatif de 1,7 statistiquement significatif. La survenue du syndrome dans la deuxième semaine après la vaccination. La probabilité qu une telle distribution dans le temps survienne par hasard est faible. Cet intervalle est compatible avec des processus autoimmuns observés dans les SGB induits par des étiologies non vaccinales. Des antécédents infectieux ou respiratoires moins fréquents chez les vaccinés (33,3 %) que les non vaccinés (56,7 %). Parmi les faiblesses de l étude, on rapporte des biais de rappels, 22 % des questionnaires complétés par des proches des victimes et des statuts vaccinaux parfois non vérifiables.

9 Une association déjà connue Déjà en 1976, lors de la vaccination contre la grippe porcine, l investigation des cas de SGB montrait les mêmes évidences épidémiologiques et une fréquence de l ordre de 1 cas pour doses de vaccin. Depuis 1991, un programme de surveillance des manifestations cliniques associées à l immunisation a été mis en place au Québec. L interrogation de ce système au sujet du SGB permet d observer le signalement de 5 cas pour la période de Aucun cas n a été signalé en 1998 jusqu à maintenant. Considérant qu il y a doses de vaccin contre l influenza administrées par année et que l on enregistre 5 cas pour une période de presque 7 ans, on obtient un taux comparable à celui de l étude, soit environ 1 cas de Guillain-Barré sur 1 million de doses de vaccin administrées. Les bénéfices de la vaccination sont évidents On observe chaque année un taux d atteinte pour l influenza de l ordre de 10 à 20 % de la population. On estime un excès de mortalité attribuable à la grippe de 500 à 1500 cas et le nombre d hospitalisations pour complications d influenza, entre 2500 et 7500 par année (données américaines). Autour de 90 % des décès reliés à l influenza surviennent chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Le vaccin prévient environ 70 % des hospitalisations dues à la pneumonie et à la grippe chez les personnes vivant dans la collectivité. D autres études auprès des personnes âgées vivant en établissement ont démontré que la vaccination antigrippale prévient 50 à 60 % des hospitalisations et des pneumonies, et jusqu à 85 % des décès (RHMC, 1998). Contrairement au vaccin utilisé contre la grippe porcine en , les vaccins subséquents préparés à partir d autres souches virales entre 1978 et 1991 n ont pas été clairement associés à une fréquence accrue du SGB. Les chercheurs qui ont étudié récemment les saisons et aux États-Unis ont observé une augmentation du risque global de SGB au cours des six semaines suivant la vaccination ; se traduisant par un excédent de 1 ou 2 cas par million de personnes vaccinées par rapport à l incidence attendue dans la population adulte (10 à 20 cas par million d adultes). Cette augmentation pourrait être attribuable à la vaccination, mais elle pourrait également s expliquer par d autres facteurs. Le SGB peut survenir, entre autres, à la suite d une infection banale. Récemment, le campylobacter a été associé comme agent causal possible. Les personnes ayant des antécédents de SGB risquent davantage de le développer par la suite. On ignore si la vaccination contre l influenza pourrait jouer un rôle causal dans ce risque de récidive. (PIQ, 1998). Actuellement, le vaccin antigrippal utilisé est un vaccin fragmenté. Ce vaccin est réputé pour donner moins d effets secondaires locaux. Il n existe pas de données pouvant permettre de calculer le risque de SGB attribuable à ce produit. Toutefois, il n y a pas de raison de croire qu il soit supérieur à celui de l ancien. En conclusion, les données de l étude ne sont pas nouvelles, elles ne font que confirmer des données déjà connues d un risque très faible largement compensé par les bénéfices d un programme d immunisation contre l influenza. Les autorités de santé publique sont unanimes dans leur recommandation

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