Enseignement 2 cycle Dépressions courantes en soins primaires DC 3 U.E. Neuro Psy ORL Items: 285. Trouble de l humeur177.

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1 Enseignement 2 cycle Dépressions courantes en soins primaires i DC 3 U.E. Neuro Psy ORL Items: 285. Trouble de l humeur177. Prescription et surveillance des psychotropes. 44. Risque suicidaire de l enfant et de l adulte : identification et prise en charge 1

2 La dépression en soins primaires Pb de santé publique: prévalence à 1 an qui varie de 5 à 15 % selon les études faites en population générale avec conséquences sociales Au moins un patient par jour en médecine générale Symptômes dépressifs au 5 ème rang de la fréquence des motifs sde consultation o Dictionnaire edes résultats de consultation (SFMG) Humeur dépressive 14 ème rang Dépression 23 ème rang Multiplication par 30 du risque de suicide ( morts/anen France) 2

3 Cas 1: Lydie D. Le contexte M elle Lydie D., célibataire, âgée de 38 ans est responsable de rayon dans une grande surface. Vous êtes le médecin traitant et vous la connaissez depuis longtempspour pour quelques pathologies saisonnières et un surpoids familial. Elle se dit de «tempérament plutôt anxieux». Pas d antécédents particuliers, 0 alcool, 0 tabac Pas de contraception Il ya 5 ans décès de son frère à l âge de 23 ans. Angine il y a 2 mois 3

4 Lydie D. La plainte Elle se plaint d une grande fatigue qui dure depuis plus d un mois, elle a du mal à aller au travail le matin et à bien dormir. Elle déclare être fatiguée suite à l angine. Elle fait son travail mais se sent épuisée et se concentre mal. Ce nouvel état de fatigue la gène beaucoup dans son travail qu elle ne veut pourtant pas cesser. Elle ne sort plus guère avec ses amis. Que faire? 4

5 Données épidémiologiques /fatigue en MG (EBM niveau C) La plainte «fatigue» en médecine générale est un problème fréquent : elle est présente dans environ 2O % des consultations. Les femmes consultent plus fréquemment pour ce symptôme 5

6 Fatigue en MG Données générales (EBM niveau C) Il y a une association fréquente entrefatigue et problème psychologique. La fatigue est souvent perçue comme physique par le patient, alors qu elle est souvent perçue comme psychologique par le médecin. Une cause n est mise en évidence que dans environ la moitié des cas 6

7 Repérer un état dépressif 2 questions importantes: Au cours du dernier mois, vous avez ressenti un désintérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses de la vie? Plus rien ne m intéresse Au cours du dernier mois écoulé, vous êtes vous senti abattue, déprimée ou désespérée? J ai parfois envie de pleurer et je me sens triste 7

8 Lydie : le contexte physique est normal Absence d éléments séméiologiques orientant vers une cause organique de fatigue à l examen clinique IMC passé de 27 à 29 en 3 mois 8

9 L épisode dépressif : définition (DSM IV) présence d un nombre minimum de symptômes (critère de sévérité) durant les 15 derniers jours (critère de durée) l épisode est «isolé» s il ny n y a pas d épisode antérieur connu, «récurrent» dans le cas contraire 9

10 Lydie: critères à rechercher (DSMIV) A. Critères généraux (obligatoires) B. Présence dau d au moins un des deux symptômes clés suivants: humeur dépressive ou perte des intérêts/plaisir. C. Présence dau d au moins 5 symptômes sur les 9 proposés par les critères internationaux 10

11 A. Critères généraux (tous obligatoires au diagnostic) critères du DSM IV Critères diagnostiques d un épisode dépressif selon le DSM IV L épisode dépressif doit persister au moins 2 semaines. Absence de symptômes hypomaniaques ou maniaques répondant aux critères d un dun épisode maniaque ou hypomaniaque à un moment quelconque de la vie du sujet. L épisode n est pas imputable à l utilisation d une substance psycho active ou à un trouble mental organique. 11

12 B. Présence dau d au moins un des deux symptômes Critères diagnostiques d un épisode dépressif selon le DSM IV 1 Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour le sujet, présente pratiquement toute la journée et presque tous les jours, dans une large mesure non influencée par les circonstances, et persistant pendant au moins 2 semaines. Humeur triste (dépressive) : décrite comme plus intense que la douleur d'un deuil. Le malade est sans joie et opprimé, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. En général l'humeur est au pire le matin. 2 Diminution i i marquée de l intérêt ou du plaisir lii pour des activités habituellement agréables. Anhédonie 12

13 C. Présence d au moins 5 au total t selon le DSM IV 1 Sentiments injustifiés de culpabilité excessive ou inappropriée. 2 Pensées de mort ou idées suicidaires récurrentes, ou comportement suicidaire iidi de n importe quel type. 3 Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer (signalée par le sujet ou observée par les autres), se manifestant, par exemple, par une indécision ou des hésitations. 4 Modification de l activité psychomotrice, caractérisée par une agitation ou un ralentissement (signalés ou observés). 5 Perturbations du sommeil de n importe quel type. 6 Modification de l appétit (diminution ou augmentation) avec variation pondérale correspondante. 7 fatigue, anergie 13

14 Lydie: critères de dépression LYDIE (5) 14

15 II.2. Sévérité de l épisode dépressif (CIM 10 et le DSM IV) «léger» lorsqu il y a peu ou pas de symptômes supplémentaires par rapport au nombre mimimum nécessaire pour répondre au diagnostic ; l altération des activités professionnelles, des activités sociales courantes, ou des relations avec les autres est seulement mineure cf Lydie «modéré» lorsque les symptômes sont plus nombreux et altérations lé des activités professionnelles «sévère sans ou avec caractéristiques psychotiques» hors du champ habituel des soins primaires 15

16 Evaluation du risque suicidaire Recherché systématiquement Questionnement Il ne faut pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide+++ iid l expression d idées et d intention suicidaires manifestations de crise psychique, contexte de vulnérabilité 16

17 Conduite à tenir après le diagnostic de dépression légère Apprécier (par principe) i )le risque suicidaire iidi (grade C) Evaluer l incapacité fonctionnelle (grade C) Informer le patient sur la maladie et les traitements (grade A) Proposer en première intention une psychothérapie (efficacité grade B) selon accessibilité et préférences du patient( grc) Antidépresseur en réserve (efficacité grade A) 17

18 Les psychothérapies Conditions réunies thérapeute formé qualité de la relation médecin malade+++ Psychothérapies cognitives et cognitivo comportementales (grb) de soutien +++ et psychothérapies interpersonnelles (grc) analytiques (accord pro) 18

19 cas 1 Lydie Comment terminer la consultation Conclure un contrat thérapeutique avec accord sur les modalités du traitement et sa durée Signifier ifi que le thérapeute est disponible ibl et reconnait la souffrance Prévision d un suivi+++ avec réévaluation (précoce J4 àj7 régulier une fois par mois, plus de 6 mois et jusqu à plus d un an) 19

20 Cas2: GENEVIEVE le contexte 50 ans, secrétaire de direction, mère de 2 enfants, divorcée, personnalité active et sans antécedent psychiatrique, qui vous consulte tous les 3 mois pour une périménopause (ttt progestatif)et une HTA débutante (IEC), se présente à vous pour renouveler son traitement habituel. Elle fume habituellement 20 cigarettes par jour et consomme 2 verres d alcool/j malgré toutes vos recommandations (FRCV) Vous remarquez qu elle parait se négliger de façon q q p gg ç inhabituelle et qu elle a l air triste. 20

21 Cas 2 GENEVIEVE la plainte Lorsque vous faites remarquer «qu elle n a pas l air bien», elle vous fait part de ses difficultés qui augmentent depuis 2 mois: Crainte de licenciement, nouvelle séparation, craintes financières Incapacité à travailler de façon efficace depuis 8 jours, perte d intérêt majeur pour tout Reste au lit quand elle revient chez elle avec des soucis morbides, cauchemars +++ Se sent coupable de sa séparation récente Ne mange plus Fume un 20 cigarettes/j alcool idem: 2 verres par jour Elle pleure souvent et est devenue triste 21

22 Cas 2: Geneviève critères de dépression Geneviève (9) 22

23 Evaluation du risque suicidaire de Geneviève Recherché systématiquement car la dépression est sévère Questionnement Il ne faut pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide+++ l expression d idées et d intention suicidaires manifestations de crise psychique, contexte de vulnérabilité 23

24 Quel bilan pour Geneviève? Clinique: orienté la sphère cardiovasculaire, TA,(FRCV) +++ Les poumons Retentissement des addictions poids, examen général Biologique bilan en rapport avec les FRVC, le risque d atteinte datteinte du foie, l état létat général Dépistages à prévoir ultérieurement 24

25 Cas 2 Geneviève Contrat thérapeutique/ antidépresseur Informations Choix thérapeutique (EDM d intensité sévère) Modalités thérapeutiques et horaires des prises Traitement d attaque et d entretien (durée > 6 mois) Effets secondaires les plus fréquents Date probable du début de l amélioration à 3 semaines, rémission vers 6 à 12semaines Modalités d arrêt sur avis médical et syndrome d interruptioni Contact possible avec le prescripteur Prévision du suivi :à quelques jours (J7), J15, J28 puis adapté selon évolution, au moins 1 fois par mois Accord de Geneviève 25

26 L accompagnement Laccompagnement psychologique Acceptation du diagnostic par Geneviève Ecoute et empathie Disponibilité du thérapeute Confiance Mobilisation des ressources personnelles de Geneviève Psychothérapie de soutien +++ ou autres modalités 26

27 Stratégie té thérapeutique ti 4 groupes médicamenteux aux effets thérapeutiques comparables mais moins deffets d effets secondaires avec les ISRS, ISRS NA IRS Effets sérotoninergiques, ISRS : citalopram (Seropram ), escitalopram (Seroplex )fluoxetine (Prozac ), fluvoxamine (Floxyfral ), paroxetine(deroxat ), sertraline (Zoloft ). Na+ ISRS NA : milnacipran (Ixel ), venlafaxine (Effexor ), duloxetine (Cymbalta ). Imipraminiques i i : clomipramine (Anafranil ), imipramine (Tofranil ). Effets anticholinergique,antihistaminique, Pb CV IMAO non sélectifs : iproniazide (Marsilid )( risques associations médicamenteuses et certains aliments riches en tyramine); sélectifs A : moclobemide (Moclamine ). Autres antidépresseurs: mianserine (Athymil ), mirtazapine (Norset ), tianeptine (Stablon ), agomelatine (Valdoxan ) Tous peuvent avoir des effets psychiques variables et entrainer des prises de poids 27

28 Cas 2 Conduite à tenir après le diagnostic de dépression d intensité au moins modérée? Evaluer le risque suicidaire+++(grade C) Evaluer l incapacité fonctionnelle (grade C) = arrêt de travail Informer le patient sur le diagnostic i et les traitements (grade A) Proposer en première intention Antidépresseur (efficacité grade A) 28

29 Quelle prescription pour Geneviève? Paroxétine 20mg comprimés 1 comprimé par jour pendant 4 semaines le matin au petit déjeuner. Eviter Ei le jus de pamplemousse. Consulter dans 7J ou plus tôt en cas de problème Et ttt HTA et périménopause 29

30 RECOMMANDATIONS HAS Mai 2002 Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire. HAS Guide ALD 2009 Troubles dépressifs récurrents ou persistants de l adulte. l AFSSAPS oct 2006 bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement tdes troubles dépressifs et des troubles anxieux de l adulte. HAS Avril 2007La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge HAS Avril 2007Prise en charge des complications évolutives d un épisode dépressif caractérisé de l adulte. Conférence de consensus octobre 2000 La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 30

31 Dépression en soins primaires les points forts Fréquence et sous diagnostic Ecoute nécessaire Evaluation du risque suicidaire Traitements médicamenteux non médicamenteux+++ observance Suivi thérapeutique Mobilisation bl des ressources du patient 31

32 Mots clés Episode dépressif Antidepresseur Psychothérapie Compliance Suivi thérapeutique Risque suicidaire 32