Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale

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1 Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés Sécurité Sociale Circulaire CNAMTS MMES et MM les Directeurs Date : - des Caisses Primaires d'assurance Maladie 31/01/92 - des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : IMP ENSM MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux le Médecin Chef de la Réunion MMES et MM les Médecins Chefs des Echelons Locaux du Service Médical (pour attribution) Réf. : IMP n 39/92 - ENSM n 1466/92 Plan de classement : Objet : LE NOUVEAU MODELE DE "CERTIFICAT MEDICAL INITIAL, FINAL, DE PROLONGATION, RECHUTE" AT/MP A RECU L'AVAL DES SERVICES MINISTERIELS ET DU CERFA Mise en place du nouvel imprimé certificat médical initial final, prolongation, rechute AT/MP S 6909 Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par : REGL. M.J. BATTAIS - A. GIRARD - ENSM Dr WEILL Téléphone :

2 MMES et MM les Directeurs - des Caisses Primaires d'assurance Maladie 31/01/92 - des Caisses Générales de Sécurité Sociale Origine : MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux le Médecin Chef de la Réunion MMES et MM les Médecins Conseils Chef de Service des Echelons Locaux (pour attribution) N/Réf. : IMP N 39/92 - ENSM N 1466/92 Objet : Mise en place du nouveau modèle de "Certificat médical initial, final, prolongation, de rechute" AT/MP L'arrêté du 21/12/1991 paru au Journal Officiel du 12/01/1992 modifie le modèle des certificats médicaux utilisés en Accident du travail. Le nouveau modèle S 6909 remplace les imprimés S 6902 "Certificat médical initial" et S 6903 "Certificat médical final". I - PRESENTATION DU NOUVEL IMPRIME Il s'agit d'un document inter-régimes (Régime Général et Mutualité Sociale Agricole) destiné à être utilisé pour les Accidents du Travail et les Maladies Professionnelles. Il sert pour l'établissement d'un certificat médical initial, pour une prolongation, une rechute et pour l'établissement d'un certificat médical final. Au delà des spécificités techniques décrites sur la fiche jointe en annexe, il convient de préciser que : - l'imprimé a 4 volets (les 2 premiers à destination de l'organisme d'assurance maladie adressés par le praticien, le volet 3 conservé par la victime, le volet 4 adressé par la victime à l'employeur). - il est présenté en liasse avec collage en tête.

3 - sur le volet 3, il est indiqué, en renvoi 1) que "CE CERTIFICAT A RAPPORTER LORS DE CHAQUE CONSULTATION". Cette mention devrait sensibiliser l'assuré sur la nécessité de conserver ce document pour le rapporter à chaque consultation. - le volet 4 est désensibilisé sur la partie "Constatations" des "RENSEIGNEMENTS MEDICAUX"", afin de ne pas informer d'emblée l'employeur des constatations médicales en raison de la possibilité de rejet du caractère professionnel de l'accident ou de la maladie. Une photocopie du nouvel imprimé est jointe en annexe à cette circulaire. II - REALISATION ET MISE EN PLACE L'Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale est chargée de la fabrication de ce document. Les commandes peuvent être adressées, dès à présent, à cet organisme. Les caisses souhaitant faire fabriquer localement pourront passer commande des films nécessaires à la réalisation à SOCIETE GRAPHIFORM 6, boulevard Victor Lambert B.P REIMS CEDEX Gilles JOHANET PR. C. BERAUD

4 CNAMTS IMPRIMES NATIONAUX FICHE SIGNALETIQUE DATE : 11/91 INTITULE DE L'IMPRIME Certificat médical : initial, de prolongation, final, de rechute, Accident du Travail - Maladie Professionnelle OBJET Description médicale des blessures et séquelles causées par les accidents du travail et les maladies professionnelles UTILISATION Consommation annuelle Inter-Régime R.Génénal T.N.S. M.S.A. Lieu de détention Caisse P.santé et/ou établissement CARACTERISTIQUES TECHNIQUES 1 Présentation générale (type de produit : imprimé en continu, liasse, carnet...; orientation : à la française...) (mode de remplissage : manuel, machine à écrire...) Liasse Présentation à la française Notice explicative en 1re page 2 Spécifications relatives au(x) support(s) RANG FACE FORMAT SUPPORT REFERENCE FEUILLET R V Nature (1) Référence (2) Grammage Couleur ENCRE Notice x 21 X 14,8 P 53 blanc PANTONE 275 U 1 X " AC CB 56 " " 2 X " AC CFB 53 " " 3 X " AC CFB 53 " " 4 X " AC CF 53 " " (1) P:Papier; AC: Auto-Copiant;C:Carbone - (2) Voir normes (P:duplicateur, carte, Bristol...;AC,CB,CFB,CF...;C Manuel, Machine...) 3. Spécifications relatives au façonnage détachable ASSEMBLAGE CRIM LOCK normal CRIM LOCK envers liasse collage par points collage en ligne collage en tête NATURE RIVES simple DESCRIPTION double EMPLACEMENT ASSEMBLAGE dos carré rogné vif avec rembord carnet avec piqure : à plat, à cheval, nombre de points cahier dos toilé dos kraft dos plastique registre nombre d'imprimés ou de liasses bloc ordre de la présentation : PLIAGE PERFORAGE RAINAGE PRE-DECOUPAGE DEPOSE COLLE 4. Spécifications particulières RANG FEUILLET 4ème FACE DESCRIPTION : foliotage, caractère CMC7, caviardage pose, étiquette, carte,bande adhésive, désensibilisation Désenbilisation zone "constatations" dans pavé "RENSEIGNEMENTS MEDICAUX" EMPLACEMENT

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