DOSSIER UNIQUE ETAT / REGION / DEPARTEMENTS DE L OISE ET DE LA SOMME AIDE INDIVIDUELLE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU Année 2014

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1 DOSSIER UNIQUE ETAT / REGION / DEPARTEMENTS DE L OISE ET DE LA SOMME AIDE INDIVIDUELLE AUX SPORTIFS DE HAUT NIVEAU Année ETAT CIVIL NOM : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe : M F N sécurité sociale : 2 COORDONNEES Adresse : CP : Ville : (le courrier sera envoyé à cette adresse) Tél. fixe : Tél. portable : 3 INFORMATIONS SPORTIVES Discipline sportive : Spécialité : Club d appartenance : (en toutes lettres) Inscription sur liste ministérielle en catégorie : (liste consultable sur Elite Senior Jeune Espoir Partenaire d entraînement Reconversion Structure d entraînement fréquentée (précisez la dénomination de la structure et le lieu d implantation géographique) : Pôle France : Pôle Espoir : CREF : Fréquentez-vous la structure à titre permanent? (au moins 20 jours par mois, hors vacances scolaires) oui non

2 4 STATUT INTERNATIONAL Avez-vous été sélectionné(e) en équipe de France au cours de l année 2013, lors d une compétition officielle de référence? oui non 5 SITUATION SCOLAIRE, UNIVERSITAIRE OU PROFESSIONNELLE Situation scolaire : Collège Lycée Université Formation professionnelle Intitulé du diplôme préparé : Nom de l établissement fréquenté : Si vous n êtes pas scolarisé(e), êtes-vous : Salarié(e) Demandeur d emploi autre, précisez : Si vous êtes salarié(e) : Précisez votre profession : Bénéficiez-vous d une Convention d Insertion Professionnelle? oui non 6 ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je soussigné(e) niveau. ai l honneur de solliciter une aide individuelle au titre de sportif(ve) de haut Je certifie l exactitude de tous les renseignements qui sont portés sur le présent dossier et je reconnais avoir été informé(e) que toute insuffisance ou inexactitude volontaire pourra entraîner, sans autre formalité, le rejet de la présente demande. Par la présente demande, je m engage à : rester licencié(e) dans mon département (si je sollicite une aide du Conseil général) ou dans la région (si je sollicite une aide du Conseil régional) pendant l année sportive ; respecter les règles de l éthique sportive ; participer aux opérations menées par le Conseil général, le Conseil régional ou la DRJSCS. Le non-respect de ces règles entraînera le reversement de l aide. A, le Signature de l intéressé(e) (obligatoire) Signature des parents ou du responsable légal (pour les mineurs)

3 AIDE AUX SPORTIFS INSCRITS EN FORMATION (à remplir uniquement si vous sollicitez une aide à la formation à la Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale DRJSCS-) Intitulé de la formation ou diplôme préparé : Etablissement fréquenté : Dates extrêmes de la formation : du au BUDGET PREVISIONNEL DEPENSES RECETTES Coût de la formation Matériel (livres, fournitures, ) Frais de déplacements Frais d hébergement Frais de restauration Frais divers DRJSCS Conseil régional Conseil général Commune Fédération Ligue Comité départemental Club Pôle emploi Organisme paritaire collecteur (AGEFOS PME, UNIFORMATION, ) Financement personnel TOTAL DEPENSES TOTAL RECETTES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER (tout dossier incomplet ou arrivé hors délai ne sera pas instruit) Copie de la licence sportive de l année en cours Attestation d inscription sur une structure de haut niveau, fréquentée à titre permanent Copie de votre avis d imposition 2013 sur les revenus 2012, ou à défaut celui de vos parents (les 4 pages) (Uniquement pour la DRJSCS et la Région Picardie) Relevé d Identité Bancaire si le RIB n est pas libellé aux nom et prénom du sportif, Copie du livret de famille Attestation jointe dûment remplie Uniquement pour la DRJSCS si vous sollicitez une aide pour une formation professionnelle : Facture justifiant des frais pédagogiques de la formation Attestation d assiduité à la formation

4 EXPLICATION DE LA DEMARCHE Je télécharge le dossier «Aide individuelle aux sportifs de haut niveau» sur l un des sites Internet des partenaires indiqués ci-dessous ou Je demande à ce qu on me l envoie par courrier postal Je complète le dossier J envoie le dossier dûment renseigné par courrier ou par Pour 14 février 2014 au plus tard à la DRJSCS et / ou * au Conseil régional et / ou * au Conseil général du département où je suis licencié Sébastien TABARD Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale 20 square Friant les Quatre Chênes AMIENS Cedex 01 sebastien.tabard@drjscs.gouv.fr Site web : Bedri BASOL Conseil régional de Picardie Direction de la vie associative, des sports et de la jeunesse 15 mail Albert 1 er BP AMIENS CEDEX 1 sport@cr-picardie.fr Site web : O I S E Sandrine GOBERVILLE Conseil général de l Oise Direction des Sports 1 rue de Cambry CS BEAUVAIS Cedex sandrine.goberville@cg60.fr Site web : ou S O M M E Maryline GRUMETZ Conseil général de la Somme Direction de l éducation, du sport et des transports 43 rue de la République BP AMIENS Cedex 1 m.grumetz@somme.fr Site web : *Selon les critères de chaque financeur au regard de ma situation

5 ATTESTATION Si vous êtes majeur(e) et que le RIB n est pas libellé à vos nom et prénom Je soussigné(e),, demeurant au, autorise et sollicite le versement de l aide accordée aux sportifs de haut niveau sur le compte bancaire joint au dossier de demande de subvention. Nom et prénom de la personne titulaire du RIB :. Qualité de la personne : Coordonnées bancaires (nom et domiciliation de la banque) :. Fait à, le Signature ATTESTATION Si vous êtes mineur(e) et que le RIB est libellé au nom de votre représentant légal (dans ce cas, fournir la photocopie du livret de famille) Je soussigné(e),, demeurant au et agissant en qualité de, atteste sur l honneur avoir l autorité parentale de et demande le versement de l aide accordée aux sportifs de haut niveau sur le compte bancaire dont le RIB est joint au dossier de demande de subvention. Nom et prénom de la personne titulaire du RIB :. Fait à, le Signature